首都醫(yī)科大學良鄉(xiāng)教學醫(yī)院（102401）劉建泉 孔祥錄 史宗新 程濤 鄧介超 陳萌萌

pilon骨折為累及脛骨遠端關節(jié)面的高能量粉碎性骨折，約占脛骨遠端骨折的7%[1]。該類骨折手術治療的難度較大，手術的目的為恢復患肢力線，盡可能復位關節(jié)面，并有效的固定骨折，減少內(nèi)固定失敗、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及力線異常等并發(fā)癥[2]。選擇21例獲得隨訪的Ruedi-AllgowerⅡ型及Ⅲ型pilon骨折患者于我院應用L形鎖定鋼板行切開復位內(nèi)固定術?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 2010年5月～至2015年5月共治療25例Ruedi-AllgowerⅡ型及Ⅲ型pilon骨折，所有患者采用L形解剖鎖定鋼板行切開復位內(nèi)固定術。其中男16例，女9例；年齡24～61歲，平均41歲。18例為閉合性骨折，7例為開放性骨折。所有患者外傷史明確，均為高能量骨折，小腿及踝關節(jié)壓痛及叩擊痛、腫脹明顯，活動受限，可觸及異?；顒蛹肮遣粮校?jīng)X線及CT檢查明確診斷。其中自高處墜落致傷14例，交通傷11例。18例為伴有不同程度軟組織損傷的閉合性骨折，開放性骨折7例，4例Gustilo I型、3例GustiloⅡ型開放性骨折，急診行清創(chuàng)縫合術。所有患者均急診行跟骨骨牽引。軟組織腫脹緩解后行切開復位內(nèi)固定術。自骨折至手術時間為10～21天，平均14天。

1.2 手術方法 本組病人均采用腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷⊙雠P位，在小腿下方使用無菌單墊高患肢以利操作。合并腓骨骨折的患者先行腓骨內(nèi)固定，以便為脛骨復位提供參照。沿深筋膜向后方分離，顯露腓骨骨折端，直視下對腓骨骨折進行復位，根據(jù)骨折類型選擇不同的內(nèi)固定類型，恢復腓骨正常力線及長度。復位過程中注意糾正腓骨成角及旋轉移位，避免腓骨復位不良影響脛骨復位及內(nèi)固定。合并腓骨骨折的患者行腓骨內(nèi)固定后需術中行X線透視確認腓骨復位內(nèi)固定效果，在此基礎上復位脛骨骨折。手術入路若選擇雙切口則兩切口之間應保留足夠寬的皮橋，以降低皮膚壞死的風險。復位過程中根據(jù)情況靈活的利用克氏針對復位骨折塊行臨時固定有助于完成復位。對于嚴重粉碎的Ⅲ型骨折，復位時不追求完全的解剖復位，因為解剖復位很難達到并且難以維持，此類骨折需恢復并維持踝關節(jié)正常力線即可。復位后根據(jù)骨缺損情況決定是否需要植骨支撐關節(jié)面，C型臂透視評估復位情況，復位滿意后于脛骨遠端前外側放置L形解剖鎖定鋼板固定骨折，生理鹽水沖洗，留置引流，逐層縫合切口。

術前預防性應用抗生素，根據(jù)術中具體情況決定是否需行石膏外固定。對于關節(jié)面粉碎及移位明顯的患者行石膏外固定2～3周，拆除石膏后行功能康復鍛煉，不需石膏外固定患者術后第3天拔出引流管后即行康復練習。出院后門診定期復查。

2 隨訪及結果

除4例患者術后失訪外，其余21例患者術后隨訪9～12個月，平均10個月。隨訪時間點采用Mazur踝關節(jié)功能評分標準進行評分。2例患者切口淺表感染，換藥時可見滲出物，經(jīng)反復換藥后愈合，其余切口均一期愈合。骨折均獲骨性愈合，時間為3～6月，平均4.2月。3例術前關節(jié)面粉碎骨折并移位明顯的患者術后隨訪時行CT檢查發(fā)現(xiàn)關節(jié)面出現(xiàn)1.5mm移位，但力線正常。其余患者在末次隨訪時均骨性愈合，沒有成角及旋轉移位，未出現(xiàn)關節(jié)面明顯塌陷及內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。經(jīng)Mazur踝關節(jié)功能評分標準評價，優(yōu)9例，良8例，可4例。

3 討論

3.1 pilon骨折軟組織評估及手術時機選擇 手術時機選擇主要取決于骨折部位軟組織條件，軟組織條件決定手術時機及愈后。張力性水泡若內(nèi)容透亮液體則說明皮膚損傷表淺，若為血性液則說明損傷層次較深[3]。軟組織條件準備不充分是術后感染的重要因素。手術時軟組織無挫傷，無開放性傷口者可在傷后6～8 h內(nèi)行切開復位內(nèi)固定術。但大多數(shù)pilon骨折在高能量損傷時伴隨有嚴重的骨折移位甚至脫位，急診行手術治療容易術后出現(xiàn)軟組織壞死、嚴重會出現(xiàn)內(nèi)固定外露并伴隨災難性的感染。為了減少在等待手術的時間內(nèi)骨折移位或脫位對軟組織的進一步損傷，建議行跟骨骨牽引。軟組織腫脹消退直至皮膚出現(xiàn)皮紋時才是手術時機[4]。本組患者有2例切口淺表感染，考慮與軟組織損傷較重且術后組織腫脹血運差有關。

3.2 pilon骨折治療方式的選擇 此類骨折為關節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折，牽引及石膏外固定等保守治療方式不能達到復位、固定及功能鍛煉的目的，目前多采用手術治療[5]。外固定支架適用于軟組織嚴重損傷的患者，軟組織條件不能滿足行切開復位內(nèi)固定術，或伴有軟組織缺損、感染等情況。對于Ruedi-AllgowerⅠ型骨折，因關節(jié)面骨折無明顯移位，多采用MIPO技術，不切開顯露骨折端。對于關節(jié)面粉碎伴有明顯移位的骨折則需行切開復位內(nèi)固定術，以達到恢復關節(jié)面解剖及維持復位的目的[6]。本組患者為Ruedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型pilon骨折，關節(jié)面骨折移位明顯，均采用切開復位內(nèi)固定式。

3.3 入路的選擇 pilon骨折多存在極度粉碎并且移位的關節(jié)面骨折，軟組織損傷較為嚴重，選擇合適的手術入路成為骨折復位、固定的關鍵。選擇手術入路時要考慮到主要的關節(jié)面骨折塊移位情況、軟組織覆蓋、軟組織條件是否適合切開延長以及內(nèi)固定放置的位置與切開的關系等問題。通常選擇適合進行關節(jié)面復位的入路。目前有多種的手術入路，通常有五類手術切口：前內(nèi)、前正中、前外、后內(nèi)及后外側入路。后外側和前內(nèi)側雙入路手術方式在治療Pilon骨折中最為常用[7]。因脛骨遠端血運差且軟組織薄，雙切口術后易導致皮膚壞死、感染等并發(fā)癥[8]。而單純的后外側入路無法顯露脛骨遠端內(nèi)側、前方及前外側骨塊，而前正中切口難以顯露腓骨。本組患者手術切口的選擇依據(jù)不同骨折情況而定，盡可能采用單一的前外側切口，因前外側軟組織較豐富，不易感染，且避免了雙切口間皮瓣壞死的風險，以減少術后不愈合及感染可能性。

3.4 pilon骨折L形解剖鎖定鋼板的特點 腓骨遠端Pilon骨折的高能量損傷及其軟組織菲薄、骨折遠端及軟組織血供差等特點，容易在過多的剝離及放置多塊內(nèi)固定物的情況下導致患處腫脹、傷口裂開[9]。且放置多塊內(nèi)固定物延長了不必要的操作時間勢必更多的破壞血運，導致感染及不愈合。應用于小腿前外側的L形解剖鎖定鋼板與骨面貼合，減少骨與內(nèi)固定物之間空腔，并減少對肌腱及軟組織的激惹。遠端鎖定釘排列與關節(jié)面弧度一致，與其他種類內(nèi)固定物相比對骨折塊有更好的固定作用，且竹筏樣排列的鎖釘結構能夠更好的支撐關節(jié)面[10]。脛腓前下韌帶在脛骨上的chaput結節(jié)可作為脛骨關節(jié)面復位的參照結構，該結構復位后通過韌帶的穩(wěn)定作用有助于維持脛骨復位后的穩(wěn)定[11]。L形解剖鎖定鋼板拐彎處鎖定螺釘可對chaput結節(jié)進行固定，以使chaput骨塊得到解剖復位和堅強有效固定。本組獲得隨訪的21例患者均采用該系統(tǒng)鋼板，術后僅3例發(fā)生不影響力線的關節(jié)面塌陷，大多數(shù)患者獲得良好的關節(jié)功能。

治療pilon骨折的關鍵在于選擇合適的手術時機和針對不同骨折情況制定個體化的手術方案。對于大多數(shù)的pilon骨折，尤其是Ruedi-AllgowerⅡ型、Ⅲ型骨折，采用經(jīng)小腿前外側切口應用L形鎖定鋼板行切開復位內(nèi)固定術可獲得滿意的臨床效果。