朱 平，陳 霞，柴 虹，舒茂琴，宋治遠(重慶市第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院，重慶 400038)

78例肺栓塞的臨床特征與診治

朱 平，陳 霞，柴 虹，舒茂琴，宋治遠
(重慶市第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院，重慶 400038)

目的 回顧分析78例肺栓塞病例的臨床資料，探討《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》用于指導肺栓塞臨床實踐的價值以及注意事項。方法 按照《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》的建議，收集2009年1月至2016年3月在我院確診為肺栓塞的78例病例的易患因素、臨床表現、診斷以及治療方面的信息。結果 72例(92%)患者有肺栓塞易患因素。主要的臨床表現為呼吸困難(73%)、胸痛(28%)、咳嗽(24%)、發(fā)熱(6%)、咯血(3%)、暈厥及暈厥先兆(19%)、單側肢體疼痛(6%)、單側肢體腫脹(22%)。輔助檢查提示D二聚體增高(96%)、心房利鈉肽增高(75%)、心肌鈣蛋白增高(61%)，超聲心動圖提示右心負荷增加(53%)。心電圖檢查示竇性心動過速(46%)，I導聯S波(47%)，右束支傳導阻滯或V1～V4T波倒置(39%)。59%病例Wells評分≥2分，50%的病例Geneva評分≥3分，提示可能有肺栓塞。67例患者使用了口服抗凝藥治療，16例患者進行了溶栓治療。結論 肺栓塞的診療尚需按照《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》進一步的規(guī)范。

肺栓塞；靜脈血栓栓塞癥；臨床表現

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的病理生理和臨床綜合征，包括肺血栓栓塞癥、腫瘤栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞等[1]。其中肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)為最常見的PE類型，是指來自于靜脈或右心系統(tǒng)的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，其與急性冠脈綜合征、急性主動脈夾層一起被稱為急性胸痛三聯征，是西方發(fā)達國家致死性的三大心血管疾病之一[2]，但較之急性冠脈綜合征、急性主動脈夾層，急性PE因缺乏特異性的臨床癥狀和體征，往往容易漏診、誤診。2016年3月，中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組發(fā)布了《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》，無疑將極大推動和規(guī)范我國急性PE的診斷和治療。本文通過收集第三大軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院確診的78例PE病例，按照《急性PE診斷與治療中國專家共識(2015)》的建議，回顧性地分析了相關病歷資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集了2009年1月至2016年3月在第三大軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院住院確診為PE的病例78例，其中男46例，女31例，年齡19～85歲(59.3±13.2)，體重指數(25.9±3.5)kg/m2。所有病例均經CT肺動脈成像、胸部增強CT檢查或肺動脈造影證實，不包括僅憑臨床經驗診斷的病例，以及疑診PE的不明原因猝死病例。

1.2 方法 按照《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》的建議，依次收集了相關病例的易患因素、臨床表現、實驗室檢查、臨床可能性的Wells評分[3]和Geneva評分[4]、危險分層的sPESI評分[5]，以及相關的治療情況。其中，易患因素包括強易患因素、中等易患因素、弱易患因素三大類；臨床表現主要收集的是呼吸困難、胸膜性胸痛、咳嗽、胸骨后胸痛、發(fā)熱、咯血、暈厥、單側肢體疼痛、單側肢體腫脹；其中呼吸困難不僅包括患者主觀上的呼吸費力，客觀上呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變，還包括了活動后的氣促、氣短、心累。另外，鑒于大部分病例均沒有區(qū)分胸膜性胸痛和胸骨后胸痛，故兩者均以胸痛代指。

2 結果

2.1 易患因素 78例患者中具用強易患因素6人次(下肢骨折4例，三月內心力衰竭房顫動入院2例)，中等易患因素25人次(慢性心力衰竭、呼吸衰竭10例，腫瘤9例，感染6例)，弱易患因素127人次(男性>45歲、女性>55歲60例，肥胖 30例，臥床>3天12例，高血壓17例，糖尿病4例，久坐不動2例，妊娠2例)，無任何危險因素6例。

2.2 臨床表現 78例PE患者呼吸困難57例、胸痛22例、咳嗽19例、發(fā)熱5例、咯血2例、暈厥及暈厥先兆15例、單側肢體疼痛5例、單側肢體腫脹17例，無任何上述臨床表現和體征5例。

2.3 輔助檢查

2.3.1 實驗室檢查 78例患者均行了動脈血氣分析，其中低氧血癥14例(18%)、低碳酸血癥10例(13%)。77例患者行D二聚體檢查，其中正常3例(4%)，增高74例(96%)，明顯增高30例(>500 μg/L，39%)。56例患者行了心肌鈣蛋白檢查，陽性34例(61%)，陰性22例(39%)。61例患者行了B型利鈉肽(BNP或NT-proBNP)檢查，增高46例(75%)，正常15例(25%)。

2.3.2 十二導聯同步心電圖 72例患者病例中保存有心電圖資料，竇性心動過速33例(46%)，其中心電圖僅有竇性心動過速異常的7例，SⅠQⅢTⅢ16例(22%)，SⅠ34例(47%)，QⅢ31例(43%)，TⅢ44例(61%)，右束支傳導阻滯或V1～V4T波倒置28例(39%)，正常10例(14%)。

2.3.3 超聲心動圖 68例患者住院期間進行了超聲心動圖檢查，右室大36例(53%)，三尖瓣中-重度返流32例(47%)，右室比左室直徑比值大于0.9患者4例。

2.3.4 CT肺動脈成像(胸部增強CT檢查或肺動脈造影) 78例患者中，45例經CT肺動脈成像檢查，30例經胸部增強CT檢查，3例經肺動脈造影確診PE。其中，肺動脈主干PE 13例(17%)，單側PE 24例(31%)，雙側多發(fā)性PE 41例(52%)。

2.4 臨床診斷 78例患者均根據病例原始資料和病歷記錄進行Wells評分、Geneva評分、sPESI評分。Wells評分0～1分32例(41%)，≥2分46例(59%)。Geneva評分0～2分39例(50%)，≥3分39例(50%)。

2.5 治療 根據sPESI評分，78例患者中，高危7例，中高危12例，中低危18例，低危41例。其中，67例患者使用了華法林或新型抗凝藥物進行口服抗凝藥治療，54例患者在抗凝初期使用了低分子肝素或磺達肝癸鈉進行橋接治療，16例患者進行了靜脈溶栓或導管內溶栓，6例患者進行了下肢靜脈濾器植入，5例患者進行了導管下PE碎栓術。

2.6 預后 經過治療，78例患者中，好轉出院68例，轉院8例，死亡2例(1例死于溶栓并發(fā)癥腦出血)，隨后的隨訪中發(fā)現至少6例患者出現慢性血栓栓塞性肺高壓。

3 討論

多數PE均繼發(fā)于靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，其年發(fā)病率100～200/10萬人。急性PE是VTE最嚴重的臨床表現形式，高?；颊?0天死亡率可達10～24.5%[6]。我國的PE防治注冊登記研究顯示在16792182例住院患者中共有18206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%[7]。歐洲流行病學調查發(fā)現2004年共計317000人死于PE，且僅有7%的病例在死前確診。同時，新近研究顯示急性PE患者2年內累計發(fā)生慢性血栓栓塞性肺高壓的比例為0.1%～9.1%[8]。由此可見，及時規(guī)范地診斷治療急性PE不僅將有助于挽救大量危重患者的生命，而且將通過減少慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生率改善急性PE患者的遠期生活質量。

2009年1月至2016年2月，我院住院患者中主要診斷或次要診斷包含PE的患者共計138人次，其中，多次住院患者18人次，臨床考慮PE診斷，但無PE影像學證據的患者42人次，本回顧性研究未納入上述病例，故該病例組并不能完整反映我院PE的真實情況，特別是忽略了無PE影像學證據的高危PE患者。就納入的78例患者而言，具有3月內因心力衰竭，心房顫動入院、慢性心力衰竭、呼吸衰竭、呼吸系統(tǒng)感染等危險因素的患者共計16例，因其基礎疾病本身就可以引起呼吸困難，BNP(NT-proBNP)、心肌鈣蛋白、D二聚體增高，極具迷惑性，故在首次診斷中，15例漏診了PE，后因下肢深靜脈血栓或胸部增強CT檢查時發(fā)現。另外，VTE被認為是心血管疾病，故弱危險因素中包含了多項動脈粥樣硬化的危險因素，但目前的研究多是間接證據，如心肌梗死、心力衰竭患者VTE發(fā)病率增加，VTE患者其后出現心肌梗死、卒中的概率也相應增加[9，10]。因此，如僅有一項或少量動脈粥樣硬化危險因素的人群，并未常規(guī)作為PE的高危人群對待。隨著人們生活方式及生活習慣的改變，危險因素中某些項目，如HIV感染、口服避孕藥、久坐不動等，需要更加重視。本組患者中，1例患者因避暑久坐不動，1例患者因自駕游長途旅行造成VTE，繼而造成PE，均無其他的危險因素。同時，隨著研究的深入，新的易患因素被不斷發(fā)現，無已知的任何危險因素并不能排除PE，本組5例患者就無任何已知的危險因素。

PE的臨床表現千差萬別，主要受以下幾個方面的影響：①PE的癥狀取決于栓子本身的大小、數量、栓塞的部位以及患者自身的基礎疾病情況；②患者對于自身癥狀的主觀描述，受其文化程度和疾病耐受能力的影響；③主管醫(yī)生對相同癥狀體征在認識、描述上同樣存在差異。本組78例患者中，呼吸困難(73%)、胸痛(28%)、咳嗽(24%)、發(fā)熱(6%)、咯血(3%)、暈厥及暈厥先兆(19%)、單側肢體疼痛(6%)、單側肢體腫脹(22%)，與Pollack等[11]的報道有所差異，可能與遺失了部分疑診PE的病例有關。目前，無論是歐洲的PE指南還是中國的專家共識，均推薦先進行臨床可能性評估(Wells評分、Geneva評分)，再選擇合適的輔助檢查確診或者排除PE。78例PE患者中，Wells評分≥2分的患者僅占59%，而Geneva評分≥3分的患者也僅占50%，可見，如僅根據Wells評分、Geneva評分，32例患者將被漏診。查閱上述32位低風險PE患者的原始病歷后發(fā)現，初診漏診了PE的患者，均因凝血功能常規(guī)檢查時發(fā)現D二聚體異常增高，才進一步檢查確診了PE。同時，77例患者中，D二聚體正常的患者僅3例，其中1例為Wells評分、Geneva評分均較低的患者，CT肺動脈成像也證實3例患者均為單側肺葉遠端血管栓塞?？梢姡珼二聚體陰性用于排除臨床概率低的PE患者可行。臨床概率高的PE患者首選檢查為CT肺動脈成像(胸部增強CT檢查或肺動脈造影)[12]，但若患者病情無法耐受搬動，或者醫(yī)院無法急診行CT肺動脈成像，應行床旁超聲心動圖檢查。急性PE的超聲心動圖可表現為肺動脈近端血栓，右心室壁運動障礙，右心系統(tǒng)擴大，三尖瓣反流速度增快以及左心室受壓等異常。本組68例患者住院期間行了超聲心動圖檢查，右室大36例(53%)，三尖瓣中-重度返流32例(47%)，其中住院期間新發(fā)PE的3例患者，發(fā)病前后超聲心動圖具有明顯差異，均提示右心室增大，三尖瓣返流加重，左心室受壓。另外，急性PE的心電圖表現無特異性，可表現為竇性心動過速，同時，也可由急性肺動脈阻塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起心電圖SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導阻滯或V1～V4T波倒置表現。研究報道，由心電圖V1～V3導聯T波倒置、I導聯S波、心動過速>100次/分構成的TwiST Score可以提供右心系統(tǒng)受損的信息[13]，本組72例患者中，竇性心動過速33例(46%)，I導聯S波34例(47%)，右束支傳導阻滯或V1～V4導聯T波倒置28例(39%)。故而，伴休克或低血壓的可疑PE患者，如病情不穩(wěn)定或無法行肺血管成像，一旦發(fā)病前后的超聲心動圖或心電圖對比提示右心系統(tǒng)受損，可以考慮直接行PE溶栓治療，待患者病情穩(wěn)定后，再行CT肺動脈造影確診。

本組78例患者，住院時間跨度為2009年1月至2016年3月，住院科室分別為心內科、呼吸科、骨科、產科等10幾個臨床科室，同時，結合無影像學證據的疑診PE病例，筆者發(fā)現在PE的治療方面尚有許多需要改進的地方。首先，《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》在PE的治療方面遵循了《2014 ESC急性PE診斷和管理指南》的建議，首先進行危險度分層，包括了休克、PE嚴重指數(PESI)、右心室功能障礙、心肌損傷生物標志物是否升高四個方面，再根據危險度分層的結果選擇不同的治療方案，摒棄了根據PE面積大小決定是否溶栓的方案，而本文納入的78例患者中高?；颊邇H7例，而行溶栓治療患者有16例，溶栓比例過大。同時，其他科室院內發(fā)生的伴休克或低血壓的疑診PE患者，由于主管醫(yī)生對PE的認知不足，未能及時完善CT肺血管成像、超聲心動圖、D二聚體等有助于確診PE的相關檢查，同時，由于過度懼怕溶栓、抗凝帶來的出血風險，造成了PE治療的延誤，故筆者建議凡是疑診PE的患者建議轉胸痛中心或者心內科規(guī)范化治療。其次，PE患者抗凝治療方式過于單一，大部分患者華法林起始劑量均為2.5 mg/日，普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉橋接治療3～5天，出院時INR達標的患者僅10例。而《華法林抗凝治療的中國專家共識》建議：INR達到目標范圍(2.0～3.0)并持續(xù)2天以上時，才停用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉[14]。同時，筆者認為，有條件的醫(yī)院，可以早期進行華法林基因檢測，作為是否使用新型抗凝藥物的參考。其三，76例出院患者中，僅有30例患者在我院門診隨訪超過3個月，這將不利于監(jiān)測抗凝藥物的效果，以及副作用，同時將極大地提升慢性血栓栓塞性肺高壓的風險，建議加強患者教育，同時建立PE的專病門診。

流行病學的調查顯示，美國每年約有250000人因急性PE住院治療，可見PE并非少見的心血管疾病。隨著我國醫(yī)務人員對PE的識別和診斷水平的不斷提高，PE的確診病例將可能明顯增加，這就更需要醫(yī)務人員在不斷學習國內外指南共識的同時，回顧性總結既往病例的得失，以便更好地為臨床實踐服務。

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Clinical characteristics and treatment of 78 patients with pulmonary embolism

ZHUPing，CHENXia，CHAIHong，SHUMao-qin，SONGZhi-yuan
(DepartmentofCardiovascularDiseases，SouthwestHospital，TheThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400038，China)

CHAIHong

Objective To retrospectively analyze the clinical data of 78 patients with pulmonary embolism in order to explore the clinical practice value and notes of "Chinese expert consensus of diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism in 2015".Methods We collected the data about susceptible factors，clinical manifestation，diagnosis and treatment from 78 patients with pulmonary embolism who were diagnosed in our hospital between January 2009 and March 2016 according to suggestions of the expert consensus.Results Seventy-two patients (92%) had risk factors for pulmonary embolism.The main clinical manifestations were dyspnea (73%)，chest pain (28%)，cough (24%)，fever (6%)，hemoptysis (3%)，syncope and presyncope (19%)，unilateral limb pain (6%)，and single limb swelling (22%).Laboratory tests showed elevated D-dimer (96%)，BNP (75%) and cardiac troponin (61%).Echocardiogram showed an increase of right heart load (53%).ECG showed sinus tachycardia (46%)，SⅠ(47%)，and right bundle branch block or V1 ～ V4 T wave inversion (39%).There were 59% of cases with the Wells score ≥2 points and 50% of cases with Geneva score ≥3 points，suggesting pulmonary embolism.There were 67 patients treated with oral anticoagulant therapy and 16 patients undergone thrombolytic therapy.Conclusion The diagnosis and treatment of pulmonary embolism need to follow “Chinese expert consensus of diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism in 2015” for further improvements.

Pulmonary embolism； Venous thromboembolism； Clinical manifestations

柴 虹

R543.2

A

1672-6170(2017)02-0058-04

2016-06-26；

2016-11-03)