展翰翔，褚海波，胡三元

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012；2.中國(guó)人民解放軍第89醫(yī)院)

·專家論壇·

腹腔鏡保脾手術(shù)：脾臟外科之亮點(diǎn)

展翰翔1，褚海波2，胡三元1

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012；2.中國(guó)人民解放軍第89醫(yī)院)

脾臟外科已經(jīng)歷了400多年的發(fā)展史，其道路曲折、漫長(zhǎng)，并富有戲劇性[1-2]。許多學(xué)者為破解脾臟的神秘功能，一直做著不懈的努力[3-4]。追溯到1549年，F(xiàn)ioravanti為1例瘧疾脾腫大患者施行開(kāi)腹脾切除術(shù)；1590年，F(xiàn)ranciscus Rosetti為1例脾外傷患者施行開(kāi)腹脾部分切除術(shù)；自此，脾臟外科拉開(kāi)序幕[5]。在很長(zhǎng)一段時(shí)間里，認(rèn)為“脾臟無(wú)用，切脾無(wú)害，隨意切脾”的觀點(diǎn)占居主流。1952年King與Shumacker在100例脾切除術(shù)后兒童中發(fā)現(xiàn)5例因嚴(yán)重感染死亡，提出了脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的概念[6]。由此外科醫(yī)生對(duì)脾臟的認(rèn)識(shí)恍然大悟，脾切除由嘆號(hào)化為問(wèn)號(hào)，脾臟外科的發(fā)展進(jìn)入新的快速軌道[7-10]。1991年Delaitre等[11]、1995年P(guān)oulin等[12]分別首次報(bào)道腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)與腹腔鏡脾部分切除術(shù)(laparoscopic partial splenectomy，LPS)，揭開(kāi)了脾臟外科新的篇章。在我國(guó)，1994年胡三元等[13]、2001年胡友主等[14]分別施行LS與LPS，標(biāo)志著此領(lǐng)域的腹腔鏡技術(shù)與國(guó)際接軌。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷更新，高清腹腔鏡的應(yīng)用增加，腹腔鏡技術(shù)在保脾手術(shù)中的應(yīng)用如雨后春筍，迅猛發(fā)展[15-16]。在此，筆者復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，就腹腔鏡保脾手術(shù)的發(fā)展歷史、技術(shù)要點(diǎn)、技巧及可行性等加以概述，旨在為同行提供參考與借鑒。

1 LPS技術(shù)沿革

脾臟是一個(gè)位于外周血道上的“儲(chǔ)血器”，周?chē)徫?、胰腺、結(jié)腸等重要臟器，具有質(zhì)脆、易出血的特點(diǎn)。對(duì)于腹腔鏡脾手術(shù)而言，LPS基于LS，即從易到難。開(kāi)展LS初期，對(duì)門(mén)靜脈高壓癥等疾病所致的巨脾，則視為L(zhǎng)S的禁忌證。

完成學(xué)習(xí)曲線(嫻熟、安全、高效)后，行腹腔鏡輔助脾切除、手輔助腹腔鏡脾切除、完全腹腔鏡脾切除[17-18]。隨著術(shù)者操作技術(shù)的熟練，加之超聲刀、內(nèi)鏡下切割閉合器的應(yīng)用，使得LS的手術(shù)適應(yīng)證拓寬，安全性提高，手術(shù)時(shí)間縮短。通過(guò)大宗LS病例的臨床實(shí)踐，外科醫(yī)生對(duì)LS的局部解剖由二維轉(zhuǎn)為三維，這為施行LPS提供了技術(shù)保證。眾所周知，胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈等側(cè)支動(dòng)脈參與構(gòu)成脾臟與胃之間的側(cè)支循環(huán)，與脾動(dòng)脈一起形成脾臟的雙重血供。因此，脾動(dòng)脈結(jié)扎切斷后脾臟仍能保持血供，尤其脾臟上、下極，不會(huì)發(fā)生脾梗塞，這就為施行腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除(Warshaw術(shù)式)及保留脾極性脾大部切除提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)[19]。此外，因?yàn)槠⑴K的分區(qū)段血供解剖學(xué)特點(diǎn)(葉與段之間血管相互交通)，當(dāng)在脾門(mén)解剖脾二級(jí)血管結(jié)扎患側(cè)脾葉動(dòng)脈時(shí)，脾臟表面可出現(xiàn)明顯的缺血分界線，沿分界線可安全地施行部分脾切除術(shù)[20]。腔鏡技術(shù)的成熟，促進(jìn)了LPS的臨床應(yīng)用與推廣。腔鏡視野清晰，具有放大作用，可清晰顯示脾動(dòng)脈及其分支走行，斷面可做到精準(zhǔn)解剖脾葉血管并結(jié)扎切斷，以避免斷面出血或滲血。行LPS時(shí)，利用腹腔鏡特有的角度、深度、側(cè)方視野等優(yōu)勢(shì)，游離脾周韌帶可減少出血及副損傷。此外，隨著超聲刀、氬氣刀等能量操作平臺(tái)的應(yīng)用，腔鏡下止血手段日益多元化，LPS脾臟斷面的止血難題得以解決[21]。腹腔鏡保脾手術(shù)在祛除病灶的同時(shí)，可最大限度地保留器官功能，減輕對(duì)患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的干擾，符合精準(zhǔn)外科、術(shù)后加速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念。

2 LPS手術(shù)要點(diǎn)與技巧

Poulin等[12]首次為1例脾臟外傷患者施行LPS，先采用彈簧圈超選擇性栓塞脾上極動(dòng)脈，再行腹腔鏡下脾上極切除。后續(xù)的多項(xiàng)研究也證實(shí)了LPS的安全性，保留的脾臟功能正常[22-23]。筆者對(duì)施行的17例脾部分切除患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組(n=9)術(shù)后住院時(shí)間顯著短于開(kāi)腹組(n=8)[(7.1±1.8) d vs.(9.1±1.6) d,P=0.028)]。部分脾切除術(shù)后引流管帶管時(shí)間及血小板增多癥發(fā)生率均優(yōu)于全脾切除組。平均隨訪34.8個(gè)月，部分脾切除組患者血小板增多癥及脾靜脈血栓發(fā)生率明顯低于全脾切除組(P<0.05)，充分體現(xiàn)了LPS的優(yōu)勢(shì)所在[24]。

與LS相比，LPS的操作更為復(fù)雜，對(duì)術(shù)者、手術(shù)團(tuán)隊(duì)的要求較高。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者全身情況及脾臟病變性質(zhì)、部位、脾血管走行等進(jìn)行全面評(píng)估，重點(diǎn)評(píng)估是否適宜行LPS、保留脾臟上極還是下極。必要時(shí)可行血管三維重建，進(jìn)一步了解脾血管及其分支走行，這對(duì)制定手術(shù)方案大有裨益。

LPS術(shù)中的關(guān)鍵之處包括：(1)脾周?chē)g帶的游離應(yīng)適度，不易過(guò)多游離，以保證殘脾的血供。如切除脾臟上極，則游離脾胃、脾膈、脾腎韌帶；切除脾臟下極，則充分游離脾腎、脾結(jié)腸韌帶。(2)在胰體尾上緣解剖脾動(dòng)脈主干，套帶懸吊，必要時(shí)可于術(shù)中阻斷，控制出血。沿脾動(dòng)脈走行向脾門(mén)方向解剖相應(yīng)的脾葉動(dòng)脈。夾閉脾葉動(dòng)脈后，脾臟表面可出現(xiàn)明顯的缺血線。需要注意的是，部分患者脾動(dòng)脈及分支在脾門(mén)處走行迂曲，需仔細(xì)解剖辨認(rèn)；如果結(jié)扎了病變相應(yīng)的脾葉血管，相應(yīng)脾臟顏色仍有部分未變化，則證明仍存在血管供血，應(yīng)繼續(xù)解剖、尋找其它血管?；颊叻逝帧㈤L(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素、胰尾較長(zhǎng)伸入脾門(mén)等情況會(huì)增加手術(shù)難度，需耐心、仔細(xì)解剖，避免引起大出血及胰腺損傷。(3)在缺血線內(nèi)0.5～1.0 cm用超聲刀、電凝鉤等截?cái)嗥⑴K。如果斷面出血較多，可用阻斷帶或阻斷鉗阻斷脾蒂。斷面一般通過(guò)電凝、氬氣刀等處理均能達(dá)到止血效果，覆蓋止血材料，斷面滲血可明顯減少。LPS應(yīng)遵循“保命第一，保脾第二”的原則。如果術(shù)中出現(xiàn)大出血或保留脾臟困難，可轉(zhuǎn)為L(zhǎng)S或開(kāi)放手術(shù)，以確?；颊甙踩?，切勿一味保脾[18,21]。

3 腹腔鏡脾大部切除術(shù)(laparoscopic subtotal splenectomy，LSS)

脾大部切除術(shù)也稱不規(guī)則性脾大部切除術(shù)或保留脾極性脾大部切除術(shù)，切除脾臟組織的70%～80%，保留20%～30%，主要保留脾上極或脾下極，胃短血管、脾網(wǎng)膜血管足以保證兩極的殘脾血供。多年來(lái)，筆者對(duì)門(mén)靜脈高壓癥巨脾患者施行脾大部切除術(shù)，術(shù)后CT、彩超、DSA、同位素掃描證實(shí)殘脾形態(tài)、血運(yùn)及吞噬功能正常[25-27]。Vasilescu等[28]施行10例LSS，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，保留殘脾量平均41.4 cm3。作者認(rèn)為L(zhǎng)SS對(duì)治療遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥療效確切，優(yōu)于開(kāi)放脾大部切除術(shù)，提倡推廣應(yīng)用。一項(xiàng)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者分別行LSS(n=22)與機(jī)器人脾臟大部切除術(shù)(n=10)的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人脾臟大部切除術(shù)出血量更少，在血管解剖、保留殘脾體積方面更具優(yōu)勢(shì)[29]。Petroianu等[30]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，行2例LSS，并分別隨訪5個(gè)月與21個(gè)月，臨床效果良好。大量研究證實(shí)，LSS切實(shí)具有安全性、有效性。隨著機(jī)器人手術(shù)的普及，在復(fù)雜患者方面(門(mén)靜脈高壓癥巨脾)脾大部切除術(shù)將體現(xiàn)明顯的優(yōu)越性[29,31]。LSS手術(shù)要點(diǎn)、技巧與LPS類(lèi)似，適于病變位于脾門(mén)、脾腫大的患者，需要保留脾上極或脾下極。就腹腔鏡或機(jī)器人保脾手術(shù)而言，技術(shù)水平、團(tuán)隊(duì)配合均較LS上一個(gè)層次，是脾臟外科發(fā)展的一大亮點(diǎn)。筆者建議施行腹腔鏡或機(jī)器人保脾手術(shù)必須具有開(kāi)放全脾或脾大部切除的臨床經(jīng)驗(yàn)，并能熟練掌握腹腔鏡與機(jī)器人操作技巧，以確保手術(shù)的可行性、安全性。

4 結(jié) 語(yǔ)

腹腔鏡技術(shù)興起30年，應(yīng)用于脾臟外科26年，技術(shù)日臻完善，設(shè)備器械不斷更新，已成為治療脾臟疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。與國(guó)外相比，我國(guó)LS僅遲3年，LPS則相差6年，這表明我國(guó)脾臟外科的發(fā)展落后于歐美國(guó)家，我們的同道一定要有清醒的認(rèn)識(shí)與創(chuàng)新的緊迫感。開(kāi)腹巨脾大部切除術(shù)，我們與國(guó)外同時(shí)起步，甚至較國(guó)外做的完美。對(duì)脾腫大的LSS我們?nèi)月浜笥跉W美，且剛剛起步。隨著人們對(duì)脾臟免疫功能、局部應(yīng)用解剖的研究深入，外科醫(yī)生對(duì)脾臟疾病治療理念應(yīng)不斷更新，保脾手術(shù)則是今后脾臟外科的發(fā)展方向。隨著臨床大宗病例的積累，LPS、LSS手術(shù)技術(shù)不斷成熟，對(duì)于部分患者，LPS或LSS有可能取代LS，給患者帶來(lái)福音。相信隨著外科醫(yī)生技術(shù)的進(jìn)步，單孔腹腔鏡、Da Vinci機(jī)器人系統(tǒng)、ERAS等先進(jìn)技術(shù)與理念的應(yīng)用，脾臟外科會(huì)朝著微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化的方向發(fā)展，由外科技術(shù)時(shí)代發(fā)展為外科藝術(shù)時(shí)代。

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褚海波，E-mail：haibochuwf@163.com；胡三元，E-mail：husanyuan1962@hotmail.com

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