于魯璐，張英東，張道龍

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科，河北 石家莊 050031；2.河北醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，河北 石家莊 050031；3.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥 IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

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臨床督導(dǎo)

“疾病焦慮障礙”的訪談與治療

于魯璐1,2，張英東1,2，張道龍3*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科，河北 石家莊 050031；2.河北醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，河北 石家莊 050031；3.美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥 IL 60612*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com)

咨客，男性，30歲左右，已婚，育有一子。最近，他對自己的身體健康狀況感到越來越焦慮。作為一名動(dòng)物檢疫員，他主要負(fù)責(zé)家禽或其他動(dòng)物食品的質(zhì)量控制。近來，總是認(rèn)為自己因?yàn)樵诠ぷ髦薪佑|動(dòng)物而患上了感染性疾病，即使經(jīng)過多家醫(yī)院就診后已經(jīng)排除感染，仍會(huì)尋找其他的原因。例如，認(rèn)為自己通過接觸他人使用過的按摩椅或街邊的流浪動(dòng)物而患上某種疾病。這種擔(dān)心非常強(qiáng)烈，雖然他從未被診斷為狂犬病，也沒有被任何動(dòng)物咬過，但仍多次就診于醫(yī)院并接種狂犬疫苗。每天都會(huì)仔細(xì)檢查身體，尋找是否有咬痕或其他污染源。通過本次咨詢，他被診斷為疾病焦慮障礙，并開始接受抗焦慮藥物治療。此外，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行認(rèn)知行為治療和正念減壓治療，用于對抗闖入性思維。

疾病焦慮障礙；認(rèn)知行為治療；正念減壓治療

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡介

咨客，男性，30歲左右，已婚有子。兩年前，由于工作壓力等原因，逐漸出現(xiàn)反復(fù)檢查東西的行為，反復(fù)考慮沒有必要的事情，未曾到醫(yī)院就診(咨客表示對這段經(jīng)歷記不清楚了)。近一個(gè)月以來，咨客病情加重，整天唉聲嘆氣、心情差，自訴高興不起來，到任何地方都要東張西望，尤其走到角落的地方，生怕貓、狗出來抓到自己，又擔(dān)心別人說自己壞話、針對自己，睡眠差。最近幾個(gè)月，咨客因?yàn)閱挝灰笾蛋?單位是檢疫系統(tǒng)，需要凌晨去市場做檢疫)而覺得累，不想值班，與領(lǐng)導(dǎo)相處欠佳，因此感覺心情差。之前去洗浴中心、按摩場所等地后擔(dān)心染病，曾經(jīng)兩次去做檢查。目前住院近兩個(gè)月，診斷為“重度抑郁發(fā)作，伴精神病性癥狀；強(qiáng)迫狀態(tài)”。使用度洛西汀、奧氮平等藥物治療。服藥兩周左右，咨客心情明顯好轉(zhuǎn)，但仍然疑心重，擔(dān)心野貓、野狗抓到自己，控制不住擔(dān)心，去衛(wèi)生防疫站注射狂犬疫苗。本次想要咨詢Z醫(yī)生如何改善目前癥狀。

1.2 訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：你好，我是Z醫(yī)生，講講你的困擾吧。

咨客：我的困擾就是平時(shí)在路上走，會(huì)擔(dān)心角落里藏著貓、狗，它們會(huì)過來撓著我，想象著可能會(huì)得狂犬病，接著往下想這種事。

Z醫(yī)生：有這個(gè)問題多長時(shí)間了？

咨客：一兩個(gè)月、兩三個(gè)月吧。

Z醫(yī)生：這兩三個(gè)月之內(nèi)，有什么原因使你開始擔(dān)心這些事，是被狗咬了，被貓咬了？

咨客：因?yàn)槲以趧?dòng)物檢疫系統(tǒng)工作，平時(shí)接觸這方面比較多一點(diǎn)。

Z醫(yī)生：平時(shí)接觸的貓狗比較多了。

咨客：可能平時(shí)接觸的比較多吧，但是我一開始，前兩年的時(shí)候不像現(xiàn)在這么擔(dān)心害怕。

Z醫(yī)生：你有這個(gè)事一兩年了，你在這個(gè)單位工作多長時(shí)間了？

咨客：工作四五年了。

Z醫(yī)生：你們單位是人多還是狗多？

咨客：肯定人多。

Z醫(yī)生：那怎么不害怕人呢，比如擔(dān)心有人說你壞話，為什么挑少的害怕呢？

咨客：對呀，我也不知道，這種貓、狗有不確定性吧。

Z醫(yī)生：你是在管野貓、野狗的部門嗎？

咨客：也不是，因?yàn)槠綍r(shí)會(huì)去養(yǎng)殖場，一般養(yǎng)殖場都會(huì)養(yǎng)這些動(dòng)物。

Z醫(yī)生：養(yǎng)殖場還養(yǎng)別的動(dòng)物嗎，比如蛇、雞？

咨客：不養(yǎng)。

Z醫(yī)生：都是養(yǎng)貓、狗的？

咨客：一般養(yǎng)狗。

Z醫(yī)生：養(yǎng)狗干什么，吃狗肉嗎？

咨客：不是，看門。

Z醫(yī)生：你跟狗打交道多，你覺得可能會(huì)被它們咬，是這意思嗎？

咨客：是吧，可能總是感覺自己接觸到這東西，總是擔(dān)心。

Z醫(yī)生：咱去了這個(gè)單位四五年了，一開始就知道會(huì)接觸貓、狗，為什么這一兩年感覺有問題了呢？

咨客：這個(gè)我沒有仔細(xì)想過。

Z醫(yī)生：一兩年之前不怕狗的時(shí)候，有什么擔(dān)心嗎？這聽起來是擔(dān)心被動(dòng)物咬，因?yàn)槟憬佑|多，聽起來對。但是工作四五年，近兩年加重，中間總是發(fā)生了什么事，使你突然害怕起來。換句話說，在這之前擔(dān)心別的嗎？擔(dān)心同事，擔(dān)心壞人，擔(dān)心搶劫，擔(dān)心類似的其他事嗎？

咨客：這個(gè)我沒有仔細(xì)考慮過。

Z醫(yī)生：再比如說，在這之前想沒想到，工作一段時(shí)間要晉升，別人當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)，咱當(dāng)不上了，怎么辦？要好好表現(xiàn)一番?；蚴怯袥]有擔(dān)心和哪個(gè)領(lǐng)導(dǎo)處不好，哪個(gè)同事說你壞話，擔(dān)心這些嗎？

咨客：在這方面我跟直接領(lǐng)導(dǎo)前段時(shí)間有點(diǎn)矛盾。因?yàn)楣ぷ餍枰蛋啵刻煸绯咳ナ袌?，有檢疫任務(wù)，那時(shí)候不太愿意去，感覺挺累的，每天早晨起得挺早，那時(shí)候跟我們的直接領(lǐng)導(dǎo)鬧得有點(diǎn)不愉快。

Z醫(yī)生：他派每個(gè)人都去值班嗎，還是你認(rèn)為他跟你關(guān)系不好，專派你值班，別人都不需要起早？

咨客：也不是，我們大家都得去。

Z醫(yī)生：既然你們都得去，為什么你提意見呢？覺得對自己不公平，大伙兒都早起，你也早起，為什么你覺得有問題呢？

咨客：但是還是有人不去。

Z醫(yī)生：有人不去，你覺得領(lǐng)導(dǎo)對你不公平了，讓你去得多，別人去得少，甚至不去，是這意思吧？

咨客：差不多。

Z醫(yī)生：不愿意起早的人，一般都是晚上睡覺有困難，你有這問題嗎？

咨客：沒有吧。

Z醫(yī)生：睡得足夠?qū)嵳\，一覺能睡醒？

咨客：能睡得著。

Z醫(yī)生：為什么不愿意起早呢？

咨客：因?yàn)槟菚r(shí)候起早，凌晨兩三點(diǎn)就得起來。

Z醫(yī)生：半夜起來，沒讓別人去，讓你去，覺得是問題，你半夜起來了，害怕嗎？你不是在單位住了？

咨客：是在單位住。

Z醫(yī)生：兩三點(diǎn)鐘，外面都是黑天呢吧？

咨客：對，黑的。

Z醫(yī)生：是否害怕有搶劫的，擔(dān)心危險(xiǎn)、門窗關(guān)沒關(guān)，是否會(huì)有壞人進(jìn)來，想這些事嗎？

咨客：不怎么想吧。我就到了那兒會(huì)有比較害怕貓狗的感覺，尤其是到了屠宰場，從里面走過的時(shí)候挺擔(dān)心的，擔(dān)心車底下什么地方會(huì)藏著貓、狗，會(huì)攻擊我。

Z醫(yī)生：但是貓狗有時(shí)可以看著，你害怕被人攻擊嗎？

咨客：這個(gè)好像不害怕吧。

Z醫(yī)生：在城市里貓狗咬人少，搶劫傷人的多，小偷多。

咨客：我沒考慮人會(huì)攻擊我。

Z醫(yī)生：在你來這個(gè)單位上班之前，有沒有擔(dān)心門窗沒關(guān)，擔(dān)心自己的健康，擔(dān)心自己的未來，有過這樣的情況嗎？

咨客：沒印象。

Z醫(yī)生：你自己是愛擔(dān)心事的人嗎？還是大大咧咧、什么事都無所謂？

咨客：應(yīng)該是比較愛擔(dān)心事吧。

Z醫(yī)生：擔(dān)心什么事？舉個(gè)例子，除了貓狗以外，還擔(dān)心別的嗎？

咨客：比較擔(dān)心別人會(huì)給我傳染疾病。

Z醫(yī)生：感冒這類的病是吧？

咨客：差不多吧。

Z醫(yī)生：擔(dān)心都是跟健康有關(guān)的？

咨客：對。

Z醫(yī)生：你經(jīng)?？瘁t(yī)生嗎？比如胃疼看看醫(yī)生，整整胃鏡，查查心電圖？

咨客：不經(jīng)?？?。

Z醫(yī)生：一年看幾次醫(yī)生？

咨客：一般身體不舒服的情況下才看醫(yī)生。

Z醫(yī)生：但每年平均下來，身體不舒服的概率有多少？

咨客：不多吧。

Z醫(yī)生：不多是看幾次？

咨客：看兩三次吧。

Z醫(yī)生：每年看兩三次。你今天在電話里講話有點(diǎn)慢，你平常在公共場所講話、領(lǐng)導(dǎo)讓你發(fā)言、做報(bào)告，會(huì)緊張嗎？

咨客：還可以吧，應(yīng)該不算很緊張。

Z醫(yī)生：但是你平常講話的機(jī)會(huì)多嗎？因?yàn)槟阏f貓狗檢疫，這都是不跟人打交道的。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：你給死狗死貓檢疫，還是活狗活貓檢疫？

咨客：我們平常主要接觸養(yǎng)豬的人比較多。

Z醫(yī)生：跟養(yǎng)豬場的場主說話比較多，跟他們說話與同事比起來是比較流利的，還是像咱倆現(xiàn)在講話有些慢？

咨客：跟他們說話比較流利吧。

Z醫(yī)生：跟你的上級呢，比你官大的人呢？

咨客：這樣的話，一般也沒有什么事，說話也比較自由。

Z醫(yī)生：你是大學(xué)畢業(yè)了？

咨客：是。

Z醫(yī)生：你在大學(xué)期間屬于能講的、活躍的人嗎？如果讓你描述自己的話，你屬于什么樣的人？

咨客：我大學(xué)的時(shí)候是班長，很愛參加活動(dòng)。

Z醫(yī)生：那說明還挺好，你是獸醫(yī)學(xué)校畢業(yè)的嗎？

咨客：不是，我是學(xué)理工的。

Z醫(yī)生：學(xué)理工的，怎么去做檢疫去了呢？

咨客：因?yàn)閷I(yè)對口的單位不好進(jìn)，剛好我們現(xiàn)在這單位缺人，就來了。

Z醫(yī)生：你在大學(xué)期間說話就這樣嗎？現(xiàn)在聽咱倆對話的時(shí)候比較慢了，穩(wěn)穩(wěn)當(dāng)當(dāng)?shù)?，還是今天講話有點(diǎn)緊張？

咨客：今天講話稍微有點(diǎn)慢吧。

Z醫(yī)生：你在中學(xué)呢，有這個(gè)特點(diǎn)嗎，也當(dāng)班長，跟大家一起交往比較多？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：不活躍嗎？還是活躍？如果分成兩類的話，活躍的意思是大家一起聊天，能講，追女孩子，不活躍的就是盡量自己溜邊兒，多看書學(xué)習(xí)，少跟別人交往。

咨客：那還算比較活躍的。

Z醫(yī)生：你是你們家里唯一的小孩嗎？

咨客：對。

Z醫(yī)生：你一開始上學(xué)的時(shí)候，家長說過嗎？不愛上學(xué)，愿意在家里待著，有這種情況嗎？還是愿意上學(xué)找一幫小朋友玩耍，上小學(xué)、中學(xué)的時(shí)候？

咨客：那時(shí)候不太愛學(xué)習(xí)。

Z醫(yī)生：愛上學(xué)嗎？你是一個(gè)比較內(nèi)向還是外向活躍的，我想看看你有沒有什么變化，能回憶起來嗎？

咨客：小學(xué)還有初中那時(shí)候應(yīng)該是偏內(nèi)向。

Z醫(yī)生：媽媽有沒有說你上學(xué)困難，總是在家纏著媽媽爸爸，你是媽媽爸爸帶大的嗎？

咨客：是。

Z醫(yī)生：有沒有說過這孩子比較愛纏父母，不愿意跟小孩子們一起玩，家長有過這種抱怨嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：你的父親是干什么的？

咨客：是公務(wù)員。

Z醫(yī)生：平時(shí)工作是跟人打交道比較多嗎？

咨客：跟人打交道。

Z醫(yī)生：性格算內(nèi)向還是外向的？

咨客：偏內(nèi)向。

Z醫(yī)生：媽媽是干什么的？

咨客：老師。

Z醫(yī)生：教什么的？

咨客：教物理的。

Z醫(yī)生：媽媽是那種愿意找阿姨過來玩兒的人，還是那種不愛說話，上完課就回家？

咨客：偶爾會(huì)把老師們叫過來打麻將。

Z醫(yī)生：偶爾？不是經(jīng)常很活躍參加社交活動(dòng)？

咨客：不算很活躍吧，但也還行。

Z醫(yī)生：除了你以外，親屬里面有沒有其他人，愛焦慮，愛擔(dān)心事或者看過精神科醫(yī)生？

咨客：我姑姑有點(diǎn)抑郁癥。

Z醫(yī)生：達(dá)到吃藥的程度嗎？

咨客：達(dá)到了。

Z醫(yī)生：吃的什么藥，知道嗎？

咨客：不知道。

Z醫(yī)生：爸爸的性格和姑姑像嗎？

咨客：還行吧，比較內(nèi)向。

Z醫(yī)生：爸爸有抑郁焦慮嗎？愛擔(dān)心事嗎？

咨客：沒有。

Z醫(yī)生：媽媽呢？

咨客：也沒有。

Z醫(yī)生：我大致知道你這個(gè)情況了，你今天要跟我討論什么問題？

咨客：我就想問問，像我這種情況怎么把這個(gè)擔(dān)心治好。

Z醫(yī)生：怎么把目前情況改變一下，不那么擔(dān)心、焦慮是吧？

咨客：是。

Z醫(yī)生：你平常喜歡運(yùn)動(dòng)嗎？

咨客：上學(xué)那會(huì)兒還可以，現(xiàn)在已經(jīng)沒有運(yùn)動(dòng)過了。

Z醫(yī)生：你上學(xué)的時(shí)候喜歡什么運(yùn)動(dòng)？

咨客：那時(shí)候踢足球。

Z醫(yī)生：那運(yùn)動(dòng)量很大?，F(xiàn)在呢，為什么不踢了呢？

咨客：現(xiàn)在時(shí)間上不是特別寬裕吧。

Z醫(yī)生：好的，我聽清楚了。你好像已經(jīng)結(jié)婚有小孩了是吧？

咨客：對。

Z醫(yī)生：小孩幾歲了？

咨客：小孩兩歲多了。

Z醫(yī)生：你這些焦慮的問題，是生小孩以前有的，還是當(dāng)爸爸以后？

咨客：應(yīng)該是當(dāng)爸爸以后吧。

Z醫(yī)生：聽起來時(shí)間上是比較吻合的，一直想看看你這期間有什么變化。擔(dān)心小孩健康嗎，想帶小孩看有沒有什么問題，愛有這種想法嗎？除了擔(dān)心你自己有問題，還擔(dān)心孩子跟太太的問題嗎？

咨客：倒是沒有擔(dān)心過。

Z醫(yī)生：我聽清楚了。你的一個(gè)問題是這種狀態(tài)怎么改變，還有其他問題嗎？

咨客：主要就是這個(gè)。

Z醫(yī)生：好的，我當(dāng)了二十多年的大夫，95%以上的患者都是這樣的，首先擔(dān)心自己有什么?。康诙?，怎么治療它？第三，預(yù)后什么樣？大部分人都對這些感興趣，你的問題聽起來也跟這個(gè)有關(guān)是吧？

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：好的。你的問題主要是焦慮，表現(xiàn)為沒有特別明顯地針對一個(gè)具體事物的焦慮，焦慮的事情基本都跟健康有關(guān)，擔(dān)心別人把疾病傳給自己，擔(dān)心貓狗傷害自己，但還沒有完全地泛化。這個(gè)病是跟焦慮有關(guān)，長期處于這種焦慮狀態(tài)，焦慮的人都是敏感、愛抱怨。你說話的聲音不是很強(qiáng)，能量不是很足，聽起來像長期焦慮之后帶來的抑郁，現(xiàn)在兩種狀態(tài)都有了，主要是焦慮，也有繼發(fā)性的抑郁。你擔(dān)心的這些事，現(xiàn)實(shí)中是不會(huì)發(fā)生的，而你卻非常擔(dān)心，想著去打疫苗、做檢查，這都是焦慮的表現(xiàn)。我們說的疾病焦慮障礙，是指跟疾病有關(guān)的焦慮。其次，除此之外，你還有與疾病無關(guān)的焦慮，但沒有泛化得特別明顯。家里爸爸的內(nèi)向，姑姑的抑郁癥，都是跟心境有關(guān)的問題，多少跟情緒有關(guān)，抑郁、焦慮這兩個(gè)經(jīng)常是共病存在的。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：這些問題該如何治療呢？需要生物-心理-社會(huì)綜合干預(yù)。首先，生物上，得用抗焦慮藥物，度洛西汀是抗焦慮藥的一種。所以用這類藥物治療焦慮沒有問題，因?yàn)樗旧硪仓委熞钟簟５诙?，光靠藥物治療效果有限，因?yàn)槟銚?dān)心的事相對特定，不能只靠藥物來解決。你知道度洛西汀吃多少毫克嗎？

咨客：不知道。

Z醫(yī)生：一般是30毫克、60毫克，我稍后跟你的醫(yī)生商量藥物的劑量。除了藥物以外，運(yùn)動(dòng)是治療焦慮非常有效的手段。我跟你的醫(yī)生討論，讓你怎么恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，在醫(yī)院里運(yùn)動(dòng)比較少，都是原地做運(yùn)動(dòng)，出院以后得堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，得恢復(fù)到當(dāng)年踢足球的強(qiáng)度。我的意思不是一定要踢足球，而是把運(yùn)動(dòng)當(dāng)成治療手段，像吃藥片一樣，有規(guī)律地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。第二，在心理治療方面，我會(huì)跟你的主治醫(yī)生討論一下，教你練習(xí)正念。因?yàn)槟憧偸侨ハ敫】涤嘘P(guān)的事，用正念的辦法讓你不去想這個(gè)，住院期間就可以學(xué)會(huì)。和尚叫打禪，心理醫(yī)生叫正念或冥想。讓你不去想貓狗的事，這得練，練你的思維控制，讓你減少焦慮和擔(dān)心。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：第三，社會(huì)干預(yù)。因?yàn)槟悻F(xiàn)在怕貓、怕狗，不能拿貓狗刺激你，需要跟領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商，休個(gè)病假或采用什么方法，暫時(shí)不跟貓狗打交道。因?yàn)檫@期間你很焦慮，又在治療，得先避開這些事，之后再去解決你對它的恐懼。通過剛才說的藥物、正念、運(yùn)動(dòng)來解決，一旦焦慮狀態(tài)緩解了，你對健康的擔(dān)心也就少了，也不會(huì)那么害怕貓狗了。假如你非常特定地的總是害怕貓狗，其他的不怕，那總是能找到不跟貓狗打交道的工作。問題是得先治病，這個(gè)病治不好，貓狗只是一個(gè)誘因而已。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：至于為什么這兩年逐漸發(fā)病，回去需要找找原因，到時(shí)候幫你分析一下。聽起來這兩年的工作變化不大，家庭上有些變化，有了小孩，不知道是不是跟這些變化和壓力有關(guān)。找到原因后，盡量規(guī)避你的壓力源，不管是貓狗，還是工作壓力大，或者是小孩正處于最讓人費(fèi)心的時(shí)候。如果是小孩的原因，那么過了這個(gè)階段自然會(huì)緩解；如果是工作環(huán)境的原因，經(jīng)常要接觸貓狗，那么回避之后就會(huì)好一些。這樣你的焦慮狀態(tài)才能緩解，我們需要有針對性地降低焦慮，而不能夠泛泛地降低，因?yàn)槟銚?dān)心的事情比較特定，得回去想想這期間到底發(fā)生了什么，也好日后做環(huán)境控制。所以，生物學(xué)上指的是抗焦慮、抗抑郁藥，加上運(yùn)動(dòng)，心理療法是做正念，社會(huì)因素要找到跟什么因素有關(guān)，到時(shí)想辦法做做環(huán)境控制。無論如何先針對性地治療你的焦慮，你的病才能緩解。這樣講，清楚嗎？

咨客：清楚。

Z醫(yī)生：我再和你的醫(yī)生討論一下，下次有機(jī)會(huì)再跟你交流，想想你在同一個(gè)工作上這兩三年突然加重，到底是什么原因，是家庭生活壓力大了，還是自己的擔(dān)心增加了，還是其他什么原因。聽起來小孩是一個(gè)線索，再想想其他的，為什么讓你突然變得更焦慮了。一般人年齡越來越大，人的焦慮會(huì)越來越低了。你回去可以問一下姑姑大致什么年齡發(fā)病，看她當(dāng)時(shí)是什么癥狀。一般這類疾病都是15～25歲發(fā)病，你這算起來差不多應(yīng)該是二十七八歲，稍稍晚一點(diǎn)，但大體符合規(guī)律。我更想知道這兩三年生活壓力是什么，這樣才能幫助你繼續(xù)分析。

咨客：我以前跟朋友去娛樂場所玩兒，有按摩什么的，當(dāng)時(shí)就是擔(dān)心會(huì)不會(huì)染上艾滋病、性病，有這么一個(gè)過程。

Z醫(yī)生：這也是最近兩三年的事情？

咨客：對。

Z醫(yī)生：但大部分有這個(gè)經(jīng)歷的人，即使是擔(dān)心，之后檢查完身體顯示陰性就不再想這個(gè)事了，你反復(fù)地想這些事，這是問題，還不只是這個(gè)，還擔(dān)心貓狗。我也擔(dān)心被狗咬，還曾經(jīng)真的被狗咬過，但也不會(huì)天天害怕，頂多一年想一次。你的擔(dān)心比較頻繁了，你擔(dān)心別的病，也是一樣的，關(guān)鍵是這種擔(dān)心為什么集中在最近兩三年，之前聽起來相對還好，什么原因把你改變了，把那個(gè)壓力源找到了，下星期我們再討論相應(yīng)的干預(yù)措施，否則泛泛的話不知道什么原因。你現(xiàn)在的病不是因?yàn)槿チ藠蕵穲鏊?，貓狗跟娛樂場所沒有關(guān)系，你也害怕。

咨客：還有比較深層次的原因。

Z醫(yī)生：不知道深層、淺層，還得看有沒有其他具體的原因觸發(fā)了你這次發(fā)病，持續(xù)兩三年的病，除了害怕性病，還有貓、狗，聽起來不是一件事。為什么三十多歲的小伙子突然擔(dān)心這個(gè)，小時(shí)候不害怕。一般人是小時(shí)候害怕蛇，害怕狗，長大了這些問題慢慢越來越好了，很少有人在26歲之前很正常，26歲之后就害怕貓、狗了，這跟你的工作和生活壓力有關(guān)。你再回憶一下，現(xiàn)在臨時(shí)想不起來了，之后我們再討論。這樣清楚嗎？

咨客：好，我回去想想。

Z醫(yī)生：好的，下周再討論。

咨客：謝謝。

Z醫(yī)生：不客氣，謝謝你今天參加訪談。

2 診斷與治療[1-2]

第一，毫無疑問，不管做心理咨詢還是藥物治療，不管如何進(jìn)行生物、心理、社會(huì)的綜合評估與干預(yù)，首先都要有基于DSM或是ICD系統(tǒng)的診斷與鑒別診斷，以此來判斷患者大致是什么問題。這個(gè)患者首先給咱們的線索是害怕貓、狗，這是焦慮的表現(xiàn)了。正常情況下，人傷人的情況比較多，像搶劫、強(qiáng)奸、殺人，而真正的貓、狗咬死人的不多，咬傷人的也不多，這說明他夸大了這些風(fēng)險(xiǎn)。那么患者這種害怕動(dòng)物的表現(xiàn)是特定恐怖癥嗎？實(shí)際上他害怕貓狗，還是怕染病，怕的是跟健康有關(guān)的事情。你再問他，患者還講到去風(fēng)月場所，回來擔(dān)心得性病。去的人肯定回來都有這種擔(dān)心，但是擔(dān)心的時(shí)候可以用避孕工具，回來之后可以多做檢查，一次不行做兩次，之后就不擔(dān)心這些事，他又是超出這范圍，檢查結(jié)果是陰性仍然擔(dān)心。再聽患者在現(xiàn)場講話的反應(yīng)，聽起來不是很流暢，像是很緊張，讓你感覺唯唯諾諾的，大男人講話像姑娘的感覺。

第二，從癥狀學(xué)來看，患者的癥狀符合焦慮和抑郁，但這不能說明他就是抑郁癥或焦慮癥，主線聽起來還是焦慮，而抑郁是繼發(fā)的，因?yàn)榻箲]是一個(gè)耗能的過程，焦慮時(shí)間長了都會(huì)帶來抑郁。而且目前大多數(shù)的擔(dān)心都與健康有關(guān)，符合疾病焦慮障礙的診斷。男人一年看病兩三次算多的了，他所擔(dān)心的事都是有現(xiàn)實(shí)根據(jù)的，但明顯夸大了風(fēng)險(xiǎn)，明顯是焦慮。那么患者的焦慮是否泛化呢？我問他是否擔(dān)心黑夜和沒鎖門，是否擔(dān)心老板會(huì)對他的工作不重視等，他的回答聽起來最多是一些抱怨，也就是說他還沒有泛化到更廣的范圍。橫向問他擔(dān)不擔(dān)心黑夜和沒鎖門，縱向問他小時(shí)候有沒有分離焦慮障礙。所以，鑒別診斷要從橫向和縱向來看，橫向看泛化到什么程度，縱向來看遠(yuǎn)到什么程度。而且患者的疾病已經(jīng)影響了他正常的工作和生活。

第三，患者的擔(dān)心和焦慮是怎么來的呢？假如他說的病史是對的，只有兩三年的病史。家族史有沒有這些問題？他講的爸爸內(nèi)向，姑姑有抑郁癥，聽起來都是合理的。從一元化，從精神動(dòng)力學(xué)的角度看，一個(gè)人不會(huì)無緣無故突然變得異常，不像車禍這種突然的意外。但我說的意思并不是每個(gè)人都要有家族史，不發(fā)病不代表沒有家族史。怎么突然27歲就得病了，總得找到解釋才行。也就是說，看一個(gè)疾病要看概貌，看它是從哪里來的，加重和減輕因素?；颊叩男『⒉艃蓺q多，正是特別費(fèi)神的時(shí)候，而自己喜歡的運(yùn)動(dòng)也停下來了，這些都是使焦慮增加的因素，是不是這期間工作也增加了呢？他不知道，暫時(shí)沒有找到明確的壓力源，但是要順著這個(gè)思路去尋找。

最后，治療上采用生物-心理-社會(huì)綜合干預(yù)，不能只靠藥物解決癥狀。因?yàn)椴皇前Y狀的問題，即使是貓狗不害怕了，他還擔(dān)心性病，還擔(dān)心別的事，焦慮的人什么事都可能擔(dān)心，只是一件事?lián)Q成另一件事了，不是解決焦慮癥狀，而是幫助這個(gè)人。

3 問 答[3]

Q1：這位患者有焦慮，在DSM-5中屬于焦慮障礙中的哪一類？

A1：首先，這位患者達(dá)到了軀體癥狀障礙中疾病焦慮障礙的標(biāo)準(zhǔn)，但還沒有泛化到更多，還是圍繞著與疾病和健康有關(guān)系的擔(dān)心。患者怕貓狗，不是害怕貓狗本身，不能診斷為特定恐怖癥，他是擔(dān)心動(dòng)物把病傳給他；去完風(fēng)月場所也不是怕女人告他，不是怕紀(jì)委找他談話，而是擔(dān)心得性病，還是跟健康有關(guān)。他自己說了愛想事，愛擔(dān)心事，但是在今天的訪談中不太能表達(dá)更多，一般焦慮的人在人越多的時(shí)候越緊張，之后跟他單獨(dú)對話的時(shí)候，看他能回憶起多少。因?yàn)榉磸?fù)焦慮、耗能，現(xiàn)在還有了繼發(fā)的抑郁，不是原發(fā)的抑郁。

這為患者診斷為疾病焦慮障礙，還是按照焦慮去治療。如果盡早干預(yù)可能不會(huì)泛化為其他的焦慮障礙。疾病焦慮障礙或者軀體癥狀及相關(guān)障礙整個(gè)這一章的本質(zhì)都是焦慮，只是焦慮的具體事物不一樣。一般有一個(gè)疾病的診斷就可以治療了，在這過程中逐漸會(huì)對病史了解得更多。這個(gè)病的主題是與疾病有關(guān)的焦慮，但不是焦慮障礙。像軀體癥狀及相關(guān)障礙都和焦慮有關(guān)，創(chuàng)傷及應(yīng)激障礙也和焦慮有關(guān)，有很多疾病和焦慮有關(guān)，要看患者現(xiàn)在特定到什么情況或泛化到什么程度。

Q2：在這位患者身上，應(yīng)該怎么區(qū)分焦慮和強(qiáng)迫？

A2：這位患者是疾病焦慮障礙，就是過去說的疑病癥，現(xiàn)在叫疾病焦慮障礙，總擔(dān)心自己得病，實(shí)際上是焦慮，多疑的原因總是懷疑有健康方面的問題。強(qiáng)迫癥是自己有一個(gè)強(qiáng)迫思維，必須采取明顯的強(qiáng)迫行為，主題主要有三方面：第一，與健康、衛(wèi)生有關(guān)，覺得上廁所臟，擔(dān)心會(huì)生病，拼命洗手，嚴(yán)重的把皮膚都洗爛了；第二，與宗教有關(guān)，特定的時(shí)間、特定的地點(diǎn)去祈禱，看起來特別虔誠，“超級宗教狂”；第三，與對稱有關(guān)，擺家具必須對稱，相片擺放必須對稱等，總是跟對稱性有關(guān)。因?yàn)橛辛诉@類的強(qiáng)迫思維而產(chǎn)生焦慮，通過強(qiáng)迫行為來降低焦慮。

這個(gè)患者有強(qiáng)迫思維，總覺得擔(dān)心，但他并沒有采取明顯的行動(dòng)，比如把工作辭了，把貓狗全殺了，他沒有這些反復(fù)不斷的強(qiáng)迫行為來化解焦慮，只是停留在一點(diǎn)點(diǎn)的強(qiáng)迫思維上。焦慮達(dá)到一定程度的時(shí)候都容易有這種強(qiáng)迫，因?yàn)殚L時(shí)間焦慮、反復(fù)擔(dān)心，就會(huì)有這種強(qiáng)迫的感覺，一般我們不管這種情況叫強(qiáng)迫，而叫反芻，“化驗(yàn)是陰性，有沒有可能是假陰性呢”，“這么黑的天萬一貓狗出來了呢”。沒事想這些，但沒有整天去查看門后面有沒有貓，或是用一些方法把貓都?xì)⒌舻倪@些行為。這是一種在焦慮下的反芻，核心的主題還是擔(dān)心自己得病，準(zhǔn)確的說是疾病焦慮障礙，有一些強(qiáng)迫思維，但達(dá)不到強(qiáng)迫癥，也沒有焦慮障礙里的分離焦慮和特定恐怖癥。

Q3：這個(gè)案例是不是需要再做一個(gè)家屬的訪談來收集更多的病史資料？

A3：不需要，我們臨床看病不需要問家屬。醫(yī)生看病要靠診斷標(biāo)準(zhǔn)，靠自己的專業(yè)技能，不是靠必須家屬在場。因?yàn)榛颊弑旧硎浅扇耍瑳]有交流障礙，也沒有神經(jīng)發(fā)育障礙，沒有智力的問題，更沒有癡呆的問題，我們根據(jù)成人之間互動(dòng)來看病。如果有來自家屬的額外的消息可以參考，但是一般不需要叫家屬來，這個(gè)沒有意義，這樣做醫(yī)生就沒有效率了，只要患者18歲以上就可以直接診斷。

[1] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊[M]. 5版. 張道龍, 劉春宇, 張小梅, 等譯.北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 306-310.

[2] 邁克爾·福斯特. DSM-5鑒別診斷手冊[M]. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2015: 172-173.

[3] 美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 理解DSM-5精神障礙[M]. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2016: 126.

(本文編輯：陳 霞)

Interview and treatment of a patient with illness anxiety disorder

YuLulu1,2,ZhangYingdong1,2,ZhangDaolong3*

(1.DepartmentofPsychiatry,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China;2.MentalHealthInstituteofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050031,China;3.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,Chicago,IL60612,USA*Correspondingauthor:ZhangDaolong,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

A married man in his thirties with one child has become increasingly anxious about his physical health. Employed as a livestock inspector, he served as a quality control inspector for poultry and other animals designated for human consumption. Recently, he believed that he got an infectious illness from handling animals. After several hospital visits ruled out any infection, he searched for alternative explanations, for example, hypothesized that he could've been infected through sitting on massage chairs used by others or contacting with wild animals on the street. The worry was so overpowering which pushed him to go to the hospital multiple times and receive numerous rabies vaccinations without diagnosis or been bitten by an animal. He checked his body daily searching for signs of bites or other sources of contagion. After seeking counseling, he was diagnosed with illness anxiety disorder and treated with anti-anxiety medication. He

Cognitive Behavioral Therapy and Mindfulness Stress Reduction Therapy at the same time to combat his intrusive thoughts.

Illness anxiety disorder；Cognitive Behavioral Therapy；Mindfulness Stress Reduction Therapy

R395.5

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2017.01.017

2016-11-04)