劉慧，管文燕，陶燁，吳曉怡，江起庭

(1.揚(yáng)州市婦幼保健院，江蘇 揚(yáng)州 225009；2.南京醫(yī)科大學(xué)南京邦德骨科醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

早期護(hù)理干預(yù)在預(yù)防下肢骨折靜脈血栓中的應(yīng)用

劉慧，管文燕，陶燁，吳曉怡，江起庭*

(1.揚(yáng)州市婦幼保健院，江蘇 揚(yáng)州 225009；2.南京醫(yī)科大學(xué)南京邦德骨科醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

目的探討早期護(hù)理干預(yù)在預(yù)防下肢骨折靜脈血栓中的效果。方法將2015年7月至2016年7月58例手術(shù)的下肢骨折患者分為對(duì)照組23例，觀察組35例，對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理組基礎(chǔ)上針對(duì)靜脈血栓形成的相關(guān)因素進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，通過(guò)下肢血管超聲檢測(cè)觀察比較兩組患者下肢靜脈血栓的發(fā)生率。結(jié)果觀察組無(wú)一例患者發(fā)生靜脈血栓，對(duì)照組發(fā)生4例下肢靜脈血栓，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論采取一系列的評(píng)估、早期護(hù)理干預(yù)措施，能有效降低下肢骨折靜脈血栓的發(fā)生率。

早期護(hù)理干預(yù)；下肢骨折；血栓

下肢靜脈血栓(venous thrombo emlolism，VTE)主要是由靜脈血液高凝狀態(tài)，靜脈血流受阻、靜脈壁受損等因素所致，是下肢骨折患者常見的病癥[1-2]。術(shù)前患者往往需要絕對(duì)臥床靜養(yǎng)，易出現(xiàn)下肢靜脈血栓[3]，若不針對(duì)性預(yù)防，VTE發(fā)生率可達(dá)20%～60%。因此如何進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)來(lái)降低骨折患者靜脈血栓的發(fā)生率值得研究?；仡櫺苑治?015年7月至2016年7月我科收治的58例下肢骨折手術(shù)患者旨在觀察早期護(hù)理干預(yù)在預(yù)防骨折患者血栓形成中的效果，分析靜脈血栓原因及有效防護(hù)對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) X線證實(shí)的下肢骨折；無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)病或手術(shù)禁忌；住院擬行手術(shù)治療者；術(shù)前彩色多普勒檢查無(wú)下肢VTE；知情同意，能配合進(jìn)行療效觀察者。

1.2 排除標(biāo) 病理性或開放性骨折；既往有出血傾向或凝血功能明顯異常者；拒絕進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)者。

1.3 一般資料 共納入58例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，依據(jù)臨床病例隨機(jī)表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組23例，男8例，女15例；平均年齡(63.13±13.74)歲；髖部骨折12例，膝部骨折8例，脛腓骨骨折3例；行內(nèi)固定手術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。觀察組35例，男15例，女20例，平均年齡(63.94±14.18)歲；髖部骨折24例，膝部骨折3例，脛腓骨骨折8例；行內(nèi)固定手術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.4 研究方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法；觀察組在此基礎(chǔ)上及時(shí)綜合性評(píng)估，針對(duì)性地進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)措施。常規(guī)護(hù)理方法：術(shù)后1 d至出院，采用藥物治療、物理治療、觀察患肢。早期護(hù)理干預(yù)措施方法：術(shù)前、手術(shù)日、術(shù)后1 d至出院，采用心理護(hù)理、患肢功能鍛煉(包括被動(dòng)和主動(dòng))、彈力繃帶的應(yīng)用、飲食指導(dǎo)、藥物治療、物理治療。兩組均由同一組護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理完成。

1.5 護(hù)理干預(yù)措施

1.5.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，術(shù)后1 d至出院護(hù)理干預(yù)。a)遵醫(yī)囑藥物預(yù)防，24 h開始皮下注射低分子肝素鈉4 000單位，1 d 1次，用藥時(shí)間10～14 d，用藥期間觀察切口、引流口、針眼、牙齦、皮膚黏膜、消化道有無(wú)出血，并定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間[4]。b)運(yùn)用足底靜脈泵，預(yù)防靜脈血栓形成，1 d 2次，每次30 min至出院。c)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者患肢腫脹程度、皮膚顏色、是否存在麻木感、足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱等，一旦出現(xiàn)腫脹、潮紅等異常情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并給予對(duì)癥處理。

1.5.2 觀察組 觀察組在此基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行綜合性評(píng)估，針對(duì)性地進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)措施。

1.5.2.1 入院綜合性評(píng)估 a)根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Caprini模型)量表進(jìn)行評(píng)估。b)行下肢深靜脈彩色B超檢查。c)觸摸足背動(dòng)脈、腘窩動(dòng)脈的博動(dòng)；測(cè)量下肢肢端的溫度。d)觀察記錄D-二聚體結(jié)果。e)根據(jù)骨折部位、腫脹、疼痛、骨折類型、失血情況、收治時(shí)間、神志意識(shí)及配合程度，綜合評(píng)估。

1.5.2.2 術(shù)前護(hù)理干預(yù) a)心理疏導(dǎo)，講解下肢靜脈血栓形成的原因及后果，并告知早期進(jìn)行患肢功能鍛煉的重要性和意義。b)平臥位，患肢抬高20～30 cm，患肢腘窩處避免長(zhǎng)期墊枕，以免影響靜脈回流。c)指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢腳趾的伸屈運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)的踝泵運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)的伸縮運(yùn)動(dòng)，股四頭肌的等長(zhǎng)收縮等功能鍛煉，根據(jù)病情制訂適宜的個(gè)體化的功能鍛煉計(jì)劃，并由責(zé)任護(hù)士落實(shí)到位。如患者無(wú)自主運(yùn)動(dòng)能力，則教會(huì)家屬按計(jì)劃給予患者被動(dòng)功能鍛煉和肌肉按摩，對(duì)患者的下肢進(jìn)行按摩時(shí)，力度要緩和、輕柔，按摩30 min/次[4]。并由告知患者健肢主動(dòng)功能鍛煉，以免廢用性萎縮。d)指導(dǎo)患者合理飲食，予以低脂、高蛋白、補(bǔ)血、膳食纖維食物，囑大量飲水，降低患者的血液黏稠度，禁煙酒、忌辛辣食物[5]。e)彈力繃帶包扎由腳踝至膝關(guān)，促進(jìn)靜脈血液循環(huán)。f)及時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥物減輕患肢疼痛，利于患肢功能鍛煉。g)必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，增加液體容量，稀釋血液。術(shù)前皮下注射低分子肝素鈉2 000單位，至術(shù)前1 d。h)盡早手術(shù)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)動(dòng)作輕柔，減輕損傷。

1.5.2.3 手術(shù)日護(hù)理干預(yù) a)術(shù)后回房，根據(jù)麻醉方式及時(shí)指導(dǎo)家屬對(duì)患肢進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉及按摩。被動(dòng)活動(dòng)中避免過(guò)度伸展下肢、避免膝下墊枕而阻礙靜脈回流。及時(shí)了解患者肢體色澤、溫度和腫脹程度，適當(dāng)運(yùn)用彈力繃帶壓迫淺靜脈以改善下肢水腫[6]。b)麻醉消失后，大量飲水，進(jìn)食清淡易消化食物，制定適宜患肢主動(dòng)鍛煉的功能鍛煉計(jì)劃，以患者不感疲勞為宜。c)抬高患肢20～30 cm，在不影響骨折固定的情況下，協(xié)助和指導(dǎo)患者開展踝關(guān)節(jié)踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流。d)根據(jù)病情適當(dāng)增加補(bǔ)液量，降低血液黏稠度。

1.5.2.4 新增的護(hù)理干預(yù) a)心理疏導(dǎo)；b)功能鍛煉及彈力繃帶的運(yùn)用；c)飲食指導(dǎo)。

1.6 觀察指標(biāo) 術(shù)后出現(xiàn)下肢明顯腫脹疼痛者立即雙下肢血管彩色B超檢查，無(wú)癥狀者于術(shù)后10 d行雙下肢血管彩色B超檢查，發(fā)現(xiàn)有血栓形成者為陽(yáng)性，比較兩組深靜脈血栓發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)下肢血管超聲診斷，共有4例發(fā)生VTE，均為對(duì)照組患者，總發(fā)生率為6.90%，其中1例有臨床表現(xiàn)，為術(shù)后第4天出現(xiàn)為患肢小腿后方腫脹疼痛、經(jīng)醫(yī)生查體提示Homan征(+)，經(jīng)彩超檢查證實(shí)為腘靜脈血栓形成；3例為無(wú)癥狀性VTE，為術(shù)后第10天查彩色多普勒發(fā)現(xiàn)，均為下肢遠(yuǎn)端靜脈間血栓。發(fā)生VTE的患者予抗凝等治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后對(duì)所有患者進(jìn)行了2～6個(gè)月(平均3.5個(gè)月)隨訪，未發(fā)現(xiàn)癥狀性VTE。對(duì)照組與觀察組VTE發(fā)生率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.11，P=0.021<0.05)。

3 討 論

下肢骨折的患者多長(zhǎng)時(shí)間臥床，由于疼痛及患肢制動(dòng)等因素，常處于被動(dòng)體位，導(dǎo)致靜脈受壓、血運(yùn)回流速度減慢；同時(shí)骨折與手術(shù)會(huì)導(dǎo)致血管損傷，并引起血小板凝集反應(yīng)增強(qiáng)，這些因素都易導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成[7]，特別是髖關(guān)節(jié)周圍、股骨干、股骨遠(yuǎn)端等骨折后VTE尤為好發(fā)，應(yīng)更加重視預(yù)防[8]。靜脈血栓一旦形成會(huì)給患者帶來(lái)巨大的痛苦，甚至出現(xiàn)肺栓塞危及生命，因此采取預(yù)防措施非常重要。目前臨床上常用低分子肝素、利伐沙班等藥物來(lái)預(yù)防血栓，但國(guó)內(nèi)外對(duì)于是否常規(guī)使用藥物預(yù)防VTE仍存在爭(zhēng)議，因?yàn)樗幬镉幸滓l(fā)出血傾向的風(fēng)險(xiǎn)，還有一定禁忌證如肝腎功能障礙、心腦血管疾病等[9]。根據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，骨科大手術(shù)患者是發(fā)生VTE的高危人群，應(yīng)在充分權(quán)衡患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)利弊基礎(chǔ)上，合理用藥抗凝。因此，VTE的預(yù)防不能僅依賴于藥物，針對(duì)性護(hù)理干預(yù)是有效預(yù)防VTE的方法之一，值得深入研究。

本研究的早期護(hù)理干預(yù)措施可分為三個(gè)階段：術(shù)前、手術(shù)日、術(shù)后至出院。第一階段主要包括綜合入院評(píng)估從而制定個(gè)性化的護(hù)理方案、健康宣教及心理疏導(dǎo)使患者了解VTE的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)肢體功能鍛煉、健康飲食、規(guī)范用藥從而為術(shù)后做好準(zhǔn)備等。第二階段主要包括手術(shù)日指導(dǎo)家屬幫助患者進(jìn)行患肢抬高、按摩與鍛煉，術(shù)后飲食、使用足底靜脈泵等[10]。第三階段督促患者主動(dòng)功能鍛煉，規(guī)范藥物預(yù)防，嚴(yán)密觀察患肢腫脹等[11]。手術(shù)前中后期護(hù)理干預(yù)各有側(cè)重，最大限度促進(jìn)靜脈血液回流，避免了血液滯緩，從而更好的預(yù)防肢體靜脈血栓形成。臨床實(shí)踐得之，患者的健康宣教與心理疏導(dǎo)、非常重要，通過(guò)護(hù)理人員對(duì)VTE相關(guān)知識(shí)的講解，能使患者避免無(wú)謂的擔(dān)憂與恐懼，增強(qiáng)其信心，配合不同時(shí)期的護(hù)理措施落實(shí)到位能大大降低VTE的發(fā)生率。

早期護(hù)理干預(yù)在預(yù)防下肢骨折靜脈血栓中的特點(diǎn)：a)對(duì)于年齡偏大，健康指數(shù)較高的患者引起足夠重視，尤其是既往伴有糖尿病、高血壓及冠心病患者，適當(dāng)增加這些患者預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素鈉等抗凝藥物的使用，最大限度降低VTE的發(fā)生率；b)加強(qiáng)臥床患者盡早的主、被動(dòng)功能鍛煉，在應(yīng)許的情況下鼓勵(lì)患者盡早離床活動(dòng)[12]；c)增加踝泵等物理輔助治療；d)鼓勵(lì)吸煙患者戒煙；e)多發(fā)粉粹的下肢骨折，合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案縮短手術(shù)時(shí)間，配套選擇合理護(hù)理方案盡早下床活動(dòng)；f)避免大量輸血；g)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)抗心磷脂抗體(anticardioiolipin，ACA)，D-二聚體、纖維蛋白原和C反應(yīng)蛋白，對(duì)數(shù)值高的患者引起足夠重視。

早期護(hù)理干預(yù)在預(yù)防下肢骨折靜脈血栓中的意義：a)三大預(yù)防(基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防、)聯(lián)合預(yù)防，按步驟、按規(guī)律進(jìn)行；b)三大預(yù)防的同時(shí)兼顧輔助檢查；c)三大預(yù)防要在《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》下完成并且制定。

早期護(hù)理干預(yù)在預(yù)防下肢骨折靜脈血栓中的科學(xué)性：a)嚴(yán)格在《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》下完成并且增強(qiáng)護(hù)理執(zhí)行力；b)建立VTE風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評(píng)估模型；c)構(gòu)建VTE預(yù)防及護(hù)理策略；d)參與個(gè)體化出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

綜上所述，本研究中觀察組35例患者應(yīng)用全面早期護(hù)理干預(yù)未發(fā)生靜脈血栓，對(duì)照組23例患者未應(yīng)用全面早期護(hù)理干預(yù)有4例靜脈血栓形成，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，早期全面護(hù)理干預(yù)在下肢骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果顯著。早期護(hù)理干預(yù)能起到有效預(yù)防VTE的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者生活質(zhì)量，縮短患者康復(fù)時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2017-03-08

劉慧(1972- )，女，主管護(hù)師，揚(yáng)州市婦幼保健院，225009。