劉佳騏, 徐 勇, 林愛明

(江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院 腦外科, 江蘇 揚(yáng)中, 212200)

重型顱腦損傷合并腦疝39例診治分析

劉佳騏, 徐 勇, 林愛明

(江蘇省揚(yáng)中市人民醫(yī)院 腦外科, 江蘇 揚(yáng)中, 212200)

重型顱腦損傷; 腦疝; 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)

重型顱腦損傷，特別是已經(jīng)腦疝的患者，病情極其兇險(xiǎn)，病情變化快，需要得到及時(shí)有效的處理。2007年1月—2011年12月，本科共收治了重型顱腦損傷合并腦疝病人39例，其中36例采用了積極的手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

39例患者中，男27例，女12例; 年齡11～76歲，平均年齡49.7歲，中青年男性居多; 車禍傷31例，高處墜落跌傷6例，被人打傷2例; 合并肋骨骨折4例，四肢及脊柱骨折11例; 基礎(chǔ)病方面: 高血壓病(病史3～20年)6例，糖尿病5例，慢阻肺3例。

入院時(shí)GCS 3～5分18例, 6～8分21例。呼吸不規(guī)律、血壓波動(dòng)9例，一側(cè)瞳孔散大例，雙側(cè)瞳孔散大11例。傷后時(shí)間0.5～1 h 27例, 1～3 h 9例, 6～24 h 3例。

術(shù)前CT檢查，硬膜外血腫6例; 硬膜下血腫合并腦挫裂傷17例; 一側(cè)硬膜外血腫、另一側(cè)硬膜下血腫7例; 硬膜下血腫伴腦內(nèi)血腫9例。出血量30～50 mL 19例, 51～60 mL 11例，大于60 mL者9例。

治療方法: 本組中36例均開顱手術(shù)治療，另外3例因年紀(jì)大、體質(zhì)差，合并較嚴(yán)重的糖尿病、慢阻肺等基礎(chǔ)病，家屬不同意手術(shù)，放棄治療、自動(dòng)出院，出院后短時(shí)間即死亡。硬膜下血腫腦疝病人均采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù), 2例硬膜外血腫因腦疝時(shí)間短、腦損傷輕，術(shù)后骨瓣予以還納，余病人均去骨瓣減壓。

結(jié)果: 本組生存24例，根據(jù)GOS預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，其中良好6例(其中3例硬膜外血腫、2例硬膜下血腫、1例硬膜下血腫合并腦內(nèi)血腫)，中殘8例，重殘5例，植物生存5例; 死亡21例(包括3例自動(dòng)出院死亡病人)，死亡率38.46 %。

2 討 論

重型顱腦損傷，特別是合并腦疝的病人，病情危重，有報(bào)道[1-2]稱死亡率高達(dá)50%以上。近年來(lái)，隨著技術(shù)的發(fā)展、經(jīng)驗(yàn)的積累、設(shè)備的更新進(jìn)步，在重型顱腦外傷的診治方面有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，歐洲、日本、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家，重型顱腦外傷病人(GCS≤8分)病死率已經(jīng)降到30%左右，目前國(guó)內(nèi)外救治條件好的顱腦創(chuàng)傷中心對(duì)GCS 3～5分特重型顱腦損傷病人救治生存率已達(dá)50%左右[3]。

接診重型顱腦損傷，特別是已經(jīng)出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大的病人，作者有如下體會(huì): ① 在接診重型顱腦損傷時(shí)，快速評(píng)估患者傷情，只要沒有絕對(duì)的手術(shù)禁忌證，在有手術(shù)指征下應(yīng)該積極手術(shù)治療。② 對(duì)于硬膜下血腫、腦挫裂傷腦內(nèi)血腫造成的腦疝病人，作者均采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)，大大降低了病人的死亡率、減輕腦損傷、減少了傷殘度。但大骨瓣開顱減壓術(shù)后腦功能會(huì)退化，甚至有報(bào)道導(dǎo)致患者意識(shí)障礙加深、神經(jīng)功能逐漸惡化的病例。主要是由于骨窗大，影響顱內(nèi)壓的生理平衡，或因?yàn)榇髿鈮褐苯幼饔迷谀X組織上，久而久之導(dǎo)致腦萎縮，出現(xiàn)腦水腫癥狀。有效的措施就是及時(shí)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，使腦組織盡早恢復(fù)到正常的生理狀態(tài)[4]。③ 作者在救治重型顱腦損傷腦疝病人時(shí)獲得了較低的死亡率，主要是搶在了時(shí)間的前頭，文獻(xiàn)[5]報(bào)道，雙側(cè)瞳孔散大90 min接近意識(shí)不可逆的時(shí)限，持續(xù)3 h是接近呼吸不可逆的時(shí)限。因此，在積極脫水降低顱內(nèi)壓搶救腦疝同時(shí)，很多病人是從急診CT室直接到手術(shù)室手術(shù)的。④ 建議到手術(shù)室后，以最快的速度采取如下措施: 硬膜下血腫導(dǎo)致的腦疝，立即在顳部開一骨窗、剪開硬腦膜，放出部分硬膜下血腫，減輕腦干受壓危象，對(duì)于硬膜外血腫，可于血腫最厚部位快速顱骨鉆孔2～3個(gè)，吸出部分血腫減壓，事實(shí)證明，這是降低死亡率、改善預(yù)后不可或缺的步驟，這一措施也被一些學(xué)者稱為預(yù)減壓。⑤ 顱腦損傷脫水降顱壓當(dāng)然必不可少，但作者堅(jiān)決擯棄使用大劑量脫水藥過(guò)度脫水治療，脫水藥雖能有效緩解腦水腫和顱高壓，但過(guò)度脫水加重腦血液循環(huán)和血栓形成，加重腦缺血、缺氧，甚至有學(xué)者[6]認(rèn)為術(shù)后腦梗塞與過(guò)度脫水有直接關(guān)系。

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[2] 趙繼宗. 神經(jīng)外科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003. 349-351.

[3] 江基堯, 朱誠(chéng), 羅其中, 等. 現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M]. 2版. 上海: 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 2004: 1.

[4] 姜國(guó), 陳旭. 大骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損引起腦功能嚴(yán)重受損2例[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2009, 8: 723-723.

[5] 崔佳嵩, 王允勝, 熊暉, 等. 重型顱腦損傷手術(shù)后24 h內(nèi)死亡原因分析[J]. 臨床神經(jīng)外科醫(yī)學(xué), 2000, 2: 70-70.

[6] 黃銳宏, 周希漢, 陳昌勇, 等. 30例嚴(yán)重腦外傷-側(cè)裂血管區(qū)損傷的治療[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志, 2005, 7(12): 1698-1699.

2017-07-09

R 651.1

A

1672-2353(2017)21-205-01

10.7619/jcmp.201721085