馮慧 潘化平

卒中后疲勞與老年腦卒中

馮慧 潘化平

腦卒中多發(fā)于老年人,卒中后疲勞(post-stroke fatigue,PSF)是卒中后病人康復(fù)的最大障礙之一,在卒中病人中很常見,但經(jīng)常被醫(yī)務(wù)人員及其家屬忽略,表現(xiàn)為腦卒中病人日常性自覺疲勞、乏力或能量缺乏,從而影響自主活動(dòng)的一種主觀感受,持續(xù)時(shí)間可達(dá)2年以上[1],對(duì)病人的功能恢復(fù)、日常生活能力與生活質(zhì)量的提高影響較大,會(huì)增加卒中病人死亡率。重視卒中與PSF關(guān)系的研究具有重要意義,本文旨在討論P(yáng)SF定義、PSF與卒中相關(guān)的可能機(jī)制,以期為臨床實(shí)踐以及未來(lái)的研究提供依據(jù)。

1 PSF的定義和流行病學(xué)

PSF的概念在1999年被提出,2003年De Groot等[2]首次提出了診斷標(biāo)準(zhǔn):即在過(guò)去的1月中持續(xù)2周時(shí)間,每天或幾乎每天出現(xiàn)明顯的疲勞、能量減少或需要增加休息,其疲勞程度與最近的體力活動(dòng)水平不成正比,再加上以下任意3條:(1)睡眠或休息難以改變或成正比;(2)動(dòng)機(jī)保留而效率下降;(3)自我感覺需要克服這種活力的不足;(4)由于疲勞影響日常生活或任務(wù);(5)活動(dòng)后乏力要持續(xù)數(shù)小時(shí);(6)對(duì)疲勞感的明顯關(guān)注。

PSF的評(píng)估、診斷、臨床分型等尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn),運(yùn)動(dòng)性疲勞(exercise induced fatigue)[3]和慢性疲勞狀態(tài)(chronic fatigue)是PSF兩種截然不同的臨床類型。慢性疲勞狀態(tài)與體力活動(dòng)的水平無(wú)關(guān),與之前是否進(jìn)行過(guò)運(yùn)動(dòng)亦無(wú)關(guān),特指一種純感覺的倦怠,是一種難于維持或不愿再維持活動(dòng)的感覺,可毫無(wú)征兆地突然發(fā)生,且休息后不能緩解。而運(yùn)動(dòng)性疲勞常常在體力勞動(dòng)后出現(xiàn),可影響病人家務(wù)活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)的水平,多出現(xiàn)在急性期,持續(xù)時(shí)間較短[4]。運(yùn)動(dòng)性疲勞是軀體性疲勞和精神性疲勞的綜合表現(xiàn)。軀體性癥狀主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)能力的下降,精神性癥狀主要表現(xiàn)為行為的改變。而軀體性疲勞分為外周疲勞和中樞疲勞兩大類。需要注意的是不少學(xué)者多采用力竭的動(dòng)物模型研究運(yùn)動(dòng)性疲勞,混淆了筋疲力盡與運(yùn)動(dòng)性疲勞[5]。

PSF是卒中病人常見的癥狀之一,文獻(xiàn)報(bào)道的PSF發(fā)生率從39%至72%不等[6],不同研究顯示的PSF患病率不同,差異較大,主要由于PSF的測(cè)量、定義、臨床特點(diǎn)等尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn),而不同研究選擇的研究對(duì)象的年齡、病情程度,評(píng)價(jià)時(shí)間和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。

國(guó)外研究資料提示,有16%～78%的卒中幸存者存在疲勞現(xiàn)象[7-8]。Maaijwee 等[9]對(duì)≤50歲的年輕卒中病人進(jìn)行為期(9.8±8.4)年的隨訪顯示,疲勞發(fā)生率為41%,另一些針對(duì)老年卒中病人的隨訪顯示,PSF發(fā)生率為30%[10]。對(duì)卒中急性期病人進(jìn)行的研究顯示,疲勞發(fā)生率為51%～70%[11-12]。Schepers 等[13]研究顯示,卒中發(fā)病后1年內(nèi),疲勞發(fā)生率由住院時(shí)的51.0%增至69.5%。國(guó)內(nèi)針對(duì)PSF發(fā)病率的大規(guī)模研究較少,在僅有的一項(xiàng)納入中國(guó)卒中病人的研究中,334例卒中病人中有23.4%的病人在卒中后3月時(shí)符合PSF的診斷[14]。采用的評(píng)估量表不同,疲勞的發(fā)生率也有所不同。王明紅等[12]同時(shí)采用疲勞嚴(yán)重程度量表(Fatigue Severity Scale, FSS-9)和14項(xiàng)疲勞量表(FatigueScale-14, FS-14)評(píng)定的腔隙性卒中病人疲勞發(fā)生率分別為33.01%和43.69%。

2 PSF與卒中的關(guān)系

2.1 PSF與卒中發(fā)病年齡的關(guān)系 有學(xué)者認(rèn)為卒中發(fā)病年齡越高的病人發(fā)生PSF的可能性越大[10],而Maaijwee 等[9]對(duì)年齡≤50歲的卒中病人進(jìn)行的研究顯示,疲勞與年齡相關(guān),年輕病人易發(fā)生疲勞且轉(zhuǎn)歸更差。不過(guò)更多的研究表明兩者之間并無(wú)關(guān)系。Lerdal等[15]將卒中病人以60歲和75歲為界值,將其劃分成3個(gè)年齡段,得出PSF與年齡因素之間呈U形曲線關(guān)系,同時(shí)解釋了年齡因素對(duì)PSF的影響有限。

2.2 PSF與卒中后精神心理狀態(tài)的關(guān)系 抑郁和焦慮等精神心理因素與PSF密切相關(guān)。目前已有大量研究表明抑郁是PSF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16],部分研究認(rèn)為抑郁狀態(tài)和PSF二者之間是相互獨(dú)立的因素,因?yàn)闊o(wú)抑郁的病人亦可以出現(xiàn)PSF[17]。McGeough等[18]的研究表明,雖然在一些合并情感障礙的卒中病人中,氟西汀能明顯改善抑郁癥狀,但這種抗抑郁藥物的使用并不能真正緩解疲勞感。

早期研究認(rèn)為,PSF是源于對(duì)殘疾和功能缺失的心理反應(yīng),導(dǎo)致病人出現(xiàn)疲勞及情緒不穩(wěn)、記憶力下降等癥狀。隨著研究的深入,PSF機(jī)制的研究轉(zhuǎn)向?qū)ふ医馄蕦W(xué)聯(lián)系,但至今尚未形成統(tǒng)一結(jié)論。2004年,Ronnback等[19]對(duì)卒中后精神疲勞的分子機(jī)制作出的推斷提示,去甲腎上腺素能和5-羥色胺能神經(jīng)元及其通路的破壞可導(dǎo)致卒中后抑郁(PSD)的出現(xiàn),且此途徑中,會(huì)因星形膠質(zhì)細(xì)胞的代謝降低而發(fā)生疲勞,這樣就可以解釋PSD和PSF兩者常伴隨出現(xiàn)的原因。但同時(shí),因?yàn)樽渲袝r(shí)還存在以下3條疲勞獨(dú)立發(fā)生的途徑,使PSF的發(fā)生在分子水平上與PSD有截然不同的可能:(1)輕度增高的細(xì)胞外谷氨酸濃度可使谷氨酸神經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)不分明(信噪比下降);(2)在細(xì)胞水平存在星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹,降低細(xì)胞外容量,結(jié)果使細(xì)胞外谷氨酸濃度進(jìn)一步升高;(3)星形膠質(zhì)細(xì)胞的腫脹還使其細(xì)胞膜去極化,進(jìn)一步減低電源性谷氨酸攝取及星形膠質(zhì)細(xì)胞鉀離子(K+)攝取能力,導(dǎo)致K+化學(xué)濃度增高,引起突觸前谷氨酸釋放的減少和谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,由此形成精神疲勞。

鑒于疲勞的表達(dá)受抑郁狀態(tài)的影響,同時(shí)抑郁的評(píng)估中也往往包含疲勞等相關(guān)內(nèi)容,推斷抑郁可能主要影響病人精神上的疲勞而非軀體方面疲勞。PSF臨床類型分為:運(yùn)動(dòng)性疲勞和慢性疲勞狀態(tài)。Sandra等[3]研究了有氧運(yùn)動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)控制能力、抑郁狀態(tài)三種因素與兩種不同類型PSF之間的相關(guān)性,他們認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)能力是運(yùn)動(dòng)性疲勞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,而抑郁狀態(tài)則與其無(wú)明確相關(guān)性,僅僅是慢性疲勞狀態(tài)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

焦慮與抑郁一樣影響著病人的疲勞狀態(tài),Radman等[20]在未控制抑郁的條件下發(fā)現(xiàn)焦慮狀態(tài)與PSF關(guān)系密切。而Harbison等[21]在控制抑郁因素的條件下得出了相同的結(jié)論。在焦慮與PSF的關(guān)系研究中表明,PSF與焦慮存在相關(guān)性,其中包括一般性焦慮、健康的焦慮和卒中特異性焦慮。其中卒中特異性焦慮與PSF具有顯著相關(guān)性,在PSF相關(guān)因素中約占4%。

隨著對(duì)PSF研究的不斷深入,人們逐漸認(rèn)識(shí)到PSF與卒中后心理情感后遺癥的區(qū)別,認(rèn)為PSF是影響卒中病人軀體及心理康復(fù)的重要因素。

PSF病人會(huì)出現(xiàn)心理疲乏、不想做事和自感能力缺乏,要與卒中后淡漠的動(dòng)力減退區(qū)分。后者主要呈現(xiàn)出一種漠不關(guān)心的狀態(tài),缺乏真正的內(nèi)心體驗(yàn),其心境為中性,面貌表情常平淡,目光空洞,缺乏眼神交流,情感平淡是其主要特點(diǎn)[22];相比之下,PSF病人雖感到疲憊、乏力,但通常不缺少內(nèi)心的體驗(yàn)。卒中后疲勞和抑郁在發(fā)生過(guò)程中存在的共同通路為臨床及研究中兩者間的相關(guān)性提供可能,臨床中兩者可能有著相似表現(xiàn),但我們?nèi)钥梢勒障鄳?yīng)金標(biāo)準(zhǔn)將其區(qū)別為相互獨(dú)立存在的癥狀。

3 PSF與卒中后認(rèn)知障礙的關(guān)系

卒中后精神性疲勞常出現(xiàn)于認(rèn)知過(guò)程中,表現(xiàn)為疲勞狀況下的注意力不集中、記憶力減退等,此時(shí)要與卒中后認(rèn)知障礙鑒別,后者以各種認(rèn)知損害為特點(diǎn),除記憶和注意力受損外,還伴有不同程度的定向力、判斷力、言語(yǔ)能力、執(zhí)行功能、行為能力障礙。情緒是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下多部位相互聯(lián)系和協(xié)同活動(dòng)的過(guò)程,由腦內(nèi)通路尤其是額葉-皮質(zhì)下傳導(dǎo)通路以及其分布區(qū)域控制[23],這些通路受損可能同時(shí)是認(rèn)知損害、疲勞、抑郁,甚至三者互相交叉的機(jī)制。從神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)來(lái)看,疲勞可能與紋狀體-丘腦-額葉皮質(zhì)通路有關(guān)[6],共同通路損害尤其是額葉-皮質(zhì)下通路損害顯得非常重要[24]。情緒可影響疲勞和認(rèn)知,情緒信息通過(guò)增加注意、積極解決問(wèn)題以及進(jìn)行深入觀察和思考,從而帶來(lái)認(rèn)知疲勞[25]。這些特點(diǎn)可能為先前描述的卒中后疲勞長(zhǎng)期存在的共同特征及與抑郁、認(rèn)知障礙可能的共同機(jī)制提供了一定依據(jù)。有學(xué)者提出,心理學(xué)的共存途徑才是抑郁、焦慮與疲勞的機(jī)制所在[26],細(xì)胞因子研究有待進(jìn)一步深入。

4 PSF與卒中后肢體功能障礙的關(guān)系

卒中后病人遺留偏側(cè)肢體功能障礙,導(dǎo)致日常生活能力下降,同時(shí)使病人精神缺乏,參與社會(huì)活動(dòng)的能力下降,臨床上就可表現(xiàn)出疲勞,但肢體功能障礙與疲勞之間因果關(guān)系尚不明確。即使腦梗死后神經(jīng)功能障礙低至美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of healthstroke scale,NIHSS)的評(píng)分為0,病人還是伴隨著較高的疲勞發(fā)生率。這說(shuō)明PSF確實(shí)是一種卒中后獨(dú)特的并發(fā)癥,而不是卒中后生理功能下降所致的單純應(yīng)激反應(yīng)[27]。

超過(guò)40%的卒中病人認(rèn)為,疲勞是他們最難適應(yīng)的后遺癥。對(duì)于體力活動(dòng)和心理恢復(fù)良好的卒中病人來(lái)說(shuō),PSF可能是他們唯一遺留的障礙。卒中肢體功能障礙的分布和疲勞也有關(guān)系,雙下肢肌力下降增加疲勞發(fā)病率[28]。最大攝氧量是反映機(jī)體吸入氧、運(yùn)輸氧和利用氧能力的重要指標(biāo),常用來(lái)評(píng)定人體運(yùn)動(dòng)適能水平,是反映有氧運(yùn)動(dòng)能力的重要生理學(xué)參數(shù)[29]。Sandra等[3]研究證實(shí)最大攝氧量高的卒中病人運(yùn)動(dòng)性疲勞的發(fā)生率和程度低,運(yùn)動(dòng)后的疲勞感恢復(fù)快。

運(yùn)動(dòng)療法是癌癥相關(guān)疲勞最有效的非藥物治療手段[30],但是它對(duì)PSF的治療研究還很少。De Groot等[31]、Sandra等[3]關(guān)于PSF分型的試驗(yàn)間接證實(shí)了運(yùn)動(dòng)療法對(duì)PSF有積極的效果,但是單純的運(yùn)動(dòng)療法并不能完全解決問(wèn)題。Lewis等[28]對(duì)66例腦卒中后可步行的社區(qū)病人進(jìn)行橫斷面研究發(fā)現(xiàn),疲勞與下肢伸肌力量下降相關(guān),認(rèn)為有必要進(jìn)行提高下肢伸肌力量的訓(xùn)練,并深入研究這些訓(xùn)練對(duì)PSF的作用。馬艷等[32]認(rèn)為PSF病人通常伴有不同程度呼吸功能障礙,其原因與偏癱側(cè)呼吸肌出現(xiàn)癱瘓或痙攣有關(guān);由于腦卒中后長(zhǎng)期臥床及軀干肌乏力,在一定程度上限制了膈肌參與呼吸運(yùn)動(dòng),膈肌訓(xùn)練可以減輕卒中病人的疲勞嚴(yán)重程度,提高日常生活能力。

5 PSF與卒中部位的關(guān)系

PSF與卒中部位的關(guān)系目前尚存在爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)后循環(huán)缺血,尤其是基底核區(qū)卒中病人PSF發(fā)生率較高,認(rèn)為與基底核的非運(yùn)動(dòng)環(huán)路受累有關(guān)[6]。一項(xiàng)小規(guī)模研究使用MRI或CT對(duì)病人的卒中部位進(jìn)行評(píng)估,腦干梗死后疲勞的發(fā)生率最高,皮質(zhì)下梗死病人次之,皮質(zhì)梗死最低,提示PSF的發(fā)生與梗死部位有關(guān)[7]。

6 結(jié)語(yǔ)

PSF是常見的臨床癥狀,可能在發(fā)病時(shí)出現(xiàn),并持續(xù)數(shù)年之久,對(duì)康復(fù)結(jié)局有嚴(yán)重的不利影響。PSF病因主要與卒中本身相關(guān),但其病理學(xué)機(jī)制尚未闡明,因此,在臨床實(shí)踐中首先要仔細(xì)和全面評(píng)估病人,排查危險(xiǎn)因素和促發(fā)因素,以便早期發(fā)現(xiàn)PSF,從心理-醫(yī)學(xué)-社會(huì)等多個(gè)角度制定個(gè)性化的康復(fù)治療方案,進(jìn)而更有效地緩解病人病情和提高生活質(zhì)量。

從理論上講,不同時(shí)程和癱瘓程度的腦卒中病人進(jìn)行有氧訓(xùn)練都能緩解運(yùn)動(dòng)性疲勞。目前關(guān)于腦卒中病人有氧訓(xùn)練緩解運(yùn)動(dòng)性疲勞機(jī)制的研究多停留在臨床層面,細(xì)胞水平和分子水平的研究目前很不充分,相應(yīng)的研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)逐漸進(jìn)行。

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南京市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2015sc516010)；南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目[南醫(yī)大科2015(20)號(hào)]；南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(YKK15145)

211100江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

潘化平， Email:panhp007@hotmail.com

R 743

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.003

2017-06-15)