廣東省佛山市第一人民醫(yī)院（中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院）（528000）朱斌

1 治療糖尿病腎性高血壓的常用藥概況

腎損害是Ⅱ型糖尿病最主要的合并癥，我國的發(fā)病率呈上升趨勢，目前已成為終末期腎病的第二位原因，僅次于腎小球腎炎。由于存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎病，往往比其他腎病的治療更加棘手，因此及時防治對于延緩糖尿病腎病的意義重大。

幾乎任何糖尿病腎病均伴有高血壓，在Ⅰ型糖尿病患者中腎性高血壓與微量蛋白尿平行發(fā)生，而在Ⅱ型患者中則常在糖尿病腎病發(fā)生前出現(xiàn)。高血壓加速糖尿病腎病的惡化，使尿蛋白的排除持續(xù)增加，所以有效降壓可減少蛋白尿，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展和腎功能不全。治療Ⅱ型糖尿病腎性高血壓的常用藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體拮抗劑、利尿劑、鈣離子通道阻滯劑（CCB）等。

ACEI的副作用主要有高鉀血癥、腎功能減退和干咳等。ARB忌用于嚴(yán)重腎功能不全患者。β受體拮抗劑和利尿劑因其潛在的糖脂代謝紊亂，不主張納入一線用藥。

研究證明，無論單用還是聯(lián)用CCB均具有理想的降壓效果，且對糖脂代謝及主要器官組織的血運無明顯影響，較少發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可長期應(yīng)用，因此臨床應(yīng)用最為廣泛。

左旋氨氯地平屬于屬長效的二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，抑制鈣誘導(dǎo)的主動脈收縮作用是硝苯地平的2倍，與受體結(jié)合和解離速度較慢，因此藥物作用出現(xiàn)遲但維持時間長，對血管平滑肌的選擇作用也大于硝苯地平。

大量臨床實踐表明，不少降壓藥物在短期內(nèi)具有較好效果，但一段時間過后其血壓控制率的差異很大。但左旋氨氯地平有著作用時間長、效果好、平穩(wěn)降壓等優(yōu)勢。

2 氨氯地平與左旋氨氯地平的療效對比

氨氯地平分為左旋和右旋兩種同型異構(gòu)體，僅左旋體可直接舒張血管平滑肌，擴(kuò)張血管，平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，抑制新生的動脈粥樣硬化，延緩斑塊進(jìn)展。右旋體無降壓效果，并會產(chǎn)生一定的副作用。將氨氯地平人工拆分后，左旋體的療效增強(qiáng)，不良反應(yīng)減少。

研究證實，每天服用5mg左旋氨氯地平達(dá)到的降壓效果顯著優(yōu)于日劑量5mg的氨氯地平，且服用2.5mg左旋氨氯地平與5mg氨氯地平的降壓效果相近；這說明同等劑量下左旋氨氯地平的降壓效果為氨氯地平的2倍[1]。

此外左旋氨氯地平的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測情況顯示ADR發(fā)生率僅為4%，顯著低于消旋體，且不良反應(yīng)可耐受，繼續(xù)服藥后癥狀緩解。由此可見，左旋氨氯地平以一半劑量便能達(dá)到與氨氯地平相同的療效，且不良癥狀更少。

3 氨氯地平與左旋氨氯地平的藥物不良反應(yīng)對比

左旋氨氯地平因去掉了沒有治療作用且引起較多不良反應(yīng)的右旋體，提髙了藥物的安全性和療效[2]。有臨床研究顯示，雖然左旋氨氯地平和氨氯地平均沒有因嚴(yán)重不良反應(yīng)而退出治療的病例，但氨氯地平組的患者會出現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、腳踝水腫等不良反應(yīng)，而左旋氨氯地平組的不良反應(yīng)則較少。

有研究結(jié)果顯示，在160例原發(fā)性高血壓患者中，經(jīng)左旋氨氯地平治療后出現(xiàn)頭暈的患者4例，輕微頭痛的患者2例，繼續(xù)服藥后癥狀消失，且產(chǎn)生的不良反應(yīng)并沒有對療效造成影響[3]。

4 左旋氨氯地平對Ⅱ型糖尿病合并腎性高血壓的療效研究

左旋氨氯地平的生物活性是右旋體的1000倍，消旋體的2倍。作用機(jī)制如下：①降低外周血管阻力，阻止血小板聚集，平穩(wěn)擴(kuò)張血管，預(yù)防動脈粥樣硬化形成，保護(hù)血管，改善心肌供氧。②對心肌與平滑肌細(xì)胞外Ca2+產(chǎn)生阻滯，然后經(jīng)過膜通道進(jìn)入細(xì)胞，舒張血管平滑肌，有效降低血壓，尤其是收縮壓和脈壓。③有較高的血管親和力，能有效抑制腎小球基底膜增生，減少24h尿蛋白，增加腎小球濾過率。④減輕血管緊張素Ⅱ與腎上腺素受體的縮血管效應(yīng)，從而降低腎小管對鈉的重吸收。

綜上所述，左旋氨氯地平能改善Ⅱ型糖尿病合并腎性高血壓的降壓質(zhì)量，持續(xù)有效地控制24h血壓，降低血壓變異，阻遏清晨血壓的急驟上升，有助于血壓正常晝夜節(jié)律的恢復(fù)。左旋氨氯地平還能減輕腎損害，保護(hù)靶器官，可作為腎性高血壓的首選藥物之一，不良反應(yīng)發(fā)生率較少且可耐受，因此具有較高的安全性，值得臨床推廣使用。