劉 波，蔣 碩

(自貢市精神衛(wèi)生中心，四川 自貢 643020)

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案例討論

以性興奮為特征的癲癇誤診為精神分裂癥1例

劉 波，蔣 碩

(自貢市精神衛(wèi)生中心，四川 自貢 643020)

性興奮；癲癇；精神分裂癥

1 病 例

患者，女性，53歲，以“反復(fù)陰道電刺激感，伴被害、緊張、恐懼、出走3+年，加重1+月”入院。2013年5月與前男友分手后，漸出現(xiàn)陰部燒灼感，陰道中有電流刺激感，伴性興奮體驗(yàn)。初認(rèn)為性欲旺盛，后發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間長，有時(shí)可達(dá)7～8小時(shí)，高潮后疲乏感，感覺像和鬼在交合，感到很痛苦。同期患者在網(wǎng)上看到一個(gè)人發(fā)表了很多評論，認(rèn)為內(nèi)容都在暗示和她有關(guān)，認(rèn)為此人很了解她的過去和現(xiàn)在，便認(rèn)為此人在故意害她，并通過“暗物質(zhì)”作用其陰道，產(chǎn)生電流樣刺激和性興奮體驗(yàn)，以此折磨她?；颊吒械骄o張、恐懼，先后兩次報(bào)警未受理。為了逃避“暗物質(zhì)”的作用和追蹤，便開始全國各地奔走，自覺在旅途中感覺就會(huì)好些，但每到一個(gè)新的地方不久后又會(huì)感到“暗物質(zhì)”作用于陰道，產(chǎn)生性興奮，稱即使持久做愛也不能緩解其癥狀?；颊咴群笤诙嗉覍？漆t(yī)院就診，檢查均未見明顯異常，均診斷為“精神分裂癥”，先后給予“利培酮6 mg/d、奧氮平30 mg/d、奎硫平800 mg/d”等抗精神病藥物足療程治療，效果不理想。于2016年5月在我院門診診斷為“晚發(fā)性精神分裂癥”，給予“哌羅匹隆16 mg/d”治療一個(gè)月無效，自行停藥。病情反復(fù)發(fā)作，無時(shí)間和地點(diǎn)規(guī)律，于2016年8月5日門診以“精神分裂癥？”收入我科。

入院查體：神情、生命體征正常，心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。精神檢查：意識清楚，步入病房，衣著整潔，年貌相符，面容焦愁，接觸主動(dòng)，對答切題，思維連貫，引出了皮膚黏膜幻覺、被害妄想、關(guān)系妄想、物理影響妄想等精神病性癥狀，伴有焦慮、抑郁情緒，智能活動(dòng)正常，有病感，有求治欲望，自知力不全。輔助檢查：血常規(guī)、血生化、激素及傳染病檢查均未見明顯異常，腫瘤標(biāo)志物檢測正常，心電圖正常，常規(guī)腦電圖正常，生殖系統(tǒng)彩超提示右側(cè)附件區(qū)囊性占位；頭顱及垂體磁共振(0.5T)未見明顯異常。提請疑難查房后，專家建議繼續(xù)完善24～48小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖、蝶骨電極及院外頭顱核磁共振(3.0T)等檢查，繼續(xù)排查器質(zhì)性因素的可能。48小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖提示較多尖波、尖-慢波、棘波、棘-慢波發(fā)放，時(shí)間上與患者性興奮體驗(yàn)時(shí)間吻合；蝶骨電極腦電圖提示中度異常腦電圖；頭顱磁共振(3.0T)提示雙側(cè)額顳葉皮層下腔隙性腦梗塞及缺血灶。入院診斷：精神運(yùn)動(dòng)性癲癇。給予丙戊酸鈉緩釋片500 mg tid、苯妥英鈉片0.1 g qd、勞拉西泮片0.5 mg qn抗癲癇治療，以喹硫平最大劑量200 mg bid控制精神癥狀治療半個(gè)月，患者自訴癥狀好了80%，復(fù)查動(dòng)態(tài)腦電圖癲癇波明顯減少，以臨床好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

該患者主要表現(xiàn)為一系列精神病性癥狀，初步檢查未見明顯異常，故很容易誤診為精神分裂癥。該患者具有如下特征：50歲起病，發(fā)病年齡較晚。陰道電流刺激感呈發(fā)作性特點(diǎn)，每次發(fā)作具有重復(fù)性和刻板性特征，同時(shí)伴隨一系列精神病性癥狀。該患者自知力部分存在，接觸較好，有求治欲望，社會(huì)功能保持相對完好。長期單用抗精神病藥物治療效果差。這些特點(diǎn)均提示可能存在器質(zhì)性病變及癲癇。故進(jìn)一步完善3.0T磁共振及超長動(dòng)態(tài)腦電圖檢查以明確診斷。對于此類疑似的非典型癲癇患者，在常規(guī)腦電圖檢查正常的情況下，有必要進(jìn)一步完善24小時(shí)及以上動(dòng)態(tài)腦電圖檢查排除癲癇。研究報(bào)道動(dòng)態(tài)腦電圖能提高精神運(yùn)動(dòng)性癲癇患者癇樣波的檢出率[1]。對于特殊類型的癲癇，發(fā)作癥狀不典型，所以主要靠腦電圖檢查異常和抗癲癇藥物治療有效而確診[2]。

癲癇不是單一的疾病實(shí)體，而是一種有著不同病因基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)各異，但以反復(fù)癲癇發(fā)作為共同特征的慢性腦部疾病狀態(tài)[3]。由于癲癇發(fā)作的起源不同、傳播過程不一致，其發(fā)作類型多種多樣，可從注意力短暫消失至長達(dá)數(shù)小時(shí)的意識喪失，可伴有不正常的肢體運(yùn)動(dòng)，也可完全沒有運(yùn)動(dòng)癥狀，只有感覺、認(rèn)知、情緒、內(nèi)臟功能反應(yīng)等異常。顳葉癲癇(也稱精神運(yùn)動(dòng)性癲癇)是皮質(zhì)性癲癇的一種，包括精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作和精神感覺性發(fā)作，通常病灶位于一側(cè)或雙側(cè)的額顳區(qū)、顳區(qū)的皮質(zhì)或皮質(zhì)下，包括嗅腦內(nèi)區(qū)域，均涉及邊緣系統(tǒng)[4]。癲癇患者出現(xiàn)的精神障礙，因其精神癥狀的復(fù)雜性和多樣性，又將癲癇性精神障礙分為癲癇發(fā)作前精神障礙、癲癇發(fā)作時(shí)精神障礙、癲癇發(fā)作后精神障礙和癲癇發(fā)作間精神障礙四部分[5]。

該患者具有癲癇發(fā)作特征，抗癲癇藥物治療有效，但緩解不徹底，所以仍值得進(jìn)一步討論。考慮可能存在以下幾種情況：第一，患者診斷為顳葉癲癇，有研究報(bào)道在所有難治性癲癇中，顳葉癲癇約占50%[6]，這可能是緩解不徹底的原因；第二，患者存在額葉、顳葉缺血灶病變，腦血管疾病極易引發(fā)一系列并發(fā)癥，腦血管病繼發(fā)癲癇是臨床上常見的并發(fā)癥之一[7]，這個(gè)缺血灶也可能是癥狀控制不好的原因；第三，我們對該病例的治療主要在生物學(xué)層面上，給予藥物治療，控制了大部分癥狀，但心理社會(huì)學(xué)層面的工作不足，這也可能是其緩解不徹底的原因。因此，對于起病較晚的難治性精神病患者，一定要警惕器質(zhì)性病變的存在。詳細(xì)完善應(yīng)有的檢查，盡量避免誤診誤治，延誤病情。在治療上，還應(yīng)該從生物、心理和社會(huì)模式上同時(shí)進(jìn)行，疾病大多由多因素導(dǎo)致，也應(yīng)多角度治療。

[1] 聶淑雙, 朱燕楠, 朱珠. 動(dòng)態(tài)腦電圖和常規(guī)腦電圖對精神運(yùn)動(dòng)性癲癇的診斷價(jià)值比較[J]. 臨床合理用藥雜志, 2014, 7(10): 56-57.

[2] 高秉勛. 特殊類型癲癇病[J]. 中外健康文摘, 2010, 7(34): 151-153.

[3] 中國抗癲癇協(xié)會(huì). 臨床診療指南：癲癇病分冊[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2015: 16.

[4] 高曉峰. 80例癲癇患者動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測診斷研究[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2012, 7(21): 45-46.

[5] 孫雅靜, 李安民, 劉愛軍, 等. 癲癇性精神障礙與精神疾病[C]. 第八屆全國立體定向和功能性神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文集, 2009: 109-111.

[6] 李雪斌, 黃瑞雅. 顳葉癲癇的治療進(jìn)展[J]. 右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 31(3): 470-472.

[7] 盧宏艷. 腦血管病繼發(fā)癲癇癥狀患者的臨床分析[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志, 2016, 3(12): 2261-2262.

(本文編輯：陳 霞)

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10.11886/j.issn.1007-3256.2017.01.019

2016-10-17)