張利達(dá)，王帆競，汪 珍，金國娥，陳向華

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230038； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂，安徽合肥230061）

近5年針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用與機(jī)制研究

張利達(dá)1，王帆競1，汪 珍1，金國娥1，陳向華2

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230038； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂，安徽合肥230061）

Clinical application and mechanism of acupuncture in the treatment of knee osteoarthritis in the past 5 years

近年來大量文獻(xiàn)報(bào)道了關(guān)于針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用與機(jī)制研究。為了促進(jìn)臨床應(yīng)用，豐富針灸理論，概述了國內(nèi)外近5年關(guān)于針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用和作用機(jī)制研究，總結(jié)分析針刺對(duì)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用前景及作用機(jī)制研究存在的不足之處，為進(jìn)一步深入開展針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用與機(jī)制研究提供參考和思路。關(guān)鍵詞 膝骨關(guān)節(jié)炎；針刺；綜述

針刺療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis of the knee，KOA）近年來在國內(nèi)外臨床中廣泛應(yīng)用［1-2］，使用溫針灸法、針?biāo)幝?lián)合以及針刺結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練等治療KOA的臨床報(bào)道也日益增多［3-5］，充分體現(xiàn)了針刺在治療慢性疼痛性關(guān)節(jié)疾病方面獨(dú)特的優(yōu)勢和良好的療效。同時(shí)基礎(chǔ)研究也表明，針刺有調(diào)節(jié)疼痛的下行痛覺調(diào)制通路、調(diào)節(jié)失衡的炎性細(xì)胞因子、降低膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡率和促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的作用［6-7］。為了更好地發(fā)揮針刺在治療KOA中抗炎、鎮(zhèn)痛和抑制凋亡的作用，豐富針灸理論，促進(jìn)針刺臨床應(yīng)用，本文通過檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）和Pub Med數(shù)據(jù)庫中近5年來關(guān)于針刺治療KOA的文獻(xiàn)，對(duì)國內(nèi)外的研究進(jìn)行評(píng)述和綜合分析，探討針刺治療KOA的應(yīng)用前景及存在的不足之處，以利于深入開展針刺治療KOA的臨床應(yīng)用與機(jī)制研究。

1 中醫(yī)對(duì)KOA的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎（OA）屬于“痹證”“痿證”范疇。由于中老年人氣血不足、臟腑虧虛、氣虛血瘀，陰陽失衡，陽虛寒濕停聚關(guān)節(jié)，致筋脈拘急，關(guān)節(jié)屈伸不利，骨骼變形，而成骨痹。KOA作為骨關(guān)節(jié)炎的一種，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病是肝、脾、腎虧虛，風(fēng)、寒、濕及瘀血阻于局部，致經(jīng)絡(luò)痹阻不通而發(fā)疼痛。臨床上針刺治療KOA多選用陽陵泉、膝眼、犢鼻、血海和足三里等局部腧穴。對(duì)于KOA動(dòng)物模型的針刺治療往往也選擇以上幾個(gè)穴位?！鹅`樞·經(jīng)筋》篇記載“足太陽之筋結(jié)于腘，足少陽之筋結(jié)于膝外廉，足陽明之筋上結(jié)于膝外廉，足太陰之筋……絡(luò)于膝內(nèi)輔骨，足少陰之筋……與太陽之筋合而上結(jié)于內(nèi)輔之下，足厥陰之筋……上結(jié)內(nèi)輔之下”。膝關(guān)節(jié)主要是足部經(jīng)筋分布，因此KOA的發(fā)病與足部經(jīng)筋的病變尤為密切相關(guān)，所以在臨床治療上除了局部取穴之外，從經(jīng)筋所過膝關(guān)節(jié)的循行路線亦可指導(dǎo)KOA的選穴治療。

2 針刺治療KOA的臨床研究

臨床大量研究表明針刺對(duì)于治療KOA具有良好的作用，可以降低膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者生活質(zhì)量［8-10］。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)針刺可逐步降低KOA患者彌漫性傷害抑制性控制（DNIC）功能，阻止膝關(guān)節(jié)急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛；調(diào)節(jié)rNPN、ECN和下行痛覺調(diào)制通路，調(diào)控人體內(nèi)分泌系統(tǒng)中的下丘腦-垂體-腎上腺軸和內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，從而緩解疼痛癥狀，并且在針刺治療結(jié)束之后療效依然存在［11-13］。續(xù)龍等［14］將160例KOA患者分為針灸組和西藥組，針灸組局部取阿是穴、犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、梁丘、陽陵泉，針刺后在膝關(guān)節(jié)局部行熱敏灸，1次/d，5 d為1個(gè)療程，療程間休息2 d，共治療2個(gè)療程。與西藥組口服硫酸氨基葡萄糖膠囊的療效進(jìn)行比較，結(jié)果表明對(duì)患者生活質(zhì)量的改善，針灸組短期療效低于西藥組，但長期療效針灸組優(yōu)于西藥組。

作為兩個(gè)主要的非手術(shù)方法，物理治療和針灸已被證明是安全和有效的KOA治療方式。Saleki M等［15］通過對(duì)比針刺與運(yùn)動(dòng)療法對(duì)KOA患者生活質(zhì)量的影響發(fā)現(xiàn)，針刺治療后患者的疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）由（7.25± 0.91）分下降至（5.41±1.23）分，運(yùn)動(dòng)療法的VAS評(píng)分由（7.85±1.35）分降至（5.34±1.26）分，表明針刺療法和運(yùn)動(dòng)療法對(duì)提高患者的生活質(zhì)量有相似的療效。另一項(xiàng)針刺與物理治療的臨床對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針刺和理療都可改善患者的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，并且針刺還有促進(jìn)軟骨修復(fù)的作用，這可能與針刺的抗炎作用和通過影響轉(zhuǎn)化生長因子和堿性成纖維細(xì)胞生長因子的表達(dá)來促進(jìn)軟骨的修復(fù)作用有關(guān)［16］。此外，針刺可以刺入關(guān)節(jié)腔到達(dá)軟骨表面，而理療作用僅在膝關(guān)節(jié)表淺部位，也體現(xiàn)了針刺治療的優(yōu)越性。

在選穴方法上，近年來也有了新的進(jìn)展。臨床上針刺治療KOA的常規(guī)選穴通常為二泉（陰陵泉、陽陵泉）、二眼（內(nèi)膝眼、外膝眼）、犢鼻、血海和梁丘等局部腧穴，劉康等［17］通過比較針刺內(nèi)關(guān)、太沖穴與常規(guī)局部選穴治療KOA療效的差異，發(fā)現(xiàn)治療4 w后針刺內(nèi)關(guān)、太沖組與常規(guī)組在膝關(guān)節(jié)疼痛、僵直、功能障礙方面都有明顯改善，內(nèi)關(guān)、太沖組降低VAS評(píng)分優(yōu)于常規(guī)組，但在降低西安大略湖麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）的各項(xiàng)評(píng)分上兩者療效相當(dāng)。盡管兩組在療效上相近，但在取穴上前者更精簡便捷。

徐裕欽［18］將61例KOA患者分為近部取穴組、遠(yuǎn)道取穴組和遠(yuǎn)近配穴組，遠(yuǎn)近配穴組即在常規(guī)局部取穴的基礎(chǔ)上，采用遠(yuǎn)近配穴法的方式，選取足三陰三陽經(jīng)的腧穴。根據(jù)患者WOMAC關(guān)節(jié)炎指數(shù)總分計(jì)算臨床療效。治療2個(gè)療程后，近部取穴組總有效率為65%，遠(yuǎn)道取穴組61.9%，而遠(yuǎn)近配穴組為95%。治療4個(gè)療程后，近部取穴組總有效率為85%，遠(yuǎn)道取穴組為95%，遠(yuǎn)近配穴組為95%。表明遠(yuǎn)近配穴組在治療的早期即可達(dá)到較為理想的臨床療效。

在傳統(tǒng)針刺的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和技術(shù)提高療效是保持針刺生命力的方法之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，電刺激能夠調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)體液系統(tǒng)功能。趙培青［19］觀察電針治療KOA的臨床療效，發(fā)現(xiàn)電針組總有效率為75.30%，針刺組總有效率為62.96%，超聲組總有效率為53.85%。蘇泉等［20］觀察針刺（陽陵泉、陰陵泉、膝眼、犢鼻、足三里、太溪、懸鐘、昆侖、三陰交）結(jié)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉和中藥內(nèi)服治療本病53例，結(jié)果為臨床控制18例，顯效22例，有效9例，無效4例，有效率92.4%。李大鵬［21］運(yùn)用超短波配合針刺的方法治療本病30例，治療1個(gè)療程（14 d為1個(gè)療程）總有效率為90.0%；對(duì)照組單純采用針刺療法，總有效率為76.67%。兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 針刺治療KOA的機(jī)制研究

近年來國內(nèi)外研究顯示，針刺治療KOA的機(jī)制研究主要有以下幾個(gè)方面，即針刺通過影響炎癥因子、細(xì)胞因子、生長因子和軟骨細(xì)胞凋亡等，發(fā)揮改善KOA癥狀、促進(jìn)軟骨修復(fù)的作用。

黃怡然等［22］電針KOA模型兔左側(cè)“陽陵泉、陰陵泉、內(nèi)外膝眼”，通過測量兔膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度發(fā)現(xiàn)，電針組兔患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)度與模型組相比在同一時(shí)間點(diǎn)顯著增高，表明針刺有改善KOA兔膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用。陳默［23］通過研究發(fā)現(xiàn)，KOA模型組兔關(guān)節(jié)軟骨中白介素-1β（IL-1β）、基質(zhì)金屬蛋白酶-1（MMP-1）含量升高，這可能是由于造模長制動(dòng)過程較久導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)無菌性炎癥灶，導(dǎo)致IL-1β的大量表達(dá)。李衛(wèi)平等［24-25］發(fā)現(xiàn)電針通過降低KOA模型兔關(guān)節(jié)沖洗液中IL-1β和MMP-1的含量，降低Ⅱ型膠原和蛋白聚糖的降解，使軟骨破壞受抑制，有助于促進(jìn)新的Ⅱ型膠原生成和軟骨ECM合成，從而有利于膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的修復(fù)。劉菲等［26］采用短刺法針刺KOA模型家兔的患側(cè)足三里、內(nèi)外膝眼、梁丘和陰陵泉穴，留針20 min，1次/d，1個(gè)療程5 d，共4個(gè)療程。發(fā)現(xiàn)與普通針刺法相比能更明顯改善關(guān)節(jié)活動(dòng)、步態(tài)、局部腫脹和軟骨的缺損程度，提高Sox9和降低ColX、VEGF的表達(dá)，抑制軟骨細(xì)胞肥大分化，維持正常的細(xì)胞表型，減輕炎癥反應(yīng)，使軟骨組織得到修復(fù)，可能是針刺治療KOA的機(jī)制之一。

有研究表明，在KOA發(fā)病的早中期，軟骨細(xì)胞產(chǎn)生了大量MMPs，刺激了轉(zhuǎn)化生長因子β （TGF－β）的產(chǎn)生，增加了膝關(guān)節(jié)滑液中TGF－β的含量［27］。高亮［28］觀察溫針灸對(duì)KOA家兔膝關(guān)節(jié)軟骨TGF-β1和腹島素樣生長因子Ⅰ（IGF-Ⅰ）的影響發(fā)現(xiàn)，通過溫針灸刺激患側(cè)“內(nèi)外膝眼、陽陵泉、血海”穴，可以降低KOA家兔軟骨中過度表達(dá)的TGF-β1和IGF-Ⅰ含量，減少其對(duì)軟骨的過度骨化作用，并適當(dāng)?shù)匕l(fā)揮其促進(jìn)軟骨修復(fù)的作用。通過針刺治療，提高膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨的自身修復(fù)能力，其平衡、下調(diào)KOA模型動(dòng)物中MMP-3和TIMP-Ⅰ的異常表達(dá)，也可能是針刺治療KOA的另一機(jī)制［29-31］。

另有研究表明，與正常人相比OA患者膝關(guān)節(jié)軟骨中軟骨細(xì)胞數(shù)減少，部分軟骨細(xì)胞出現(xiàn)死亡，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)OA時(shí)軟骨細(xì)胞死亡的主要方式是凋亡［32］。韋桂勇［33］電針治療KOA家兔，刺激左后肢“足三里、犢鼻、血海、陽陵泉、內(nèi)膝眼、梁丘”穴，觀察KOA家兔損傷后凋亡陽性細(xì)胞的數(shù)目，發(fā)現(xiàn)電針組的凋亡細(xì)胞陽性數(shù)目顯著減少。該研究也發(fā)現(xiàn)，電針可以上調(diào)Bcl-2水平，下調(diào)Bax表達(dá)，提高Bcl-2/Bax的比值，提示電針具有抗KOA家兔軟骨細(xì)胞凋亡的作用。

4 分析與展望

通過上述研究表明，臨床上針刺治療KOA具有通絡(luò)止痛、改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)、促進(jìn)軟骨修復(fù)等功效。機(jī)制研究亦表明，針刺通過對(duì)細(xì)胞凋亡和MMPs的抑制，調(diào)控生物活性物質(zhì)，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)的內(nèi)環(huán)境。

但針刺治療KOA的臨床研究尚存在不足，包括臨床上缺乏大樣本、多中心的研究；對(duì)患者的隨訪跟進(jìn)工作不夠，后續(xù)療效的觀察不到位；療效分析中的中醫(yī)特色的辨證論治較少；沒有設(shè)置針刺安慰劑組作為對(duì)照，對(duì)選取穴位的特異性論證不足。在機(jī)制研究方面，KOA動(dòng)物模型的制作采用石膏固定或者關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射木瓜蛋白酶溶液為主，這與中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的“膝痹”形成原因存在差異，這些差異是否會(huì)影響實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，有待今后進(jìn)一步的研究來闡述。

針刺治療KOA的臨床應(yīng)用前景廣闊，在國內(nèi)的中醫(yī)院以及西醫(yī)院的康復(fù)理療科均有開展，并配備專門的針灸醫(yī)生。但是在國際上認(rèn)識(shí)不足，美國整形外科醫(yī)師學(xué)會(huì)最新出版的循證指南中明確表明不推薦患者使用針灸治療有癥狀的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［34］，澳大利亞博士拉納·欣曼等在JAMA上發(fā)表結(jié)論為針灸對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛無改善作用的文章［35］。因此，如何在國際上推廣這一技術(shù)值得探討。筆者認(rèn)為，進(jìn)一步的機(jī)制研究應(yīng)該縮小造模方式與中醫(yī)病因病機(jī)的差距，在臨床研究上排除針灸的安慰劑效應(yīng)，并進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)研究。

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（編輯：張 凡）

R684

A

1671-0258（2017）02-0076-04

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81674076）；安徽省大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目（2015043）

張利達(dá)，2013級(jí)本科生，E-mail：azyzhanglida@126.com

陳向華，博士，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：cxh123@126.com