董濤，王大堃，劉金道，陳琛，王江峰

神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下卵圓孔定位穿刺在半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛中的作用

董濤a，王大堃b，劉金道a，陳琛a，王江峰a

目的：分析在神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的引導(dǎo)下，通過(guò)卵圓孔定位穿刺，在半月神經(jīng)節(jié)行射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的療效。方法：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛26例納入研究。所有患者術(shù)前均采用CT技術(shù)對(duì)其顱腦進(jìn)行薄層掃描，通過(guò)工作站給予顱底重建，分析測(cè)定卵圓孔并選其為靶點(diǎn)，采用導(dǎo)航棒輔助，對(duì)其進(jìn)行定位穿刺，行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療。結(jié)果：本組26例患者穿刺均一次性即成功，術(shù)中平均阻抗500 Ω，其運(yùn)動(dòng)刺激平均值0.88 V，感覺刺激平均值0.53 V。本組患者視覺模擬評(píng)分（VAS）術(shù)前為（9.3±0.5）分，術(shù)后為（1.5±0.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)BNI評(píng)分，術(shù)后“療效顯著”19例，“有效”5例，“無(wú)效”2例。結(jié)論半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的過(guò)程中，借助神經(jīng)導(dǎo)航對(duì)卵圓孔進(jìn)行定位穿刺，有助于提高卵圓孔穿刺準(zhǔn)確率，提高療效。

神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)；卵圓孔；半月神經(jīng)節(jié)；射頻熱凝術(shù)；三叉神經(jīng)痛

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選療法為藥物治療，部分患者藥物治療無(wú)效或?qū)λ幬锔狈磻?yīng)無(wú)法耐受，需要外科治療[1]，主要有射頻熱凝術(shù)、微血管減壓術(shù)和立體定向放射術(shù)[2]。三叉神經(jīng)損毀性手術(shù)中，采用經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)的安全性高、患者耐受性好、并發(fā)癥發(fā)生率低[3,4]。進(jìn)行射頻熱凝時(shí)，穿刺需經(jīng)由卵圓孔向上方進(jìn)入其半月神經(jīng)節(jié)，其臨床療效與卵圓孔的定位有關(guān)[5-7]。因此，定位精準(zhǔn)且可實(shí)時(shí)監(jiān)控穿刺方向，以達(dá)到卵圓孔可視的方法尤為重要。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)[8,9]。本研究通過(guò)卵圓孔進(jìn)行定位穿刺，在神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的引導(dǎo)下，在半月神經(jīng)節(jié)行射頻熱凝術(shù)，治療三叉神經(jīng)痛，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年8月至2016年12月收治的三叉神經(jīng)痛患者26例，男10例，女16例；年齡46～76歲，平均為（68.3±10.2）歲。所有患者符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）＞8分，初次發(fā)病后即采用藥物治療且治療時(shí)間＞6個(gè)月，一般狀況好，無(wú)發(fā)熱、凝血功能障礙及頻內(nèi)占位，認(rèn)知功能正常。排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，VAS評(píng)分＜ 8分，未采用藥物治療，存在心、肝、腎臟疾病或凝血功能障礙的患者。

其中左側(cè)疼痛9例，右側(cè)疼痛17例；1、2支疼痛3例，2、3支疼痛7例，僅第2支疼痛的有7例，僅第3支疼痛9例；合并高血壓病16例，腦梗死1例，直腸癌手術(shù)史2例。

所有患者術(shù)前均服用得理多或卡馬西平等藥物進(jìn)行治療。疼痛未得到較好控制7例，無(wú)法進(jìn)行正常的生活；發(fā)生較嚴(yán)重副反應(yīng)19例，表現(xiàn)為氣短、頭暈、胸悶、心慌等癥狀；為微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)2例；有外周神經(jīng)剝落術(shù)史3例。所有患者均自愿參加本研究，并簽署由本院倫理委員會(huì)制定的知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前1日或手術(shù)當(dāng)天采用螺旋軸位連續(xù)薄層CT掃描獲得頭部影像學(xué)資料并傳入計(jì)劃程序，行顱底三維立體重建，在其骨窗位劃出其卵圓孔的具體位置，測(cè)定其孔出口的長(zhǎng)徑和寬徑以及前后壁內(nèi)外的長(zhǎng)度、軸位夾角等，并將其定為靶點(diǎn)，將口角外周約3 cm處作為入手點(diǎn)制定手術(shù)計(jì)劃。患者頭部采用定位標(biāo)志球固定，將神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)（Brain LAB公司生產(chǎn)提供，型號(hào)Vector Vision）的導(dǎo)航工具及其相應(yīng)器件對(duì)穿刺針的尾部進(jìn)行固定，在程序中進(jìn)行注冊(cè)。采用進(jìn)針點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，聯(lián)合采用Hartel法，在導(dǎo)航程序的引導(dǎo)下，按上述設(shè)計(jì)的手術(shù)方案對(duì)其卵圓孔進(jìn)行穿刺。采用射頻電生理儀（Radionic公司提供，型號(hào)RFG-3MF）在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行感覺和運(yùn)動(dòng)刺激，并采用語(yǔ)言溝通的方式分析其穿刺針的準(zhǔn)確位置。聯(lián)合采用導(dǎo)航系統(tǒng)圖像，探測(cè)其穿刺進(jìn)入卵圓孔的深度，判斷其針尖的位置以進(jìn)行靶點(diǎn)驗(yàn)證。將其溫度慢慢升至75℃時(shí)熱凝開始，持續(xù)時(shí)間為80 s，并觀察患者面部與之對(duì)應(yīng)的痛覺變化。通常熱凝損毀3次，當(dāng)其對(duì)應(yīng)的痛覺減弱或消失，且簡(jiǎn)單的觸覺不消失，表明靶點(diǎn)比較合適，損毀的范圍準(zhǔn)確，結(jié)束手術(shù)。

1.3 指標(biāo)監(jiān)測(cè)

于手術(shù)前、后采用VAS測(cè)評(píng)疼痛程度，0～10分，VAS評(píng)分＜3分為鎮(zhèn)痛有效；采用巴羅神經(jīng)學(xué)研究所（BNI）評(píng)分系統(tǒng)對(duì)其疼痛的緩解程度進(jìn)行評(píng)估：I級(jí)為無(wú)疼痛且無(wú)需用藥，II級(jí)為偶爾疼痛且無(wú)需用藥，Шa級(jí)為無(wú)疼痛且需繼續(xù)用藥；Шb級(jí)為用藥后其疼痛可控制；IV級(jí)為用藥后其疼痛有所緩解，但無(wú)法控制；V級(jí)為疼痛無(wú)緩解。I級(jí)為“療效顯著”；II級(jí)、Шa級(jí)、Шb級(jí)為“有效”；IV級(jí)、V級(jí)為“無(wú)效”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 卵圓孔影像學(xué)測(cè)定結(jié)果

影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示，本組患者左側(cè)卵圓孔長(zhǎng)徑為（6.831±0.973）mm，寬徑為（4.031±0.668）mm；右側(cè)卵圓孔長(zhǎng)徑為（6.707±0.895）mm，寬徑為（3.972±0.701）mm。卵圓孔軸與水平面的夾角左側(cè)的外傾角為（29.21±4.62）°，前傾角為（43.04±4.84）°；右側(cè)的外傾角為（31.50±4.25）°，前傾角為（44.58±4.78）°。

2.2 手術(shù)前后疼痛評(píng)分對(duì)比

本組患者VAS評(píng)分術(shù)前為（9.3±0.5）分，術(shù)后為（1.5±0.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)BNI評(píng)分，術(shù)后“療效顯著”19例；“有效”5例，其中II級(jí)3例，Шa級(jí)1例，Шb級(jí)1例；“無(wú)效”2例，其中IV級(jí)和V級(jí)各1例。

2.2 臨床有效性和安全性

本組26例患者在神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的引導(dǎo)下進(jìn)行卵圓孔定位穿刺均一次性成功，其術(shù)中的阻抗分布為400～715 Ω，平均阻抗500 Ω，其運(yùn)動(dòng)和感覺刺激的平均值分別為0.88 V和0.53 V。術(shù)后19例患者的痛覺消退，觸覺均保留。發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩3例；在穿刺時(shí)血壓發(fā)生劇烈上升16例，經(jīng)及時(shí)治療，血壓均于術(shù)后2～4 h恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者。

3 討論

三叉神經(jīng)痛在是指患者的面部發(fā)生短暫的周期性疼痛，分布在第5對(duì)腦神經(jīng)的單支，具有爆發(fā)性、刺激性等特征，發(fā)病率較高，且隨著年齡增長(zhǎng)而升高。需要與中樞性疼痛、周期性偏頭痛性神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)的神經(jīng)病或帶狀皰疹性面痛等鑒別[10]。本次研究中，所有患者均經(jīng)過(guò)神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師的確診。

對(duì)患者進(jìn)行卵圓孔射頻熱凝穿刺時(shí)，必須經(jīng)由此孔并向上，方可靠近其半月神經(jīng)節(jié)。后部外側(cè)是棘孔，前部?jī)?nèi)側(cè)是圓孔，后部是頸內(nèi)動(dòng)脈，前部是眶下裂。有學(xué)者測(cè)得國(guó)人的卵圓孔長(zhǎng)徑均值是7.53 mm，寬徑均值是3.65 mm。將本研究影像學(xué)資料與其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（P左=0.91，P右=0.92），提示本影像學(xué)資料準(zhǔn)確、可信。本次研究中，左、右側(cè)卵圓孔進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

通常半月神經(jīng)節(jié)的卵圓孔穿刺是前入路法，由于徒手穿刺往往會(huì)損壞其神經(jīng)或血管。而顱底解剖學(xué)發(fā)生變異或發(fā)生畸形的患者，定位更不容易，有時(shí)即使順利穿過(guò)卵園孔，也難以準(zhǔn)確把握進(jìn)針深度[11,12]。目前常見的卵圓孔定位方法主要是卵圓孔定向儀、X射線或CT等設(shè)備。筆者采用導(dǎo)航程序，將患者的頭顱固定，降低了頭架在固定過(guò)程中對(duì)患者頭皮造成的損害，采用Softtuch法注冊(cè)可達(dá)40個(gè)注冊(cè)點(diǎn)，與傳統(tǒng)導(dǎo)航儀的6～9個(gè)注冊(cè)點(diǎn)相比，注冊(cè)精度顯著升高，大大降低了系統(tǒng)誤差。在圖像的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，針頭進(jìn)入卵圓孔后的深度可精確測(cè)定。

當(dāng)射頻針進(jìn)入患者的卵圓孔時(shí)，可采用電生理方法測(cè)定其三叉神經(jīng)的分支，本次研究采用的射頻儀，神經(jīng)損毀平均電阻為505 Ω，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。使用微電極技術(shù)，痛覺纖維可被標(biāo)定，有效減少痛覺不相關(guān)的神經(jīng)節(jié)段及纖維的受損。損毀前反復(fù)對(duì)其感覺電生理和運(yùn)動(dòng)電生理進(jìn)行測(cè)評(píng)，并詳細(xì)詢問(wèn)患者的感覺，確保僅損毀責(zé)任纖維[14,15]。本研究中，單純損毀痛覺傳導(dǎo)纖維，保留觸覺傳導(dǎo)纖維的功能，降低觸覺受損引發(fā)角膜炎和角膜潰瘍的可能性。本次研究采用的損毀溫度是75℃，增強(qiáng)了患者的耐受。

進(jìn)行射頻熱凝治療前，還需要考慮從社會(huì)學(xué)、心理學(xué)和期望值等方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于射頻熱凝復(fù)發(fā)的患者來(lái)說(shuō)，采用外周神經(jīng)切斷的方法最佳[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，穿刺過(guò)程中患者的血壓會(huì)明顯上升，部分患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，推測(cè)與其手術(shù)過(guò)程中麻醉或其對(duì)疼痛的敏感性較低有關(guān)。手術(shù)過(guò)程中發(fā)生心血管方面的不良反應(yīng)可能與疼痛的刺激上傳至患者中腦，并刺激其迷走神經(jīng)背核有關(guān)，所以手術(shù)過(guò)程中需對(duì)其進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

綜上所述，神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下卵圓孔定位明顯提升了卵圓孔定位的精確度，其穿刺的首次成功率為100%，減少了多次穿刺產(chǎn)生的傷害，縮短了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，還可對(duì)穿刺的深淺情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，提高臨床有效性和安全性。對(duì)于高齡或合并患有內(nèi)科疾病的患者，這種手術(shù)方法的創(chuàng)傷較小，療效確切可靠，是良好的手術(shù)方式。

[1]吳川杰,陳晨,謝南昌,等.經(jīng)典三叉神經(jīng)痛研究進(jìn)展[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015,10:148-150.

[2]姚文林,孫定文,楊明楚,等.基層醫(yī)院開展經(jīng)皮微球囊壓迫治療效觀察[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,9:453-454.

[3]Tang YZ,Jin D,Bian JJ,et al.Long-term Outcome of Computed Tomography–Guided Percutaneous Radiofrequency Thermocoagulation for Classic Trigeminal Neuralgia Patients Older Than 70 Years[J].J Craniofac Surg,2014,25:1292-1295.

[4]Xue T,Yang W,Guo Y,et al.3D image-guided percutaneous radiofrequency thermocoagulation of the maxillary branch of the trigeminal nerve through foramen rotundum for the treatment of trigeminal neuralgia[J].Medicine(Baltimore),2015,94(45),e1954.

[5]丁衛(wèi)華,祝勝美,馮智英,等.經(jīng)皮下頜角入路卵圓孔穿刺射頻治療三叉神經(jīng)痛[J].中華外科雜志,2015,53:224-225.

[6]Cheng JS,Lim DA,Chang EF,et al.A review of percutaneous treatments for trigeminal neuralgia[J].Neurosurgery,2014,10:25-33.

[7]Huang B,Yao M,Feng Z,et al.CT‐Guided Percutaneous Infrazygomatic Radiofrequency Neurolysis Through Foramen Rotundum to Treat V2 Trigeminal Neuralgia[J].Pain Med,2014,15:1418-1428.

[8]崔永華,張立勇,虞正權(quán),等.巖尖三叉神經(jīng)半月節(jié)壓跡內(nèi)定位在原發(fā)性三叉神經(jīng)痛射頻熱凝治療中的應(yīng)用及療效分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2015,14:958-961.

[9]李順,廖麗君,張達(dá)穎,等.CT引導(dǎo)下圓孔及卵圓孔雙針射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛(Ⅱ+Ⅲ支)的療效觀察[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,20:18-21.

[10]Nie F,Su D,Shi Y,et al.A Prospective Study of X‐Ray Imaging Combined with Skin Stimulation Potential‐Guided Percutaneous Radiofrequency Thermocoagulation of the Gasserian Ganglion for Treatment of Trigeminal Neuralgia[J].Pain Med,2014,15:1464-1469.

[11]Lin B,Lu X,Zhai X,et al.Use of sensory and motor action potentials to identify the position of trigeminal nerve divisions for radiofrequency thermocoagulation:Clinical article[J].J Neurosurg,2014,121:1497-1503.

[12]王志劍,章勇,喻燕波,等.C臂引導(dǎo)下經(jīng)卵圓孔半月節(jié)選擇性位點(diǎn)射頻治療三叉神經(jīng)痛[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2015,21:684-687.

[13]丁衛(wèi)華,汪榮,張洪海,等.頜畸形患者下頜角入路卵圓孔成功穿刺半月神經(jīng)節(jié)用于射頻術(shù)治療三叉神經(jīng)痛1例[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33:380-381.

[14]倪兵,朱宏偉,陶蔚,等.O形臂引導(dǎo)下經(jīng)卵圓孔半月節(jié)射頻治療三叉神經(jīng)痛[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22:305-307.

[15]Zhao YX,Miao SH,Tang YZ,et al.Trigeminal somatosensory-evoked potential:A neurophysiological tool to monitor the extent of lesion of ganglion radiofrequency thermocoagulation in idiopathic trigeminal neuralgia:A case–control study[J].Medicine(Baltimore),2017,96:e5872.

[16]孟慶麗,楊洪安,孟祥水,等.神經(jīng)導(dǎo)航下射頻治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的解剖研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2013,31:518-521.

Clinical Study on the Treatment of Trigeminal Neuralgia with Radiofrequency Catheter Abla?tion Guided by Neuronavigation System

DONG Taoa,WANG Da-kunb,LIU Jin-daoa,CHEN Chena,WANG Jiang-fenga.a.Department of Neurosurgery,b.Department of CT,The Second Affiliated Hospital of Shanxi TCM University,Shanxi 712000,China

Objective:To analyze the clinical effect of treatment for trigeminal neuralgia with radiofrequency catheter ablation guided by neuronavigation system.Methods:Twenty-six patients with trigeminal neuralgia were enrolled.LTC scanning was used to get the relevant brain imaging data to reconstruct the skull base and to locate the foramen ovale.Guided by the neuronavigation system,radiofrequency catheter ablation was used to treat trigeminal neuralgia.Results:All the puncture operations were succeed for the first time.The average impedance was 500 Ω,the average value of the motion stimulation was 0.88 V and the average value of sensory stimulation was 0.53 V.The visual analogue scale(VAS)was(9.3±0.5)before and(1.5±0.9)after operation(P＜0.05).After operation,19 out of 26 cases completely recovered.Conclusion:It is a good way to treat trigeminal neuralgia with radiofrequency catheter ablation guided by neuronavigation system.

neuronavigation system;foramen ovale;semilunar ganglion;radiofrequency thermocoagulation;trigeminal neuralgia

R741；R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.06.014

陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.神經(jīng)外科，b.CT室陜西咸陽(yáng)712000

2017-05-09

王大堃929928236@qq.com

（本文編輯：唐穎馨）