金偉孝

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510260）

慢性發(fā)熱驗(yàn)案三則

金偉孝

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510260）

筆者近年來治療慢性發(fā)熱效果較好，介紹如下。

王某，女，32歲，2015年1月27日就診。10余年來，每月發(fā)熱1次，高時39℃以上，伴頭痛，肌肉酸痛，畏寒，口干等癥狀，一般持續(xù)1周左右，可不用藥而自行消退，長年以來反復(fù)發(fā)作，平素體溫37.1℃～37.3℃。發(fā)病以來多次在各地檢查治療，僅在廣州便到過5家省市級醫(yī)院住院檢查，均未明確診斷，治療后癥狀無改善。就診時體溫37.6℃，精神可，形體消瘦，面色淡白，疲倦乏力，口干，納較差，睡眠欠佳，余無明顯不適，舌淡胖苔白，脈細(xì)虛。月經(jīng)自來潮至今量少，常1天凈，無孕產(chǎn)史及其它特殊病史。辨此為氣血虛弱之象。發(fā)熱為邪正相爭表現(xiàn)，正氣蓄積1個月，與伏邪相爭故發(fā)熱，正勝而邪伏故熱退，但邪未盡，次月后又與正相爭，反復(fù)發(fā)作，遷廷不休。病機(jī)為正虛邪伏。以益氣為主，輔以透表散邪。方用補(bǔ)中益氣湯加減。藥用黃芪30g，白術(shù)12g，黨參15g，柴胡10g，升麻10g，陳皮5g，甘草5g，當(dāng)歸10g，防風(fēng)6g，羌活10g。7劑，日1劑，水煎分早中晚3次服。復(fù)診仍有發(fā)熱，37.5℃左右，訴服藥前兩天每天排水樣便6次左右，后幾天大便正常，余無不適，舌淡舌尖稍紅，脈細(xì)。仍以前方加減服藥2周。因事外出，于2015年12月4日復(fù)診，服藥期間于2015年11月20日又復(fù)發(fā)熱，最高時38.5℃，5天后自行退。來診時無發(fā)熱，無明顯不適，舌淡紅苔薄黃干，脈細(xì)稍弦。思前后已服補(bǔ)氣透表藥3周仍有發(fā)熱，主要病機(jī)雖是氣虛邪伏，但應(yīng)有其它因素。突想到形體消瘦，自初潮來就月經(jīng)量少、1日盡，脈細(xì)，此為陰血虧少之表現(xiàn)，且邪熱反復(fù)發(fā)作，亦損耗陰液。情緒較低落，脈弦，當(dāng)有肝郁。當(dāng)屬陰虛邪熱內(nèi)伏并肝氣郁結(jié)證。方用四逆散合青蒿鱉甲湯加減。藥用柴胡12g，白芍10g，梔子10g，白術(shù)10g，黨參10g，秦艽10g，甘草6g，青蒿10g，鱉甲10g，牡丹皮10g，生地黃20g。7劑。2016年4月18復(fù)診，因年底回家老家過年，加上工作忙，所以時隔4個月復(fù)診，但服藥后四個月中只有1次發(fā)熱。治療已收效，仍用原方加減治療3周。2016年6月3日復(fù)診，此后無發(fā)熱，原方再服10劑鞏固療效，電話隨訪到2016年8月，已半年未發(fā)熱。

何某，女，49歲，2015年6月19日來診。2015年4月22日開始低熱，37.4℃，發(fā)熱多于下午2點(diǎn)開始，6時熱退，在門診查白細(xì)胞1.7×109/L，用頭孢西丁、左氧氟沙星、地塞米松及中藥（具體不詳）治療無效。2015年5月20日開始陰道流血，此后流血不止，到婦科就診服藥仍無效，發(fā)熱稍升高，37.6℃～38℃，發(fā)熱持續(xù)時間增長，2時發(fā)熱，夜10時方退，到風(fēng)濕科、腎內(nèi)科、呼吸科等就診，仍診斷不明，熱未退而住院檢查。經(jīng)住院系統(tǒng)檢查仍然未能明確診斷。來診時已低熱2個月，陰道流血1個月，多于午后熱37.6℃左右，夜間退，惡寒，疲倦，舌紅苔黃質(zhì)有瘀點(diǎn)，脈細(xì)滑。六經(jīng)辨證當(dāng)屬表邪不解、熱入血室，可用小柴胡湯；衛(wèi)氣營血辨證當(dāng)屬邪熱未解已入營血分，治宜清熱透表、涼血止血，可用青蒿鱉甲湯。兩方合方加減。藥用青蒿10g，水牛角30g，牡丹皮15g，生地30g，鱉甲30g，白薇15g，黨參15g，柴胡15g，黃芩15g，法半夏10g，血余炭10g，烏梅炭10g。4劑，日1劑，水煎分早中晚3次服。2015年6月23日復(fù)診，熱稍退，發(fā)熱持續(xù)時間減少，但覺惡風(fēng)，陰道出血少，舌淡苔黃薄，脈細(xì)。藥已得效，但惡風(fēng)明顯，為邪熱外透達(dá)表，表證明顯之象，予原方加桂枝湯。藥用青蒿10g，牡丹皮15g，生地30g，鱉甲15g，黨參15g，柴胡15g，黃芩15g，法半夏10g，血余炭10g，炙甘草15g，桂枝15g，白芍15g。服5劑。2015年7月2日三診，熱退，出血少，舌淡苔薄黃，脈細(xì)。原方加防風(fēng)10g，再服5劑。2015年7月6日復(fù)診，陰道出血止，無惡風(fēng)寒，體溫正常2日，復(fù)診當(dāng)天又有低熱37.5℃，自覺疲倦，舌淡苔白，脈細(xì)。辨為發(fā)熱時久，正氣虛弱，氣虛邪未盡，治宜益氣透邪。藥用黃芪15g，白術(shù)10g，柴胡10g，升麻5g，陳皮5g，甘草5g，當(dāng)歸10g，葛根30g，白薇10g。3劑，3天后復(fù)診癥狀基本消失，原方再服5劑善后，隨訪2個月無發(fā)熱，月事正常。

黃某，男，64歲，2015年1月12日來診。2014年7月26日出現(xiàn)發(fā)熱，高時40℃，大多38℃～40℃，曾兩次入院系統(tǒng)檢查，除CA199：500U/mL外，均無明顯異常。發(fā)熱已近半年，體溫38℃，發(fā)熱多于午后發(fā)作，3～5時甚，入夜稍退，面紅，伴腹脹，納呆，偶發(fā)呃氣，口干、口臭，手足軟，大便黏滯，小便正常，舌紅苔黃厚膩，脈滑實(shí)。為少陽與陽明并病，當(dāng)用小柴胡湯合解表里、半夏瀉心湯辛開苦降中焦陽明之濕熱，兩方合方加減。藥用柴胡20g，半夏15g，黃芩15g，黃連10g，黨參15g，甘草5g，枳實(shí)15g，干姜10g，石膏30g。3劑，日1劑，水煎分早中晚3次服。2015年1月15日復(fù)診，發(fā)熱仍未退，口干，但腹脹減，納好轉(zhuǎn)，仍舌紅苔黃厚膩，脈滑實(shí)。原方加沙參30g，再服5劑。2015年1月20日復(fù)診，午后仍發(fā)熱，但熱輕，37.6℃左右，原方去干姜、加生地15g，共服21劑熱退，隨訪1個月無發(fā)熱。

慢性發(fā)熱病機(jī)為正虛邪實(shí)，治療當(dāng)明辨正邪之盛衰，正虛則扶正驅(qū)邪，邪實(shí)盛則分清邪之表里、寒熱、中臟中腑，對因處之，多能取得滿意療效。

R249.7

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1004-2814（2017）03-0305-01

2016-11-01