韓芹,陳步國,趙安娜,壽奎水
(徐州仁慈醫(yī)院 護理部,江蘇 徐州 221004)
目前腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣已成為修復足踝部皮膚軟組織缺損常用的手術(shù)方式,對其供區(qū)創(chuàng)面采取穿支皮瓣進行修復是一項良好的修復方式。穿支皮瓣血管蒂自由設(shè)計,皮瓣厚度、質(zhì)地與受區(qū)皮膚非常接近,修復后外形較好,無色差;皮瓣切取后遺留創(chuàng)面可直接拉攏縫合,且切口縫合無張力,能夠減輕瘢痕;皮瓣有知名血管蒂,血供可靠、安全,容易被患者接受[1]。我科對12例腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的供區(qū)進行了穿支皮瓣修復,均外觀滿意、功能良好?,F(xiàn)將護理工作報道如下。
本組12例,男9例,女3例,年齡2~48歲,平均24歲。車禍傷2例,車輪絞傷6例,機器絞傷1例,砸傷3例。足踝部皮膚缺損面積2 cm×2 cm~12 cm×8 cm。
術(shù)前根據(jù)足踝部缺損的面積及形狀,在小腿后外側(cè)常規(guī)設(shè)計腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣,并以彩色多普勒超聲血流探測儀探查皮瓣供區(qū)近端附近的穿支血管情況[2],予以標記定位。皮瓣切取后帶蒂轉(zhuǎn)移修復足踝部創(chuàng)面,縫合蒂部皮膚,拉攏縫合縮小供區(qū)創(chuàng)面。遺留的腓腸神經(jīng)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面采用轉(zhuǎn)移覆蓋,穿支皮瓣無張力縫合皮緣,穿支皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合。
術(shù)前準備:協(xié)助患者進行多普勒探測,標記出明顯的穿支點,以便醫(yī)生進行皮瓣設(shè)計。充分的術(shù)前宣教,利用圖例等形式告知患者穿支皮瓣的設(shè)計及優(yōu)點,以打消顧慮。術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜藥物應用,術(shù)日晨給予阿托品等藥物應用,進手術(shù)室前排空膀胱[3]。
心理護理:在設(shè)計這類皮瓣前,要向患者詳細介紹該皮瓣受、供區(qū)在同一部位,損傷小,痛苦少等優(yōu)點。同時向患者介紹成功的病例,并結(jié)合圖示、照片的形式進行,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2.1術(shù)后常規(guī)護理
烤燈的應用:病室溫度保持在22℃~25℃,病房內(nèi)保持無煙、安靜、整潔。對腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣處給予40~60 W鵝頸燈照射保溫,距離30~40 cm,避免燙傷[4];同時使用改良后的棉布燈罩覆蓋,避免直射患者面部,影響睡眠。供區(qū)的穿支皮瓣處不需要特殊的保溫處理。換藥時采用溫鹽水換藥,避免冷刺激引起的血管危象。
血運觀察:觀察穿支皮瓣及受區(qū)島狀皮瓣的血液循環(huán),尤其是術(shù)后48 h內(nèi)最為重要[5]。兩處皮瓣均應按照四個指標進行觀察。早期兩處皮瓣觀察的頻次相同,72 h后,可將穿支皮瓣的血供觀察時間調(diào)整為每2小時一次。術(shù)后72 h內(nèi),每小時觀察該兩處皮瓣的溫度、顏色、張力和毛細血管反應一次并與健側(cè)對比記錄。觀察該兩處皮瓣血運時,要求醫(yī)生給予充分的暴露皮瓣視野,以能觀察到皮瓣的邊緣為宜;采用分段觀察的方式進行,先遠段,后近段,遵循由遠端向近端、由皮緣向中間觀察的原則[6]。腓腸神經(jīng)島狀皮瓣術(shù)后易發(fā)生靜脈危象[7],觀察時要重點觀察皮瓣的顏色是否與正常皮膚接近,是否有腫脹及腫脹的程度。毛細血管充盈時間是判斷皮瓣有無血液循環(huán)障礙最直接的指標。觀察時,用手指輕壓移植皮瓣,使之蒼白,然后迅速移開手指,正常皮膚顏色在1~2 s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤,若反應遲緩,時間超過5 s,表示供血不良,有動脈栓塞的可能。本組中,有一例腓腸神經(jīng)皮瓣發(fā)生靜脈危象,但穿支皮瓣血運正常,未發(fā)生變化,腓腸神經(jīng)皮瓣尖端部分壞死,經(jīng)常規(guī)換藥后愈合。
2.2.2疼痛的護理
供區(qū)Ⅰ期利用穿支皮瓣進行了修復,同時可直接拉攏縫合,且切口縫合無張力,大大減輕了患者的疼痛。在12例患者中僅1例于手術(shù)當日發(fā)生疼痛,長海痛尺評分4分,給予止痛藥物應用,并按照醫(yī)囑給予預防性止痛藥物應用,效果好。當患者發(fā)生疼痛時,護理人員及時做好心理疏導,客觀評估疼痛情況,嚴密觀察血運變化,及時發(fā)現(xiàn)因疼痛引起的血管痙攣。同時保持病室安靜舒適,指導患者聽音樂、看電視,放松及分散注意力。加強健康宣教及巡視[8]。2.2.3體位的護理
體位護理是我們需要關(guān)注的另一個重點。術(shù)后取平臥位,絕對臥床,因穿支皮瓣一般偏腓側(cè),而術(shù)后患者臥床時習慣采取外展中立位,容易使蒂部受壓,影響血供。擺放體位時我們用特制軟枕墊于腘窩處,使腓側(cè)偏高,避免蒂部受壓[1]。要適當抬高患指高于心臟3~4 cm。翻身時防止牽拉和壓迫,避免劇烈運動。護理過程中避免刮碰,動作輕柔。
2.2.4便秘的護理
患者因術(shù)后絕對臥床,在床上使用大便器進行排便,導致排便方式發(fā)生改變,不利于大便的排出;同時,因胃納減少、臥床,使腸蠕動減慢,易發(fā)生便秘。術(shù)前訓練患者床上使用大便器,以便適應新的排便模式;術(shù)前一天即給予相關(guān)飲食指導,鼓勵進食粗纖維、易消化的食物,多食香蕉、獼猴桃、西瓜等水果,促進排便。指導患者每日給予順時針按摩腹部,必要時給予緩瀉劑,早期避免灌腸。本組12例患者,均在3 d內(nèi)自行排便,無便秘發(fā)生。
2.2.5功能康復
感覺觀察和訓練:穿支皮瓣早期溫、痛覺減退,指導患者避免接觸熱、冷和銳器物品;在進行TDP、燈烤等相關(guān)治療時嚴格控制距離,加強巡視,避免患者自行調(diào)整距離。在康復師的指導下,術(shù)后14 d皮瓣穩(wěn)定后即可應用針刺,冷、熱、深壓刺激等手段,讓患者去體會每一種感覺的特點,21 d起即可指導患者按閉眼-睜眼-閉眼的過程反復訓練,使患者重新建立感覺信息處理系統(tǒng)[9]。
2.2.6壓力衣應用
術(shù)后10 d起,皮瓣穩(wěn)定,無感染跡象,血運正常,即開始給予壓力衣應用[10]。起到減少瘢痕、消腫的目的,確保外觀良好。
采用穿支皮瓣進行修復,避免了以往供區(qū)過大時采取植皮加壓包扎、阻礙了血液的回流、增加了血管危象發(fā)生的風險;同時避免了直接縫合供區(qū)導致的切口近端皮膚隆起形成的“貓耳”,造成的組織浪費和外形不佳,提高了患者的滿意度。該穿支皮瓣因帶蒂,穩(wěn)定性更好,區(qū)別于其他游離皮瓣,發(fā)生血運變化的幾率更小。但在腓腸神經(jīng)皮瓣供區(qū)修復中的穿支皮瓣因位置的特殊,增加了護理難度。術(shù)后加強心理疏導、血供觀察、疼痛和體位的護理,預防便秘,最后做好健康教育及指導有效的功能鍛煉,使患者積極配合治療,是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。
[1]陳步國,朱輝,鄭大偉,等.自由設(shè)計的穿支皮瓣在腓腸神經(jīng)皮瓣供區(qū)修復中的應用[J].中華整形外科雜志,2015,31(6):456-457.
[2]Masquelet AC,Romana MC,Wo1f G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitve superficial nerve:anatomic study and clinical experience in theleg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.
[3]蔣順仙,楊曉東,王雙燕.腓淺動脈穿支皮瓣游離移植修復手足部創(chuàng)面的護理[J].實用手外科雜志,2014,28(3):347-349.
[4]李春光,徐亞飛,唐秀俠,等.行改良動脈化靜脈游離皮瓣術(shù)患者的護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2013,19(20):2413-2414.
[5]顧玉東.四肢顯微外科學[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社,1998.31.
[6]墨天燕,譚琪,郭麗麗.轉(zhuǎn)移皮瓣分區(qū)觀察法在鏈式穿支皮瓣修復皮損中的應用[J].護理研究,2015,29(11):3963-3965.
[7]王華柱,趙建勇,劉志波,等.逆行島狀皮瓣臨床應用失敗原因分析及技術(shù)改進[J].中華顯微外科雜志,2005,28(1):70-71.
[8]張秀秀,李娜,王燕婷,等.32例腓動脈終末穿支皮瓣修復足踝部創(chuàng)面的護理[J].實用手外科雜志,2016,30(1):120-121.
[9]張艷.手外傷皮瓣移植術(shù)的護理[J].實用手外科雜志,2015,29(2):227-228.
[10]傅育紅,徐敏.自制壓力衣在虎口皮瓣修復術(shù)后患者中的護理與應用[J].護士進修雜志,2012,27(12):1140-1142.