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        1例合并原發(fā)性巨球蛋白血癥患者胸腔鏡下右上肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)的麻醉處理

        2017-04-04 03:33:52蘭新昂高成杰
        實用醫(yī)藥雜志 2017年6期
        關(guān)鍵詞:凝集素胸腔鏡血癥

        蘭新昂,高成杰

        個案與短篇

        1例合并原發(fā)性巨球蛋白血癥患者胸腔鏡下右上肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)的麻醉處理

        蘭新昂,高成杰

        原發(fā)性巨球蛋白血癥;胸腔鏡;右上肺結(jié)節(jié)切除術(shù);麻醉

        原發(fā)性巨球蛋白血癥(Waldenstrom macroglobulinemi,WM)是一種源于能分化為成熟漿細胞的B淋巴細胞的惡性增生性疾病,主要表現(xiàn)為骨髓中有漿細胞樣淋巴細胞浸潤,并合成單克隆IgM[1],占所有血液惡性腫瘤的2%。臨床表現(xiàn)特征是貧血、出血傾向及高黏滯血癥。由于本病較為罕見,很少有其麻醉管理的報道,現(xiàn)有1例WM患者胸腔鏡下行右上肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù),報告如下。

        1 病例資料

        患者,男,58歲。查體發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)6年余,PET-CT結(jié)果提示右肺上葉前段結(jié)節(jié)影,F(xiàn)DG代謝無升高,不符合典型肺癌PET-CT表現(xiàn)。近期胸部增強CT提示右上肺結(jié)節(jié)較前略增大,實變。患者無咳嗽、咳痰及痰中帶血,無發(fā)燒、寒戰(zhàn),聲音無嘶啞,飲水無嗆咳。肺功能正常?;糤M 3年,骨髓細胞學檢查:粒系呈輕度成熟受阻。染色體核型:未見分裂象。球蛋白40.3 g/L,白球比例1.03,GFR 98.6 ml/ min。凝血功能正常。IgM 16.90 g/L,免疫球蛋白Ⅰ輕鏈0.89 g/L。臨床診斷:右上肺結(jié)節(jié),WM。

        患者入室后常規(guī)生命體征監(jiān)測,打開暖風加熱系統(tǒng),適當升高手術(shù)室溫度至26℃,輸液管道加溫。麻醉誘導:靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg。經(jīng)口明視快速插入雙腔支氣管導管(37F Left),纖支鏡定位、固定。因WM患者有出血傾向,為避免口咽部黏膜損傷出血,插管過程準確、溫柔。手術(shù)開始前靜脈滴注氫化可的松100 mg,長托寧1 mg。麻醉維持:靜脈持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼。使用溫水沖洗胸腔,手術(shù)時長63 min,麻醉時長87 min,輸入乳酸鈉林格液1000 ml,尿量320 ml,出血220 ml。術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定,未見嚴重出血、心律失?,F(xiàn)象。術(shù)畢,充分吸痰、脹肺,待患者達拔管指征后,溫柔拔除氣管導管,觀察15 min,患者呼吸穩(wěn)定、意識清楚,血氧飽和度97%,無不適感,安返病房。

        術(shù)后第一天,患者無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、無胸悶憋氣,生命體征平穩(wěn)。術(shù)后第三天,復查血常規(guī)正常,拔除胸腔閉式引流管。術(shù)后第八天,患者康復出院。

        2 討論

        WM人群發(fā)病率3.8/100萬[2],該病由于單克隆IgM的合成,可以導致高黏滯血癥、周圍神經(jīng)障礙、溶血性貧血、免疫性血管炎以及血漿容量增高致高血容量綜合征,嚴重時可導致心力衰竭。發(fā)病中位年齡為73歲,中位生存期為65個月。貧血是最常見癥狀,單克隆IgM可參與蛋白間的相互作用,是引起出血的主要原因。異常IgM還可與Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ等凝血因子相互作用,從而抑制血漿中凝血因子的功能。大量的異常IgM容易積聚并且可以結(jié)合其他蛋白,進而增加血液黏滯度,約10%~30%的患者存在高黏滯血癥[3]。血黏滯度增高、冷沉淀物和免疫復合物的形成等造成血管壁損傷進而導致出血傾向,如牙齦出血、鼻出血、中耳出血、皮膚黏膜紫癜、肢端青紫等。部分異常IgM是冷球蛋白,常表現(xiàn)為冷球蛋白血癥,主要特征為:雷諾現(xiàn)象、寒冷誘發(fā)的周圍血管閉塞、肢端發(fā)紺、關(guān)節(jié)疼痛。冷球蛋白即冷凝集素,位于人體溫度較高的核心區(qū)域,血液循環(huán)中的冷凝集素不會與紅細胞表面抗原結(jié)合,但是在溫度較低的外周循環(huán),可與紅細胞表面抗原結(jié)合激活補體級聯(lián)反應,導致血管外溶血[4]。所以,在WM患者麻醉過程中一定要加強保溫,使用保溫毯加熱系統(tǒng)為患者保溫,將手術(shù)室溫度至調(diào)26℃,輸液管道加溫,避免患者受冷。有研究表明在全麻手術(shù)過程中,將室溫調(diào)至26℃能有效預防成年患者術(shù)中低體溫[5]。

        圍術(shù)期WM患者最重要的處理措施是預防出血和保溫。本例患者術(shù)前經(jīng)胸外科、血液科、麻醉科等科室進行了全院會診,制定了嚴密的手術(shù)和麻醉計劃,在術(shù)中嚴密監(jiān)測體溫、出血情況、測定Hct、WBC、Plt,給予必要的加溫及保溫措施,避免了大量出血及溶血現(xiàn)象的出現(xiàn)。綜上所述,對于WM患者,術(shù)前應進行多學科會診制定合理的手術(shù)計劃,術(shù)中應加強出血監(jiān)測、體溫監(jiān)測、血氣分析,嚴格做好保溫措施,保證患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。

        [1]Owen RG,Treon SP,A1-Katib A,et al.Clinicopathological definition of Waldenstrom's macroglobulinemia:consensus panel recommenddation from the Second International Workshop on Waldenstrom's macmglobulinemia[J].Semin Oncol,2003,30(2):110-115.

        [2]Wang H,Chen Y,Li F,et al.Temporal and geographic variations of Waldenstrom macroglobulinemia incidence:a large populationbased study[J].Cancer,2012,118(15):3793-3800.

        [3]Mehta J,Singhal S.Hyperviscosity syndrome in plasma cell dyserasias[J].Semin Thromb Hemost,2003,29(5):467-471.

        [4]張倩,易杰,黃宇光,等.合并冷凝集素綜合征患者胃癌根治術(shù)麻醉處理1例[J].中華麻醉學雜志,2014,34(6):765-766.

        [5]El-Gamal N,El-Kassabany N,F(xiàn)rank SM,et al.Age-related therm oregulatory differences in a warm operating room environment(approximately 26℃)[J].Anesth Analg,2000,90(3):694-698.

        [2016-11-23收稿,2016-12-20修回][本文編輯:王茜]

        R553:R614

        B

        10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.024

        250031山東濟南,原濟南軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科(蘭新昂,高成杰)

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