王利兵, 陳慶利, 季曉宇

(南京中醫(yī)藥大學附屬張家港醫(yī)院、江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院, 江蘇 張家港, 215600)

內(nèi)鏡下黏膜剝離術治療胃黏膜及黏膜下病變的效果評價

王利兵, 陳慶利, 季曉宇

(南京中醫(yī)藥大學附屬張家港醫(yī)院、江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院, 江蘇 張家港, 215600)

內(nèi)鏡下黏膜剝離術; 胃黏膜病變; 胃黏膜下病變

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(ESD)是在內(nèi)鏡黏膜切除術(EMR)基礎上發(fā)展起來的，它是為了解決EMR切除病變殘留和復發(fā)率高的缺點，而由日本首先開展的技術[1], 經(jīng)過10余年的努力，該技術現(xiàn)已逐漸成熟。本院從2010開始開展該項技術，現(xiàn)將本院應用 ESD 技術切除胃黏膜及黏膜下病變的情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院 2010 年1月—2016 年3月內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療的 28例住院患者，其中男 20例，女8例。年齡36～73歲，平均年齡58歲。所有患者經(jīng)胃鏡下診斷，并行超聲內(nèi)鏡明確病變的來源、大小及侵潤的深度。所有納入研究患者病變直徑不超過3 cm, 患者術前通過談話告知手術風險及并發(fā)癥，并簽署治療同意書。

1.2 方法

1.2.1 器械: PENTAX EPK-i5000胃鏡、PENTAX EPM-3500超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)，透明帽、Boston Scientific 25ga(0.5 mm) ×200 cm 注 射 針、Olym pus FD-4 10 LR 熱活檢鉗、Micro-Tech可旋轉(zhuǎn)開閉軟組織夾、ERBE ICC 200高頻電切裝置和ERBE APC 300亞離子凝固器、Olym pus鉤形電刀、IT刀。

1.2.2 術前準備: 患者術前均接受血常規(guī)、血生化、輸血前五項、凝血功能、腫瘤指標、全胸片、心電圖、腹部B 超等常規(guī)檢查，懷疑惡性病變者追加腹部增強CT檢查。長期口服阿司匹林等抗凝劑患者停藥 3～7 d。所有患者采用氣管插管下全身靜脈麻醉。

1.2.3 手術方法: ① 以氬離子凝固器于病灶外側(cè) 5 mm作標記，每個標記點間隔約2 mm; ② 以5 mL靛胭紫+1 mL腎上腺素+100 mL生理鹽水混合配置的溶液行黏膜下注射，至病灶抬起良好; ③ 黏膜下注射病變充分抬舉后，利用鉤刀以順時針方向標記外側(cè)作環(huán)形切開，充分暴露病灶; ④ 使用鉤刀沿黏膜下層剝離病灶，剝離過程中為防止穿孔，多次反復行黏膜下注射，剝離創(chuàng)面可見的血管及出血應用熱止血鉗、氬離子凝固等治療; 較大的裸露血管或剝離面較大，使用鈦夾夾閉。

1.2.4 術后處理: 術后禁食 24～72 h, 補液及營養(yǎng)支持治療; 給予抑酸及黏膜保護劑，創(chuàng)面大及穿孔患者行胃腸減壓，穿孔者預防性應用抗生素 1～3 d; 密切監(jiān)測生命體征，觀察有無腹痛及黑便等體征; 待病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復飲食，出院后按消化性潰瘍繼續(xù)口服抑酸及胃黏膜保護藥物, 3個月后復查胃鏡。

2 結(jié) 果

本組28例病變中，胃黏膜病變16例，黏膜下病變12例，其中25例成功切除, 1 例胃體部病例因腫瘤較大且深(直徑>3cm), 術中ESD未能完全剝離后轉(zhuǎn)外科手術。1例因黏膜病變深達固有肌層、組織質(zhì)脆，無法行剝離，予EMR大塊組織切除送病檢，術后病理示黏膜慢性炎伴腺體增生、異型，部分呈乳頭狀，后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。1例手術時見原病灶新生1枚1.5×2.0 cm大小潰瘍，表面附有污穢苔，周圍輕度環(huán)堤增生，局部黏膜中斷，質(zhì)脆，觸之易出血，不宜行ESD術，后轉(zhuǎn)外科手術治療。術后病理顯示: 平滑肌瘤5例，間質(zhì)瘤 5 例，胃息肉 6例，囊腫1例，早期癌 2 例，異位胰腺2 例，輕-中度不典型增生 4例，中度淺表性炎 1例，慢性炎伴異型，部分乳頭狀1例。術后3月復查胃鏡，病灶均無殘留及復發(fā)。本組中, ESD 手術成功率 89.29%。發(fā)生穿孔1 例(3.57%), 為胃底ESD術穿孔患者，及時予鈦夾夾閉缺損胃壁，并予監(jiān)測生命體征、禁食、胃腸減壓，預防性使用抗生素及抑酸補液等對癥處理，保守治療成功。

3 討 論

隨著內(nèi)鏡技術的不斷創(chuàng)新與進步，胃黏膜及黏膜下病變的診斷率較前明顯提高。內(nèi)鏡下黏膜切除術 (EMR) 具有操作簡單、手術時間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，缺點是對于直徑>2 cm的黏膜病灶及黏膜下腫瘤，只能分塊切除，無法獲得完整的病理學資料，腫瘤的復發(fā)率也較高[2]。ESD 可以一次性完整切除較大病灶，對多發(fā)病變、病變直徑≥3 cm及黏膜下腫物也可以一次性切除，避免或減少EMR分塊切除帶來的殘留和復發(fā)[3]。

ES難易程度主要與病變大小、部位、性質(zhì)、是否合并潰瘍及有無疤痕形成等有關。黏膜病變相對于黏膜下腫瘤操作難度較低，而與其他黏膜下腫瘤相比，浸潤層次較深的間質(zhì)瘤及異位胰腺操作難度較大[4]。ESD術前行常規(guī)超聲胃鏡，可以觀察病灶的起源，掌握病灶的大小、浸潤的深度、有無周圍淋巴結(jié)及附近臟器的轉(zhuǎn)移。本組28例均行超聲胃鏡檢查，其中位于黏膜層及黏膜肌層的為8例，位于黏膜下層的1例，位于固有肌層的19例。

ES的主要并發(fā)癥為出血和穿孔。關于出血的處理: 黏膜剝離過程中發(fā)生出血要及時處理，出血量較少的，可用氬離子凝固直接電凝; 出血量較大的，則用熱活檢或止血夾止血。當病變完整切除后，可用APC 電凝創(chuàng)面所有裸露小血管，必要時應用金屬夾縫合創(chuàng)面，可同時達到術中止血和預防術后遲發(fā)性出血的目的[5]。另外，研究[6]發(fā)現(xiàn)，組織黏合劑對治療 ESD術中難治性出血是快速、安全而有效的。如出血量較大，術中不能止血，有時不得不中止手術，轉(zhuǎn)外科手術治療。本組研究中，術者術中止血充分，本組未發(fā)生因術中出血影響視野而中止ESD轉(zhuǎn)外科手術治療的病例，也無術后出血病例。關于穿孔的處理: 黏膜下腫瘤常深達固有肌層，且ESD操作時間較長，容易發(fā)生穿孔, Mannen K等[7]報道胃ESD術穿孔率達到3.56%, 此時可行金屬夾夾閉，術后禁食、臥床休息和靜脈使用抗生素，一般可避免外科修補[8]。本組28例患者中，發(fā)生穿孔者1例，占3.57%。

術前超聲內(nèi)鏡對明確病灶的起源、大小、侵潤深度及因此所決定采用何種操作方式起到了很大作用，但超聲內(nèi)鏡有時并不十分準確，本組ESD治療的患者，有3例未能成功。1例胃體部腫瘤，術中發(fā)現(xiàn)其基底部累及范圍明顯超過術前超聲內(nèi)鏡評估范圍，較難完整剝離故轉(zhuǎn)外科手術。1例因病變深達固有肌層，組織質(zhì)脆，無法行剝離，予EMR大塊組織切除送病檢，術后病理示黏膜慢性炎伴腺體增生、異型，部分呈乳頭狀，后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。1例手術時見原病灶新生潰瘍，不宜行ESD術，后轉(zhuǎn)外科手術治療。

綜上所述, ESD治療胃黏膜及黏膜下病變與傳統(tǒng)的外科手術相比，具有創(chuàng)傷小、安全性高、恢復快、費用低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。術前通過超聲內(nèi)鏡明確病灶的起源、大小及浸潤深度，并據(jù)此來決定是否適合行ESD。同時，術前與患者及家屬要充分的溝通并交代治療的風險及并發(fā)癥，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。

[1] Miyamoto S, Muto M, Hamamoto Y, et al. A new technique for endoscopic mucosal resection with an insulated-tip electrosurgical knife improves the completeness of resection of intramucosal gastricneoplasms[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 55(4): 576-581.

[2] 周平紅, 姚禮慶, 徐美東, 等. 消化道黏膜下腫瘤的內(nèi)鏡黏膜下挖除術治療[J]. 中國醫(yī)療器械信息, 2008, 14( 10): 3, 9.

[3] 馮紅軍, 付玉軍, 牛勝利, 等. 內(nèi)鏡黏膜下剝離術治療上消化道黏膜病變及黏膜下腫物臨床研究[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2014, 9(9): 6-8.

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R 573

A

1672-2353(2017)23-147-02

10.7619/jcmp.201723056

2017-06-03