韓 蕊 周 海 林明欣,3 朱章志

(1 河南大學體育學院，開封，475001； 2 廣州中醫(yī)藥大學，廣州，510405； 3 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所， 北京，100700； 4 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州，510405)

基于“五行圓運動”，論冠心病之“痰瘀互結”

韓 蕊1周 海2林明欣2,3朱章志4

(1 河南大學體育學院，開封，475001； 2 廣州中醫(yī)藥大學，廣州，510405； 3 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所， 北京，100700； 4 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州，510405)

流行病學研究顯示，冠心病的發(fā)病率逐年升高，進一步臨床研究發(fā)現，“痰瘀互結”是冠心病的主要病機。自《圓運動的古中醫(yī)學》于2007年出版后，“圓運動”學說成為研究熱點之一。東方肝木失敷和、中央脾土失備化、西方肺金失審平、北方腎水失靜順，皆可使南方心火失宣通而難升明。五運常性失司，五行圓運不通，故而痰瘀互結于內。基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，筆者試從“五行圓運動”角度淺論冠心病之“痰瘀互結”，為該病的中醫(yī)臨床辨治提供新理念。

冠心?。晃逍袌A運動；痰瘀互結

《名方類證醫(yī)書大全》云：“心為五臟之主，一身之所聽命焉……傷之則痛。若痛甚，手足青過節(jié)者，是名真心痛”[1]，與現代醫(yī)學冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的臨床表現“心前區(qū)疼痛”“左肩臂放射痛”相符；故通常認為，古人所述“(真)心痛”病當屬現代醫(yī)學“冠心病”范疇。流行病學研究顯示，該病的發(fā)病率逐年升高，且有逐步低齡化的趨勢[2-3]，引起廣泛重視；進一步臨床研究發(fā)現，“痰瘀互結”是冠心病的主要病機[4]。伴高脂血癥之患者，痰濕留滯，其氣不通而痛[5]，在心則發(fā)為心痛，提示冠心病的動脈粥樣硬化和血脂升高可納入“痰”的范疇，而心肌缺血和血液流變學改變?yōu)椤梆觥钡谋憩F?！秷A運動的古中醫(yī)學》的出版，為傳統(tǒng)中醫(yī)學派在理論研究與臨證辨治“心、肺、腎”三大世界醫(yī)學難題方面提供了指導方向[6]，故而“圓運動”學說已成為當下研究熱點之一?；趥鹘y(tǒng)中醫(yī)理論研究，筆者嘗試從“五行圓運動”的角度淺論冠心病之“痰瘀互結”。

1傳統(tǒng)中醫(yī)理論視野下的“痰瘀互結”

痰源于津，瘀本于血，看似各異，實則本質相同，皆為人體氣血津液代謝失常的產物，在生理上“津血同源”，在病理上“痰瘀同病”。五臟功能失調與痰瘀的形成息息相關。痰瘀既成，互相影響，互為因果。痰瘀互相兼挾，易隨氣機升降，無處不到。

縱觀《黃帝內經》，雖無“痰、瘀”之名，但有“痰、瘀”的相關描述，如“積飲”“汁沫”“津液澀滲”“凝血”“惡血”“留血”及“苑陳”等描述。《靈樞·百病始生》云：“夫百病之始生也，皆生于風雨寒暑、清濕喜怒……喜怒不節(jié)則傷臟，風雨則傷上，清濕則傷下”，外感濕邪兼內傷情志，三焦三部轉輸受阻，氣血津液運行瘀滯，濕邪久聚成痰，與瘀血互結，則形成“痰瘀互結”之勢。《素問·至真要大論》曰：“歲太陰在泉……民病飲積，心痛”，經文指出，痰瘀互結，血行不暢，緣心無所主，氣無所行。氣血不暢則郁而為痛，在心則發(fā)為“心痛”病。至漢代張仲景明確提出了“痰飲與瘀血”之名，《金匱要略》從脈學角度進一步闡釋了“胸痹心痛”的病因病機，“陽微”者可見“寸口脈沉而遲”，“陰弦”者“關上小緊數”，提示寸口以部位分“陰陽”的脈學意義，即“陽微陰弦”之理。由于上焦陽氣不足、下焦陰寒氣盛而出現本虛標實之證，在臨證中，張仲景注重痰瘀同治，選用瓜蔞薤白酒湯、瓜蔞薤白桂枝湯、瓜蔞薤白半夏湯對癥治療胸痹心痛。

隋、唐、宋、元時期，“痰瘀互結”在臨證辨治時得到了更廣泛的運用。宋代陳無擇從痰飲與氣血營衛(wèi)運行的角度認識痰瘀互結的形成；元代朱丹溪首次明確提出了“痰挾瘀血”“痰瘀互結”的觀點[7]，后世研究認為其可直接或間接地導致現代醫(yī)學循環(huán)系統(tǒng)等多系統(tǒng)疾病，如呼吸、神經系統(tǒng)等[8]。故此時期的大型方書記載了大量痰、瘀同治方劑，如《圣濟總錄·胸痹門》記載四溫散、當歸散、大黃散治胸痹心痛，《太平圣惠方》中記載吳茱萸丸治卒心痛等。

明清時期，痰瘀互結理論有新的闡發(fā)，如清代葉桂首創(chuàng)“久病入絡”學說及吳鞠通的“肝氣久郁，痰瘀阻絡”強調氣機在痰瘀阻絡形成中的作用。明代《證因脈治》指出：“胸痹之因痰凝血滯”，清代龔信《古今醫(yī)鑒》亦言：“心痹痛者，素有頑痰死血”，清代曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案》提出：“胸痛徹背，是名胸痹，此痛不唯痰法，且有瘀血交阻膈間”。時至近現代，在冠心病的臨床應用中，百歲國醫(yī)大師鄧鐵濤、張伯禮院士、名醫(yī)沈紹功、973首席科學家胡鏡清均十分強調痰瘀互結病機的重要性。

2五行圓運動視野下的“痰瘀互結”

《素問·五常政大論》曰：“木曰敷和，火曰升明，土曰備化，金曰審平，水曰靜順”，五行常性有五運?！端貑枴ち?jié)藏象論》指出：“五運之始，如環(huán)無端”，五運升降浮沉，一氣周流，皆在圓中，所謂“五行圓運動”。筆者認為，五運常性失司，五行圓運不通，故而痰瘀互結于內。

2.1 南方心火升明失宣 《素問·陰陽應象大論》指出：“南方生熱，熱生火……其在天為熱，在地為火，在藏為心”。南方于“六氣”應“少陰君火”，于“四季”應“夏”。我國夏季日照熱氣最多，加之春季萬物生發(fā)之氣，二氣相交而化“火”，主照明與升浮之性，故為“火曰升明”。心為陽中之太陽，日正中天之謂也，故心為君火之臟。火性升明，心氣升浮則動而生陽，陽光照明則溫煦血脈，故有心臟的搏動與血脈的流通。《素問·五運行大論》曰：“其德為顯”，指出心之君火是能夠反映生命活力的陽氣，此亦體現在彭子益《圓運動的古中醫(yī)學》的觀點中，故《素問·天元紀大論》曰：“君火以明”，具備宣通之能，火性光明，離日高照，則神明志醒、生機旺盛。以“五行圓運動”觀之，南方之升明功能失序，東方之氣不升，西方之氣不降，圓運不通，則心主血脈功能失常。南方心陽不足，失于溫煦，寒自內生，血寒而凝或心陽不振，鼓動血液運行無力，血行緩慢，以致留而為瘀，凝津為痰，痰瘀乃生；東方木氣當升不升，西方金氣當降不降，即肝氣郁結或(兼)肺氣不降，導致圓運輪軸不得斡旋，中土失運，津液不能蒸化，共同導致了氣郁、痰聚、血瘀，進而發(fā)為“痰瘀互結”。心絡痹阻，不通則痛，則發(fā)為“心痛”，本病病位在心。

2.2 東方肝木敷和失司 《素問·陰陽應象大論》指出：“東方生風，風生木……其在天為風，在地為木，在藏為肝”，《素問·玉機真藏論》曰：“春脈者，肝也，東方木也，萬物之所以始生也”，《四圣心源》曰：“風者，厥陰木氣之所化也。在天為風，在地為木，在人為肝”，東方于“六氣”應“厥陰風木”，于“四季”應“春”。春季乃冬氣潛藏，陽氣伊始之交；木氣屬“風”，性開瀉；二者和則萬物升降有序。張景岳注：“木得其平，則敷布和氣以生萬物”，春季敷草木生靈以和氣，則萬物得以復蘇生發(fā)，故為“木曰敷和”。張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》提出“人之元氣，根基于腎，萌芽于肝”，人身之元氣與人體生命活動正常運行密切相關，宣通先天之氣敷布于周身全賴東方木氣之升發(fā)，故言肝主疏泄，調暢一身之氣機。

“五行圓運動”之肝，生理復雜，通貫陰陽，總統(tǒng)氣血，斡旋氣機升降[9]。《張氏醫(yī)通·卷十二》曰“肝藏升發(fā)之氣，生氣旺則五臟環(huán)周，生氣阻則五臟留阻”，五臟之氣皆賴肝氣之升發(fā)，木氣敷和，則心氣暢，脾氣健。《素問·至真要大論》曰：“少陽太陰從本，少陰太陽從本從標，陽明厥陰不從標本，從乎中也”“厥陰之上，風氣治之，中見少陽”，由此可知，東方厥陰風木和緩有序生發(fā)，才有少陽“少火生氣”的正常功能，東方失司，肝木失“敷和”，可見中化太過之火熱證、中化不及之下陷為寒及橫逆中土等異常表現[10]?！吨t(yī)必辨·論肝氣》指出：“肝氣一動……上而沖心，故心跳不安”，東方厥陰木氣上沖南方，則少陰君火受擾，五方圓運不通。心之“升明”失司，進而陽氣不宣，血脈不暢?？偠^之，木氣旺，氣機升發(fā)過度；木氣阻，氣機條暢不足；敦睦失和，土為木所克，津液運化失司，聚而生痰；加之當今生活節(jié)奏加快，工作壓力大，憂思傷脾，木郁橫逆以犯土，脾土運化失司，津液不輸，聚而成痰或久郁而肝失疏泄，中化太過以化火，灼津成痰；以上東方肝木失調，氣滯血瘀，加之中土受擾，水濕不運，久積成痰，二邪合則“痰瘀互結”。痰瘀交阻而致心脈閉阻，加之木氣上沖，心陽受擾而妄動，發(fā)為“心痛”病。

2.3 中央脾土備化失調 脾為陰中之至陰，“至”者，“到”也，以旋為用，行陰陽樞轉之功。明代諸家對“脾土”有較為集中的論述。《類經》曰：“土含萬物，無所不備；土生萬物，無所不化”?！端氖バ脑础ぬ烊私狻分^之“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”?！夺t(yī)宗必讀·脾為后天之本》曰：“后天之本在脾，脾應中宮之土，土為萬物之母”。五方之“中央”于“六氣”應“太陰濕土”，于“四季”應“長夏”?！爸型痢狈A大地渾厚之性，為后天之本，氣血化生之源，故為“土曰備化”。其居中央而掌四方，司升降而化諸臟，為“五行圓運動”之“中軸”，有斡旋圓運，備化后天之用[11]。飲食水谷經脾之化為精微，土滲四行，脾土為升降之總司，樞紐旋轉則精氣四散，正如《素問·玉機真藏論》曰“脾脈者，土也，孤臟，以灌四傍者也”。又《醫(yī)權·致病當以脾胃為先》提及“飲食先入于胃，俟脾胃運化，其精微上輸于脾，肺氣傳布各所當入之臟”，肺位最高為五臟之天，脾將水谷精微上輸于肺，此為“地氣上為云”，肺接受脾轉運之水谷精微通過肺宣發(fā)與肅降達到“若霧露之溉”，此為“天氣下則為雨”[12]。運化相濟，則中央土健。

李東垣《脾胃論》曰“百病皆由脾胃衰而生”，然現代人飲食結構、方式失調，如食量無節(jié)過饑則氣血生化乏源；過飽則脾氣壅塞，中軸不轉，升降失司；土合四時，中軸運轉因時有節(jié)，食時無節(jié)，中軸升降失序?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”。以“五行圓運動”觀之，中土應長夏“暑濕”之氣，如我國中原淮安地區(qū)，此季多高溫多雨，濕與熱互結。天氣濕熱，在地之生靈則困頓，作息慵懶；人與天相應，脾為濕困，加之飲食不節(jié)，則中軸不化，濕聚成痰，津液不得宣散故而聚為痰濁。中土之氣，在天，司春秋陽氣之升降；在人，上輸精微，下布津液；在地，承夏冬二氣之濕燥；中土為三才醫(yī)學之核心，圓運動之軸樞。痰瘀互結日久閉塞陽道，土氣不運，則四方不得斡旋，圓運不得通暢，一身之氣不得周流，痰瘀互結加之氣血阻滯，則脈絡痹阻而心脈不通發(fā)為“心痛”。

2.4 西方肺金審平失序 《素問·陰陽應象大論》指出：“西方生燥，燥生金……其在天為燥，在地為金，在藏為肺”?！端貑枴に臍庹{神大論》之“秋三月，此謂榮平，天氣以急，地氣以明……收斂神氣”。西方于“六氣”應“陽明燥金”，于“四季”應“秋”，司“斂降”“肅殺”。金秋由長夏轉涼，濕熱之氣沉降，在天則氣候多燥，陽氣逐漸內斂入冬；在地則生靈漸衰，草木干枯而墜落，所謂“葉落知秋”?！端貑枴ち⒅即笳摗分帮@明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之；復行一步，土氣治之；復行一步，金氣治之”?！端貑枴の迮K別論》指出：“六腑者，傳化物而不藏”。因六腑以通為用，故手陽明大腸經，足陽明胃經皆主降，且陽明燥金之氣位在西方，為“主氣”的“五之氣”，收斂為其特性，故可謂陽明之降乃人身最大降機?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸翱簞t害，承乃治”，陽明之生理特性即在于順降。

《類經》云：“金主殺伐，和則清寧，故曰審平，無妄刑也”。用“五行圓運動”以觀之，肺屬金，應于秋季與黃昏，然今人多熬夜，西方圓輪不降，陽氣當潛而不得潛，殺伐不和，“審平”失司，則圓運不和。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽”，“肺為水上之源”。肺失宣降，行水失司，水濕久聚化為痰飲。明代醫(yī)家馬蒔所著《素問注證發(fā)微》中提到“肺為五臟華蓋，所謂臟真高于肺，以行營衛(wèi)陰陽，故受百脈之朝會”，肺朝百脈，助心行血，肺失斂降，貫心脈功能減弱，氣不行則血不行，血液運行緩慢則見血瘀，故痰阻血瘀而致心脈閉阻發(fā)為本病。

2.5 北方腎水靜順失度 《素問·陰陽應象大論》指出：“北方生寒，寒生水……其在天為寒，在地為水，在藏為腎”，腎屬水，為陰中之太陰，水性十足，應于坎卦，“主蟄守位”“封藏之本”。北方于“六氣”屬“太陽寒水”，于“四季”屬“冬”。我國北部地區(qū)冬季天氣寒冷，多冰多雪。陽氣由秋季斂降，至北方冬季，封藏于地下而化為“水氣”。水氣屬陰，主靜。若水氣安順靜守，則真陽封藏有度，故為“水曰靜順”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也”，《醫(yī)學衷中參西錄》曰：“人之元氣，根基于腎”，元氣乃生命之本源，故腎為人元陽之根，貯藏命門之火。

《素問·經脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，《血證論·經脈別論》又云“腎又為水之主，腎氣行，則水行也”，脾肺腎三臟與人體水液代謝密切相關。肺金行水功能的正常發(fā)揮有賴于腎水中真陽的溫煦與推動。若真陽不足，北方失于溫煦，中土敷和不及，斡旋不能，圓運之輪軸皆乏力，則東方氣機不升反下陷于寒水，化而為“寒”；東方升浮之力不足，則西方斂降之力無所制約，審平失和睦，則肅殺妄刑，故氣機下陷于寒水，亦可化而為“寒”；以上為北方之氣下沉失度?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸瓣柹庨L，陽殺陰藏”，南北二氣浮沉失度，水火不濟，進而導致心火妄動而上浮，此為南方升浮失度。北方不溫，水氣失于靜順，輪軸失于斡旋，寒濕積聚而發(fā)為痰瘀互結，陽道痹阻，心脈失養(yǎng)；加之南北不通，心腎不交，心陽失藏而浮躍于外；心陽不通、不養(yǎng)，故發(fā)為“心痛”。

3討論

《周易》河圖已孕育“五行圓運動”之理，陰陽二氣，有機融合，形成以中央土氣備化，東方木氣敷和，南方火氣升明，西方金氣審平，北方水氣靜順的“五行圓運動”[12]。天地、萬物、人身之變化皆遵循“圓運動”之道，平人乃一氣周流，如環(huán)無端，運動圓通，五行融合，人身自和[13]。基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，筆者試從“五行圓運動”的角度，分別闡述了(真)心痛病在南、東、中、西、北五方的生理、病理規(guī)律及其與“痰瘀互結”病機的發(fā)展與轉歸關系，可為冠心病的中醫(yī)臨床辨治提供新理念。

[1]宋詠梅.名方類證醫(yī)書大全[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2015:248.

[2]侯?？?胡勇.中青年冠心病的臨床研究及流行病學研究[J].中華高血壓雜志,2015,3(23):111.

[3]程月召,田松.關于冠心病中醫(yī)臨床流行病學研究的思考[J].湖南中醫(yī)雜志,2015,33(3):12-14.

[4]吳欣芳,姜秀新,王朋倩.冠心病從痰瘀論治探析及思考[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2013,15(3):62-64.

[5]袁蓉,王階,郭麗麗.冠心病痰瘀互結證的近代研究及中醫(yī)治療進展[J].中國中藥雜志,2016,41(1):35-37.

[6]彭子益.圓運動的古中醫(yī)學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:1-2.

[7]盧紅蓉,杜松,胡鏡清.痰瘀互結證治理論源流考[J].中醫(yī)雜志,2015,56(10):811-815.

[8]衣標美,潘桂娟.朱丹溪診治“痰瘀”的法則探討[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(4):980-983.

[9]田廣俊,池曉玲,林明欣，等.基于“五行圓運動”再論“肝為五臟之賊”[J].中華中醫(yī)藥雜志,2017,32(1):64-66.

[10]呂英.氣一元論與中醫(yī)臨床[M].太原:山西科學技術出版社,2012:55-56.

[11]潘毅.尋回中醫(yī)失落的元神2象之篇[M].廣州:廣東科技出版社,2013:140.

[12]朱章志,林明欣,吳偉.內分泌疾病“高實驗室指標”之“五行圓運動”淺探[J].世界中醫(yī)藥,2012,7(5):374-376.

[13]林明欣,朱章志,呂英,等.再探中醫(yī)學“圓運動”規(guī)律[J].中華中醫(yī)藥雜志,2013,28(5):1516-1519.

(2017-07-26收稿 責任編輯：張文婷)

Basedonthe“TheoryofCircularMotionofFiveElements”toReinterpret“InterminglingwithPhlegmandBloodStasis”ofCoronaryHeartDisease

Han Rui1,Zhou Hai2,Lin Mingxin2,3,Zhu Zhangzhi4

(1InstituteofPhysicalEducation,HenanUniversity,Kaifeng475001,China; 2GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510405,China; 3InstituteofBasicTheoryforChineseMedicine,ChinaAcademyofChineseMedicalScience,Beijing100700,China; 4FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510405,China)

Etiology research shows that the morbidity of coronary heart disease has been increasing annually.And further research shows its main pathogenesis is intermingling phlegm and blood stasis.Since Circular Motion of Ancient Chinese Medicine published in 2007,“circular motion” theory has become one research hot topic.The liver-wood in the east is unable to straighten and soften accordingly; the spleen-earth in the center is unable to govern transportation and transformation; the lung-metal in the west is unable to regulate descending; the kidney-water in the north is unable to moisten and store.Each of them could cause the heart-fire in the south unable to warm and rise.Based on traditional Chinese medicine theory,the author tried to reinterpret “intermingling with phlegm and blood stasis” of coronary heart disease from the perspective of “circular motion of five elements theory”,providing new idea for TCM pattern differentiation and treatment tin clinical practice.

Coronary heart disease; Circular motion of five elements; Intermingling with phlegm and blood stasis

R226

：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.004

國家重點基礎研究發(fā)展計劃(973計劃)項目(2014CB542903)——“基于冠心病痰瘀互結辨證方法的創(chuàng)新研究”；國家重大新藥創(chuàng)制科技重大專項課題(2013ZX09303301)——“中藥新藥臨床研究技術平臺規(guī)范建設”；中國中醫(yī)科學院基本科研業(yè)務費自主選題研究項目(YZ-1679)

韓蕊(1986.06—)，女，博士，講師，研究方向：傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生研究，E-mail：hrheather@126.com

林明欣(1982.01—)，男，博士，博士后，副主任醫(yī)師，博士研究生導師，研究方向：中醫(yī)藥防治疑難雜病研究，E-mail：linmingxin2007@126.com