豐云舒 劉艷驕

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心理睡眠科,北京,100053)

瀉青丸在發(fā)作性睡病中的應(yīng)用

豐云舒 劉艷驕

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心理睡眠科,北京,100053)

本文介紹劉艷驕主任以瀉青丸為輔助方劑，治療發(fā)作性睡病初期的經(jīng)驗(yàn)。從肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝郁氣滯、肝失疏泄、余毒未清、經(jīng)筋失養(yǎng)等病因病機(jī)角度出發(fā)，初步探討瀉青丸在治療發(fā)作性睡病的重要作用。

瀉青丸；發(fā)作性睡?。凰哒系K

發(fā)作性睡病以青少年兒童多發(fā)，以不可控制的嗜睡現(xiàn)象為典型癥狀，多伴有猝倒、睡眠幻覺(jué)、睡眠癱瘓、情感脫力樣發(fā)作和搖擺步態(tài)，還可觀察到不自覺(jué)吐舌、體重增加、食欲亢進(jìn)肥胖、肢體抽動(dòng)、情緒急躁易怒、有攻擊性、夢(mèng)語(yǔ)[1]。美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition DSM-V)中提及本病在大多數(shù)國(guó)家普通人群患病率大約0.20%～0.04%[2]。本病的患者由于白天嗜睡影響夜間睡眠，不能正常上課、工作、建立人際關(guān)系，社會(huì)功能受到損傷。因此，得到及時(shí)有效治療對(duì)發(fā)作性睡病患者非常必要。瀉青丸是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院睡眠科劉艷驕主任醫(yī)師治療發(fā)作性睡病初期及進(jìn)展階段的輔助方劑，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)初步總結(jié)如下：

1 瀉青丸的組成與應(yīng)用

瀉青丸出自宋·錢(qián)乙《小兒藥證直訣》[3]，又名涼肝丸、瀉肝丸，是寒涼派基于五臟辨證創(chuàng)制的清肝代表方劑。其組成為當(dāng)歸、龍膽草、川芎、赤芍、梔子、川大黃、羌活、防風(fēng)。其中，梔子、大黃、龍膽草入心肝二經(jīng)，可清瀉肝火，兼以清心火；川芎、當(dāng)歸調(diào)養(yǎng)肝血，瀉中有補(bǔ)；防風(fēng)、羌活辛散，“火郁發(fā)之”、“木郁達(dá)之”，以符合肝之條達(dá)之性。宋·錢(qián)乙《小兒藥證直訣·卷上》從時(shí)令、肝熱、肝風(fēng)角度提出瀉青丸的應(yīng)用為“手尋衣領(lǐng)及亂捻物，瀉青丸主之”，“肝病秋見(jiàn)……治肝，瀉青丸主之”，“(目?jī)?nèi)青者)肝熱，瀉青丸主之”，“身反折強(qiáng)直不搐……瀉青丸主之”，即用于小兒神昏、目熱、急慢驚風(fēng)。明·萬(wàn)密齋《幼科發(fā)揮》中說(shuō)：“諸風(fēng)搐搦，牽引唱斜，皆肝之病也，宜瀉青丸主之”[4]。后世醫(yī)家將瀉青丸用于小兒夜哭、咳嗽、斑疹、脅痛、頭痛、中風(fēng)、便血、淋濁、瘰疬等。當(dāng)代臨床擴(kuò)展應(yīng)用于抽動(dòng)障礙、感染類病癥特別是眼科感染、帶狀皰疹、痛癥，鮮有提及瀉青丸在發(fā)作性睡病中的重要作用。

2 發(fā)作性睡病的主要癥狀與病因病機(jī)

發(fā)作性睡病在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中所表現(xiàn)的吐舌、脾氣改變等癥狀與肝之生理病理有緊密關(guān)系。肝為剛臟，其氣易亢易逆，喜條達(dá)而惡抑郁，主要生理功能為主疏泄、主藏血，條暢氣機(jī)、通利氣血水、促進(jìn)脾胃運(yùn)化，其在志為怒。

2.1 小兒發(fā)病,補(bǔ)瀉兼施 發(fā)作性睡病的患者以學(xué)齡期兒童為主要人群。睡眠障礙國(guó)際分類第3版(International Classification of Sleep Disorders-3 Edition，ICSD-3)認(rèn)為發(fā)作高峰是15～35歲[5]，這一結(jié)論與臨床實(shí)際不完全相符引起質(zhì)疑。因?yàn)閺钠鸩〉皆\斷時(shí)間的中位數(shù)可以達(dá)10.5年[6]，部分患者拖延誤診，容易與癲癇等疾病混淆，忽略幼兒時(shí)期的發(fā)作性睡病病史。相關(guān)臨床觀察研究顯示，就診人群主要集中于8～10歲，學(xué)生群體占80.3%[1]。故本病以兒童多發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為，兒童乃是純陽(yáng)之體，發(fā)病以熱證居多，且易化熱入里。瀉青丸本為兒科方劑，在組成中雖使用大苦大寒之品，但不忘顧護(hù)肝體，使用當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血柔肝，羌活、防風(fēng)微溫之品辛甘散之。

2.2 肝風(fēng)妄動(dòng)致使弄舌、肢體抽動(dòng) 肝常有余，風(fēng)勝則動(dòng)。發(fā)作性睡病患者會(huì)無(wú)明顯誘因無(wú)意識(shí)地扮鬼臉或下頜張開(kāi)、吐舌、睡前肢體抽動(dòng)。曹炳章《辨舌指南》謂:“心火亢盛，腎水不能上制，所以舌往外舒，肝火助焰，風(fēng)主動(dòng)搖，胃熱相煽，舌難有放，故舌如蛇舔[7]”。小兒后天之本虛弱，脾虛生痰，痰熱合肝風(fēng)竄至經(jīng)絡(luò)則易肢體抽動(dòng)。瀉青丸可瀉心肝二火，清利痰濕減輕動(dòng)風(fēng)之證。

2.3 肝膽郁火，濕熱內(nèi)生食欲增加 中醫(yī)認(rèn)為貪食為木火合邪，胃伏火邪于氣分，移熱于膽，與中消多相類似。肝脾在運(yùn)化方面相互為用：肝之疏泄條達(dá)功能有助于脾之運(yùn)化升清，同樣脾之運(yùn)化升清功能也有助于肝之疏泄條達(dá)，當(dāng)脾之轉(zhuǎn)運(yùn)升清功能失常，脾土不能健運(yùn)水濕，導(dǎo)致肝之疏泄失常，氣機(jī)不暢，郁火內(nèi)生，火郁日久形成肝胃郁熱。長(zhǎng)時(shí)間貪食必然導(dǎo)致痰濕內(nèi)聚，體型肥胖。瀉青丸中龍膽能瀉火利濕，大黃瀉下，清泄肝膽木火兼以化濕除積。

2.4 肝失疏泄，急躁易怒 七情先發(fā)自臟腑，肝在志為怒。肝郁、肝升動(dòng)太過(guò)、肝火太旺從而使肝疏泄太過(guò)，是形成急躁易怒的主要病機(jī)[8]。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》指出“治怒為難，惟平肝可以治怒，此醫(yī)家治怒之法也”[9]。《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》認(rèn)為“肝苦急，急食甘以緩之”、“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”[10]。瀉青丸以清肝平肝之法緩解急躁情緒。

2.5 余毒未清 劉艷驕教授認(rèn)為發(fā)作性睡病屬伏邪為患，感邪不隨即發(fā)病，病邪伏于體內(nèi)。約1/3患者在發(fā)病前有明確的急性感染史，并且首診時(shí)血清檢測(cè)EB病毒抗體為陽(yáng)性。小兒體弱，時(shí)邪入侵不能防御，時(shí)有外感?，F(xiàn)代研究證明，流感病毒感染對(duì)易感者在發(fā)作性睡病發(fā)病方面的直接作用。有研究結(jié)果顯示，用甲型H1N1流感病毒感染缺乏T細(xì)胞和B細(xì)胞小鼠，病毒把腦干和下丘腦神經(jīng)元作為攻擊目標(biāo)，包括產(chǎn)生食欲素/丘腦分泌素的神經(jīng)元，由于小鼠自身免疫功能的變化，可導(dǎo)致發(fā)作性睡病樣睡眠破碎和睡眠結(jié)構(gòu)的改變[11]。瀉青丸提取成分中發(fā)現(xiàn)多種可以提高免疫力的有效成分[12]，可扶正卻邪清除余毒。

2.6 肝陽(yáng)過(guò)盛，經(jīng)筋失養(yǎng) 肝主筋，《素問(wèn)·痿論》：“宗筋主束骨，而利關(guān)節(jié)也”?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉”[13]。發(fā)作性睡病患者大笑后腿部發(fā)軟或搖擺步態(tài)。腿軟，與肝經(jīng)、肝主筋有關(guān)。通常認(rèn)為，肢體無(wú)力由于氣血陰陽(yáng)虧虛?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，柔則養(yǎng)筋”，即陽(yáng)氣過(guò)盛經(jīng)筋失養(yǎng)也會(huì)導(dǎo)致經(jīng)筋無(wú)力?！栋Y因脈治·卷三·痿癥論》提出瀉青丸可用于心肝內(nèi)熱所致痿軟：“四肢關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，足脛縱緩，不能收持，如樞紐之折，而不能提挈，面頰常赤，意亂心煩……左關(guān)上朝者，瀉青丸，合龍膽瀉肝湯”[14]。

瀉青丸在治療發(fā)作性睡病初期諸癥皆發(fā)時(shí)，使用頻率更高。劉艷驕教授2017年以來(lái)在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心理睡眠科門(mén)診共接診發(fā)作性睡病83例，有效記錄門(mén)診量285人次，其中瀉青丸使用97次，首診使用54次，瀉青丸首診使用率65%，二診使用12次，三診使用11次。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，13歲，2017年1月首診。緣于5年前上課瞌睡，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為發(fā)作性睡病，服用利他林1粒一個(gè)療程，現(xiàn)上午瞌睡4次，中午不睡，下午瞌睡約3次，每次約30 min，高興時(shí)腿軟、吐舌、睡眠幻覺(jué)、睡眠癱瘓、食欲旺盛、體重增加、愛(ài)發(fā)脾氣、夜間睡語(yǔ)、夜間肢體亂動(dòng)，曾經(jīng)喊叫，二便正常，學(xué)習(xí)成績(jī)尚可，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈沉緩。予以醒睡安方合瀉青丸加減。處方：仙鶴草15 g、生薏苡仁12 g、生麻黃6 g、花椒6 g、木瓜12 g、干姜6 g、生麥芽15 g、川楝子6 g、麥冬9 g、膽南星12 g、龍膽9 g、生大黃3 g、防風(fēng)9 g、羌活6 g、川芎6 g、當(dāng)歸15 g、白芷12 g、羚羊角粉0.6 g(沖服)、水牛角粉2 g(沖服)、人工牛黃2 g(沖服)、生石膏15 g、天花粉15 g。7劑，水煎服送服粉劑，早中各服1次。一周后上午瞌睡4次轉(zhuǎn)為2次，下午偶爾瞌睡，高興時(shí)腿軟、吐舌好轉(zhuǎn)，睡眠幻覺(jué)消失，睡眠癱瘓消失，食欲減輕。

按:腿軟、吐舌、肢體亂動(dòng)、食欲旺盛、脾氣易怒，為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽(yáng)過(guò)亢、經(jīng)筋失養(yǎng)，均為瀉青丸適應(yīng)癥，加以醒睡安方與羚羊角粉、水牛角風(fēng)、人工牛黃開(kāi)竅醒神，以天花粉與生石膏滋陰清胃降低食欲。繼以醒睡安方與琥珀抱龍湯等方加減取效。

[1]劉艷驕,潘燕軍,許丹,等.366例發(fā)作性睡病患者的人群分布及臨床特征分析[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志,2017,4(2):76-79.

[2]美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì).精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版[M].北京：北京大學(xué)出版社,2016.

[3](宋)錢(qián)乙.小兒藥證直訣[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2008.

[4](明)萬(wàn)全.幼科發(fā)揮[M].中醫(yī)臨床必讀叢書(shū).北京：人民衛(wèi)生出版社,2011:12.

[5]高和.睡眠障礙國(guó)際分類第3版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2017.

[6]PosarA,PizzaF,Parmeggiani A,et al.Neuropsychological findings in childhood narcolepsy[J].J Child Neurol,2014,29(10):1370-1376.

[7]曹炳章撰；裘儉點(diǎn)校.辨舌指南[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社,2006：41.

[8]沈定余,張笑平.“易怒”病機(jī)辨[J].江西中醫(yī)藥,1994(4):51-52.

[9](清)沈金鰲撰；李占永,李曉林校注.雜病源流犀燭[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1994:31.

[10](唐)王冰撰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1963.

[11]Tesoriero C,Codita A,Zhang MD,et al．H1N1 influenza vi-rus induces narcolepsy-like sleep disruption and targets sleep-wake regulatory neurons in mice[J]．Proc Natl Acad SciUSA,2016,19,113(3):E368-377．

[12]屠寒,江漢美,盧金清,等.瀉青丸揮發(fā)性成分分析[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2016(7):973-976.

[13](戰(zhàn)國(guó))無(wú)名氏.靈樞經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1956:37.

[14](明)秦昌遇著；(清)秦之楨輯；王晨等校點(diǎn).癥因脈治[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1998:228.

ApplicationofXieqingWaninNarcolepsy

Feng Yunshu， Liu Yanjiao

(Guang′anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing,100053)

This article described the extensive use of Xieqing Wan at the initial treatment of narcolepsy from doctor Liu Yanjiao.The tentative exploration was made on the role of Xieqing Wan from liver wind, liver-qi stagnation, liver uncontrolling conveyance, incubative pathogen and malnutrition of muscles along the regular meridians.

Xieqing Wan;Narcolepsy；Sleepdisorders

R742.8+9;R289.3

A

2095-7130(2017)05-274-276