李艷培，侯玉武

經(jīng)儲(chǔ)液囊注射萬(wàn)古霉素預(yù)防側(cè)腦室腹腔分流術(shù)圍手術(shù)期感染

李艷培，侯玉武

萬(wàn)古霉素；側(cè)腦室腹腔分流術(shù)；感染

腦積水是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病。是臨床上較難處理的疾病之一。傳統(tǒng)的外科治療方法中以側(cè)腦室腹腔分流應(yīng)用最廣，操作簡(jiǎn)便，分流效果好，但并發(fā)癥較高，分流管堵塞及術(shù)后感染是腦室腹腔分流常見(jiàn)并發(fā)癥［1］。側(cè)腦室腹腔分流術(shù)因操作簡(jiǎn)便、療效顯著，受到手術(shù)醫(yī)師的青睞，是治療該病癥的臨床常用手段之一，但一旦術(shù)后感染，可為患者帶來(lái)嚴(yán)重不良影響，甚至危及生命［2］。該研究選擇筆者所在醫(yī)院2000年10月—2015年12月期間收治的158例腦積水并行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)患者，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，其中研究組采用規(guī)范化手術(shù)+術(shù)中經(jīng)儲(chǔ)液囊注射萬(wàn)古霉素，對(duì)照組采用規(guī)范化手術(shù)，探討萬(wàn)古霉素術(shù)中經(jīng)儲(chǔ)液囊注射預(yù)防術(shù)后感染的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象及入選標(biāo)準(zhǔn)選擇自2000年10月—2015年12月筆者所在醫(yī)院原發(fā)或繼發(fā)腦積水患者158例，其中男88例，女70例；年齡3～76歲，平均（37.7±1.9）歲。積水原因：其中外傷63例，血管病58例，腫瘤29例，特發(fā)性8例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前根據(jù)臨床癥狀，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，明確診斷腦積水；（2）術(shù)前排除顱內(nèi)、肺部、腹腔及其他系統(tǒng)感染情況；（3）術(shù)前無(wú)重要器官合并癥、無(wú)嚴(yán)重內(nèi)分泌及其他系統(tǒng)性疾??；（4）首次行側(cè)腦室腹腔分流手術(shù)，手術(shù)順利；（5）無(wú)分流切口、分流路徑體表感染。隨機(jī)分為研究組（規(guī)范化手術(shù)+術(shù)中經(jīng)儲(chǔ)液囊注射萬(wàn)古霉素）83例和對(duì)照組（僅行規(guī)范化手術(shù)）75例，組別之間患者性別、年齡和病情方面沒(méi)有顯著差異，具有可比性。

1.2 方法術(shù)前所有患者均根據(jù)腰椎穿刺測(cè)壓選用適合的美敦力公司生產(chǎn)的中壓、中低壓及可調(diào)壓抗虹吸分流管。術(shù)前及術(shù)后常規(guī)使用抗生素頭孢唑林7～10 d。術(shù)中均采用氣管插管全身麻醉，規(guī)范化側(cè)腦室腹腔分流操作：穿刺點(diǎn)選在側(cè)腦室額角，腦室端分流管尖端放置在室間孔，經(jīng)皮下隧道將腦室端分流管引至乳突后，連接儲(chǔ)液囊，腹腔端分流管連接儲(chǔ)液囊后頸、胸、腹皮下隧道引到劍突下腹直肌旁邊，將分流管置于腹腔肝膈間隙10 cm。其中研究組，在術(shù)中經(jīng)儲(chǔ)液囊注射生理鹽水溶解后注射用鹽酸萬(wàn)古霉素20 mg；對(duì)照組，僅行規(guī)范化側(cè)腦室腹腔分流操作。

1.3 感染判定分為外周感染和顱內(nèi)感染。外周感染：分流術(shù)后出現(xiàn)切口或者分流管行經(jīng)體表局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，甚至潰破分流管外露。顱內(nèi)感染：體溫持續(xù)＞38.5℃，腦膜刺激征陽(yáng)性；腦脊液化驗(yàn)混濁，白細(xì)胞數(shù)＞10×106/L；腦脊液涂片、培養(yǎng)陽(yáng)性。同時(shí)具備上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪3個(gè)月，其中共有9例（5.7%）發(fā)生感染。研究組感染1例（1.2%）為外周感染，發(fā)生于術(shù)后28 d，表現(xiàn)為分流管外露，拔除分流管傷口愈合，擇期再次分流后，痊愈。對(duì)照組感染8例（10.5%），其中外周感染1例，發(fā)生于術(shù)后7 d，表現(xiàn)為腹部切口紅腫流液，經(jīng)分泌物培養(yǎng)為表皮葡萄球菌，經(jīng)靜脈抗炎、換藥，痊愈；顱內(nèi)感染7例，發(fā)生于術(shù)后3～38 d，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、頸強(qiáng)，經(jīng)腦脊液化驗(yàn)并培養(yǎng)證實(shí)感染，選擇敏感抗生素，經(jīng)儲(chǔ)液囊注射并靜脈抗炎后感染控制，痊愈。研究組患者感染率明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。9例感染患者均行分泌物或腦脊液培養(yǎng)證實(shí)有病原菌存在，其中2例為表皮葡萄球菌感染、5例為金黃色葡萄球菌感染、1例大腸埃希菌、1例大腸埃希菌合并金黃色葡萄球菌混合感染。

3 討論

側(cè)腦室腹腔分流術(shù)因其效果明顯，操作簡(jiǎn)單，目前已廣泛用于治療各型腦積水。分流術(shù)后并發(fā)癥，常導(dǎo)致手術(shù)失敗，其中并發(fā)顱內(nèi)感染輕者可增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及住院時(shí)間，重者可危及患者的生命，后果嚴(yán)重［3］。腦積水分流術(shù)后感染發(fā)生率一般在2.7～24.6［4］。感染的致病菌以革蘭陽(yáng)性球菌為主，多為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。該研究組分流術(shù)后感染率為5.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。目前預(yù)防分流術(shù)后感染的方法多為強(qiáng)化無(wú)菌觀念、減少分流裝置暴露時(shí)間，甚至使用含抗生素分流管，但都沒(méi)有達(dá)到理想的效果。萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有較高的敏感性，基于萬(wàn)古霉素聯(lián)合抗感染能有效治療顱內(nèi)感染，已得到美國(guó)抗感染協(xié)會(huì)（IDSA）和熱病等抗感染指南的推薦［5］。但萬(wàn)古霉素穿過(guò)血腦屏障的能力較差，單純通過(guò)靜脈給藥，在腦脊液中遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能達(dá)到最佳抑菌濃度，因此單獨(dú)圍手術(shù)期靜脈用藥預(yù)防術(shù)后感染較為困難。在該研究中，萬(wàn)古霉素通過(guò)術(shù)中儲(chǔ)液囊注射，可以有效沖洗稀釋分流管中可能存在的致病菌，同時(shí)避開血腦屏障快速進(jìn)入腦室系統(tǒng)，達(dá)到最佳抑菌濃度，起到有效預(yù)防作用。但對(duì)于萬(wàn)古霉素的局部鞘內(nèi)應(yīng)用，由于易引發(fā)神經(jīng)根刺激癥狀，蛛網(wǎng)膜下腔粘連，甚至抽搐、昏迷、死亡，也有部分學(xué)者持反對(duì)意見(jiàn)。根據(jù)本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，應(yīng)用注射生理鹽水溶解后注射用鹽酸萬(wàn)古霉素（穩(wěn)可信）20 mg分流術(shù)中經(jīng)儲(chǔ)液囊注射，安全有效，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致［6，7］。通過(guò)對(duì)比萬(wàn)古霉素在側(cè)腦室腹腔分流術(shù)中經(jīng)儲(chǔ)液囊注射及規(guī)范化手術(shù)流程后的感染率，證實(shí)了經(jīng)儲(chǔ)液囊注射抗生素能夠有效降低側(cè)腦室腹腔分流術(shù)圍手術(shù)期感染的概率。

［1］王國(guó)鋒，周昆.腹腔鏡輔助下腦室一腹腔分流術(shù)治療腦積水的臨床體會(huì)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（3）：285-287.

［2］楊坤，劉宏毅，鄒元杰，等.側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)治療正常壓力腦積水［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2012，9（2）：101-103.

［3］Saeidi Borojeni HR，F(xiàn)akheri T，Saeidi Borojeni S.Scrotal perforation of peritoneal catheter：a rare complication of ventriculoperitoneal shunts［J］.J Inj Violence Res，2012，4（3）：80.

［4］杜浩，秦尚振，馬廉亭，等.腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的原因及治療措施［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9（5）：335-337.

［5］包赟，邱炳輝，曾浩，等.萬(wàn)古霉素靜脈聯(lián)合鞘內(nèi)途徑治療開顱術(shù)后顱內(nèi)感染［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（2）：169-172.

［6］Abdullah KG，Attiah MA，Olsen AS，et al.Reducing surgical site infections following craniotomy：examination of the use of topical vancomycin［J］.J Neurosurg，2015，123（6）：1600-1604.

［7］杜斌，陳德昌，劉大為.萬(wàn)古霉素治療84例革蘭陽(yáng)性球菌感染的效果與腎毒性評(píng)價(jià)［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15（1）：32-34.

［2016－08－19收稿，2016－09－16修回］［本文編輯：董冰媛］

R651.1：R978.1

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.011

467000河南平頂山，解放軍152醫(yī)院藥械科（李艷培，侯玉武）