劉 揚(yáng)，王志恒，劉志慧，賈躍進(jìn)

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024； 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西太原030024）

全國(guó)名老中醫(yī)賈躍進(jìn)教授問(wèn)診經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

劉 揚(yáng)1，王志恒1，劉志慧1，賈躍進(jìn)2

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024； 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西太原030024）

Experience of interrogation of famous TCM expert Jia Yuejin

●西醫(yī)斷病，中醫(yī)辨證，兩者似乎截然不同。但如果戴上分子醫(yī)學(xué)的眼鏡，你就會(huì)發(fā)現(xiàn)證原來(lái)是寓于病之中的。從病識(shí)證，揭示了一條分子診斷和分子治療的新途徑。

賈躍進(jìn)教授在臨證中的問(wèn)診經(jīng)驗(yàn)實(shí)用而獨(dú)特，能夠通過(guò)問(wèn)診快速、精準(zhǔn)、詳細(xì)地收集患者的病情資料，為辨證論治做好準(zhǔn)備。賈躍進(jìn)的問(wèn)診經(jīng)驗(yàn)包括圍繞主訴問(wèn)診、問(wèn)診因人而異、結(jié)合望診和脈診以及西醫(yī)檢查指標(biāo)展開(kāi)問(wèn)診、善抓誘因以定病機(jī)、尋找癥狀群來(lái)確定證型、根據(jù)病情各階段的特點(diǎn)來(lái)問(wèn)診等。

全國(guó)名老中醫(yī)賈躍進(jìn)；學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)；問(wèn)診

賈躍進(jìn)教授是第五批全國(guó)名老中醫(yī)，現(xiàn)任山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治未病中心主任，從醫(yī)40余年，其臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，精于辨證，強(qiáng)調(diào)百病生于氣，臨證中始終貫穿調(diào)節(jié)氣機(jī)的思想［1］。在四診中尤其擅長(zhǎng)問(wèn)診，其問(wèn)診簡(jiǎn)明扼要，層次分明，思路清晰，能夠快速、精準(zhǔn)地收集病人的資料。筆者有幸跟隨賈躍進(jìn)教授臨證一年多，現(xiàn)將其獨(dú)特的問(wèn)診經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 問(wèn)診善抓誘因以定病機(jī)

賈躍進(jìn)教授擅長(zhǎng)通過(guò)問(wèn)誘因以確定病機(jī)，比如問(wèn)患者主癥的加重是否與天氣的變化、情緒、勞累等有關(guān)。如果是天氣變冷加重則提示可能是陽(yáng)虛或是寒證，如果天熱加重則提示是陰虛或是熱證，如果與情緒變化有關(guān)則提示可能有氣機(jī)郁滯，如果與勞累有關(guān)則提示可能是氣血虛或是濕阻。比如患者主訴足后跟痛，要問(wèn)其足跟痛什么時(shí)候容易加重，如果患者是由于工作勞累而加重，休息后可以緩解，則可以此作為切入點(diǎn)初步診斷為氣血虛引起的足跟痛，然后再收集其他癥狀來(lái)判定患者是否是氣血虛所引起。

2 問(wèn)診因人而異

根據(jù)不同年齡的生理特點(diǎn)而進(jìn)行相應(yīng)的問(wèn)診。如同是眩暈患者，賈躍進(jìn)教授認(rèn)為老年人一般存在氣血虛或是肝腎虧虛的特點(diǎn)，對(duì)于老年眩暈患者，肝腎虧虛、肝陽(yáng)上亢的證型比較多。所以，對(duì)于老年眩暈患者，賈躍進(jìn)教授一般會(huì)問(wèn)患者是否有腰困腿軟、手腳心熱、眼干、耳鳴等癥以確定其是否有肝腎不足，問(wèn)患者是否頭發(fā)熱以確定是否兼有肝陽(yáng)上亢的表現(xiàn)，問(wèn)患者是否頭蒙以確定患者是否兼有痰濁蒙竅。而中年女性一般有氣血不調(diào)的特點(diǎn)，所以對(duì)于中年女性的眩暈患者一般都是從氣血角度來(lái)問(wèn)診，賈躍進(jìn)教授一般會(huì)首先問(wèn)患者是否容易困乏，月經(jīng)的量是否減少或色質(zhì)較淡等，以確定患者是否氣血虛；然后問(wèn)其情緒如何以確定其是否有氣滯血瘀的情況。而對(duì)于比較壯實(shí)的中年男子一般從實(shí)證考慮較多，賈躍進(jìn)教授一般首先問(wèn)患者是否頭蒙、打呼嚕、口黏或是咽喉有痰，是否喜吃肥甘厚膩，以判定患者是否是由痰濁中阻所引起的眩暈。

3 結(jié)合望診、脈診以及西醫(yī)檢查指標(biāo)展開(kāi)問(wèn)診

如果患者面色萎黃，則可推斷患者可能是氣血虛，接下來(lái)就會(huì)問(wèn)患者是否容易困乏以確定患者是否氣血虛。如果患者的舌苔較厚膩，推測(cè)患者有可能是痰濁中阻，接著就會(huì)問(wèn)患者是否頭蒙或是惡心、納呆、嘔逆等以確定其是否是痰濁中阻的證型。若舌苔黃或是舌紅少津，則考慮其可能有化火的情況，此時(shí)就會(huì)問(wèn)患者是否口干、口苦。如果患者有齒痕考慮可能有虛證，則會(huì)問(wèn)患者是否有乏力、少氣懶言、納呆等以確定其是否有脾虛的情形。如果患者脈弦，就會(huì)問(wèn)患者是否易怒。如果患者血常規(guī)的化驗(yàn)單提示紅細(xì)胞太低，一定會(huì)問(wèn)患者是否存在神疲乏力、心慌、頭暈等血虛的癥狀。

4 圍繞主訴問(wèn)診，尋找癥狀群來(lái)確定證型

賈躍進(jìn)教授認(rèn)為臨床上患者自述的癥狀往往很多，圍繞主訴展開(kāi)問(wèn)診能夠起到事半功倍的效果。比如患者的主訴是眩暈，首先考慮眩暈常見(jiàn)的證型，然后根據(jù)患者自述的癥狀、年齡特點(diǎn)、望診、把脈等初步推斷患者可能是哪種證型，再通過(guò)問(wèn)診收集一個(gè)相關(guān)的證候群來(lái)判定所推斷的證型是否成立。

5 通過(guò)問(wèn)診以判定病因、病位、病勢(shì)、病性、定量

比如對(duì)于一個(gè)眩暈的患者，通過(guò)問(wèn)其何時(shí)加重，如何才能緩解，以確定可能的致病因素。如果患者眩暈飯后加重，可以推測(cè)其可能是痰濁中阻所引起；接著觀察其舌苔是否厚膩，問(wèn)其是否頭蒙、納呆，以判定痰濁中阻的假設(shè)是否成立。若成立則病位在中焦，病性是痰濁之邪。通過(guò)問(wèn)其是否口干口苦以判定病勢(shì)是否有化熱的表現(xiàn)。若患者納呆，要注意問(wèn)其是否有胃脹或是惡心、嘔逆等，以確定其胃氣上逆的程度即定量，如果只是胃脹則其胃氣上逆較淺，如果是嘔吐則其胃氣上逆程度較大，通過(guò)定量可以為下一步的辨證論治用藥的輕重做好準(zhǔn)備。

6 通過(guò)問(wèn)診準(zhǔn)確鑒別

賈躍進(jìn)教授強(qiáng)調(diào)在遇到弦脈的時(shí)候患者往往有兩種可能，此時(shí)一定要通過(guò)問(wèn)診來(lái)準(zhǔn)確鑒別。通過(guò)問(wèn)患者是情緒壓抑，還是容易發(fā)火來(lái)判定肝氣是疏泄太過(guò)還是疏泄不及，二者的病機(jī)并不相同，需要通過(guò)問(wèn)診來(lái)準(zhǔn)確鑒別。如果患者是經(jīng)常發(fā)火則屬于疏泄太過(guò)，應(yīng)清瀉肝火；如果患者情緒壓抑，則應(yīng)疏肝解郁。又如有一陽(yáng)痿的患者其主要表現(xiàn)為腿困、腿沉、陰囊潮濕、苔膩，初步判斷是濕邪下注所引起。賈躍進(jìn)教授強(qiáng)調(diào)仍需判定其是寒濕還是濕熱，故問(wèn)其陰囊的汗是熱的還是冷的，如果是熱的則是濕熱，如果是冷的則是寒濕。

7 根據(jù)病情各階段的特點(diǎn)來(lái)問(wèn)診

賈躍進(jìn)教授尤其擅長(zhǎng)治療失眠，其針對(duì)失眠的問(wèn)診是根據(jù)睡眠的階段進(jìn)行。問(wèn)診主要圍繞入睡前、入睡后以及醒來(lái)之后三方面來(lái)問(wèn)診，比如入睡前患者有什么不舒服，是否想事情多、心煩、輾轉(zhuǎn)反側(cè)，手腳心是否熱、是否出汗等。若有心煩、手腳心熱則提示患者可能有肝郁化熱的病機(jī)。針對(duì)入睡后的問(wèn)診主要是問(wèn)患者是否多夢(mèng)，是否容易驚醒以及睡眠能夠維持多長(zhǎng)時(shí)間，如果患者多夢(mèng)、易醒提示患者可能有痰熱或是食積等，可結(jié)合其他癥狀來(lái)判定。針對(duì)患者醒后狀態(tài)的問(wèn)診，主要是問(wèn)患者醒后是否困乏，是否影響到次日的工作、學(xué)習(xí)，如果第二天困乏，提示可能有氣血虛，可結(jié)合其他癥狀進(jìn)一步辨證。

8 借助患者的家屬、陪診者間接問(wèn)診

臨床上時(shí)而會(huì)遇到表達(dá)能力不強(qiáng)的患者，比如幼兒或是老年人等。此時(shí)，與其溝通不容易獲得準(zhǔn)確的信息，賈躍進(jìn)教授會(huì)通過(guò)問(wèn)其家屬來(lái)間接獲得患者的相關(guān)信息。還有部分失眠患者存在焦慮抑郁，患者的表述往往會(huì)偏于主觀，比如會(huì)說(shuō)自己徹夜不眠等，而失眠又缺少便捷的客觀化的監(jiān)測(cè)，其家屬對(duì)患者何時(shí)入睡、醒來(lái)、打呼嚕等有比較直接的了解，此時(shí)，就需要通過(guò)問(wèn)其家屬來(lái)獲得準(zhǔn)確客觀的信息。

9 用金石、寒涼藥之前必問(wèn)是否飯后胃脹、吃涼是否不適

賈躍進(jìn)教授臨床用藥尤其注意顧護(hù)患者的胃氣，由于金石類藥物有礙脾胃的運(yùn)化，故在用金石藥之前必問(wèn)患者是否飯后胃脹，以看其胃氣是否充足。如果胃脹，則避免使用龍骨、牡蠣等金石類藥物，或是同時(shí)加雞內(nèi)金、陳皮等護(hù)胃。在用寒涼藥的時(shí)候，一定會(huì)問(wèn)患者喜歡飲溫水還是涼水，以確定患者是否存在應(yīng)用寒涼藥的指征；其次，問(wèn)患者吃涼的是否胃不舒服，如果患者平時(shí)吃涼的容易泄瀉，就要注意避免使用寒涼藥過(guò)多引起泄瀉，或是在用寒涼藥時(shí)兼用炒白術(shù)、炒薏苡仁等顧護(hù)胃氣以防泄瀉損傷胃氣。

10 問(wèn)喜熱飲還是喜涼飲以判定是否存在氣機(jī)不調(diào)

臨床上有很多患者都有口干口苦等上火癥狀或是怕冷等癥狀，賈躍進(jìn)教授認(rèn)為怕冷或是上火的癥狀有很多都是氣機(jī)失調(diào)所引起的，即氣有余便是火，氣不足便是寒。在臨床上對(duì)怕冷的患者通過(guò)問(wèn)喜涼飲還是熱飲就可以判定患者是陽(yáng)虛還是氣機(jī)不調(diào)，如果患者是陽(yáng)虛必然喜熱飲，如果怕冷而喜涼飲說(shuō)明患者多是氣機(jī)不調(diào)所導(dǎo)致，應(yīng)該注意調(diào)氣機(jī)［2］。

11 尤其注意問(wèn)情緒

由于現(xiàn)在社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力較大，很多人都存在一定的情緒壓抑狀態(tài)，多有肝氣郁滯的表現(xiàn)。賈躍進(jìn)教授臨床上尤其強(qiáng)調(diào)朱丹溪的六郁思想，即“氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不化，六者相因?yàn)椴∫病保?］。賈躍進(jìn)教授常通過(guò)問(wèn)患者的情緒如何來(lái)判定其是否有氣機(jī)郁滯的病機(jī)。

12 病案舉隅

雙某，男，18歲，2016年6月3日初診。2周前無(wú)誘因引起午后間斷性前額熱痛，伴頭蒙、惡心，時(shí)伴雙太陽(yáng)穴處痛，納差，大便干，小便黃，眠可，咽痛，流涕，鼻塞，舌胖苔白，脈弦。中醫(yī)辨證為頭痛，痰熱蒙竅，上焦風(fēng)熱。處方：清半夏10 g，炒白術(shù)10 g，天麻10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，黃連10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，川牛膝10 g，僵蠶10 g，白芷10 g，炒萊菔子10 g，黃芩10 g。

按語(yǔ)：由于患者的頭痛僅有兩周，可以考慮是實(shí)證。賈躍進(jìn)教授對(duì)于該患者問(wèn)診的時(shí)候，首先確定患者兩周之前是否患過(guò)感冒以確定是否屬于外感引起的頭痛?；颊叩拇_兩周前感冒過(guò)，出現(xiàn)咽痛、流鼻涕的癥狀，說(shuō)明感冒與頭痛之間存在關(guān)聯(lián)性，感冒可能是誘發(fā)頭痛的原因。賈躍進(jìn)教授繼續(xù)問(wèn)其現(xiàn)在是否有流鼻涕，以確定其是否仍然有風(fēng)邪?；颊叽鹪恢皇潜侨鞅翘橐呀?jīng)不是很明顯，故可以確定，有風(fēng)邪存在但已不重。同時(shí)伴有咽痛紅腫，口中異味，說(shuō)明有熱象，故可以初步診斷患者屬于風(fēng)熱戀表。其次，患者頭痛伴有惡心，賈躍進(jìn)教授接著問(wèn)患者平時(shí)有無(wú)胃病，以排除惡心是由胃病引起的。由以上收集的信息可知，患者前額陽(yáng)明經(jīng)的位置熱痛，同時(shí)伴有惡心，苔黃膩，初步可以判定是有痰熱阻滯導(dǎo)致升降失常而出現(xiàn)惡心。接著問(wèn)患者是否伴隨頭蒙，患者答曰午后頭蒙較重，故可以佐證確實(shí)是痰熱蒙竅。綜合分析，可以確定患者屬于上焦風(fēng)熱、痰熱蒙竅型頭痛。主方定以半夏白術(shù)天麻湯合黃連溫膽湯進(jìn)行加減，同時(shí)兼顧疏風(fēng)散熱。其中，白芷為陽(yáng)明經(jīng)要藥，一方面有引經(jīng)的作用，一方面祛風(fēng)，在加白芷的時(shí)候，賈躍進(jìn)教授問(wèn)到患者是否嗓子疼得厲害，患者答曰咽痛較重，故佐以黃芩來(lái)清熱，以防止白芷溫燥太過(guò)使嗓子疼得更厲害。

13 結(jié) 語(yǔ)

由以上總結(jié)可知，賈躍進(jìn)教授在臨證中的問(wèn)診經(jīng)驗(yàn)實(shí)用而獨(dú)特新穎，層次分明，思路清晰，能夠快速、精準(zhǔn)、詳細(xì)地收集病人的資料，為辨證論治做好鋪墊。其問(wèn)診的經(jīng)驗(yàn)值得我們深入研究，傳承發(fā)展。

［1］劉揚(yáng)，鄭曉琳，武萌萌，等.淺議賈躍進(jìn)臨證經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2016（4）：507-508.

［2］劉揚(yáng)，武萌萌，吳海鴿，等.賈躍進(jìn)名老中醫(yī)氣機(jī)思想總結(jié)［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2016（5）：635-637.

［3］浙江省中醫(yī)藥研究室.丹溪醫(yī)籍［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

（編輯：梁葆朱）

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A

1671-0258（2017）02-0033-03

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目

劉揚(yáng)，碩士研究生，E-mail：1601026525@qq.com

賈躍進(jìn)，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師，E-mail：13935162589@163.com@qq.com