孟 浩，蒲 燕，譙 進

陜西省漢中市中心醫(yī)院(漢中723000)

醒腦靜注射液治療急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷療效觀察*

孟 浩，蒲 燕，譙 進

陜西省漢中市中心醫(yī)院(漢中723000)

目的：探討對急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用醒腦靜治療的臨床療效。方法：將42例急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷患者隨機分為觀察組(22例，常規(guī)治療加醒腦靜治療)和對照組(20例，常規(guī)治療)，觀察兩組患者的搶救成功率，對比兩組患者的昏迷時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者搶救成功率高于對照組，昏迷時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組。兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；結(jié)論：常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用醒腦靜能明顯縮短急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷患者的昏迷時間、平均住院日，減輕并發(fā)癥。

急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷屬于臨床上比較常見的危重急癥，患者中毒昏迷后，可能會損傷全身各系統(tǒng)器官，病情險惡，具有較高的病死率[1]。常規(guī)治療急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷患者時，多采用解毒治療、脫水治療等，盡管具有一定的治療效果，但由于病死率仍較高，治療效果并不理想，研究顯示[2]：采用醒腦靜注射液治療時，可以提升治療效果，提高搶救成功率。我院于2013年1月至2016年3月收治急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷患者42例，給予醒腦靜注射液治療，取得較好效果，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院收住的有機磷農(nóng)藥中毒患者42例，均為口服中毒，且為重度中毒，均有不同程度的昏迷，血膽堿酯酶均低于30%。其中男10例，女32例，年齡16～85歲，平均(46.5±5.7)歲，均為口服中毒，其中“3911”8例，敵敵畏12例，敵百蟲5例，樂果15例，馬拉硫磷2例。將42例隨機分為常規(guī)治療加用醒腦靜治療(治療組)22例和常規(guī)治療(對照組)20例，兩組患者在年齡、性別、服毒種類、中毒昏迷程度等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組均給予清水機械洗胃，至洗胃抽出液為清亮無農(nóng)藥味為止，確診為重度有機磷中毒致昏迷，立即給予反復(fù)靜推“阿托品”致“阿托品化”后給予長托寧維持治療，必要時追加“阿托品”。并早期足量給予膽堿酯酶復(fù)能劑“氯解磷定”或“碘解磷定”?？鼓憠A能藥物及膽堿酯酶復(fù)能劑均在患者進入搶救室后一旦確診“有機磷中毒”后立即使用。并積極給予迅速補液、抗休克，保持呼吸道通暢、吸氧。洗胃完畢后再給予導(dǎo)瀉、胃管注入“藥用炭片”促進藥物排泄，減少藥物再吸收，保證血壓正常情況下給予“20%甘露醇”和“甘油果糖”降顱壓，必要時給予血液灌流治療，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，保護心、肝、腎、腦等重要臟器功能。觀察組在此基礎(chǔ)上給予“醒腦靜20ml加入5%葡萄糖250ml或0.9%氯化鈉250ml中” 靜滴，1次/d，直至神志完全恢復(fù)。

3 觀察指標 觀察兩組患者搶救成功率，非死亡即判定為搶救成功。觀察并記錄兩組患者昏迷時間、住院時間。觀察兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組患者搶救成功率比較 觀察組22例患者中，搶救成功20例，搶救成功率為90.9%；對照組20例患者中，搶救成功12例，搶救成功率為60.0%。觀察組患者搶救成功率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2 兩組患者昏迷、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者平均昏迷時間為(10.2±6.8)h，平均住院時間為(7.1±3.2)d，并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%(3/22)；對照組患者平均昏迷時間為(19.5±11.3)h，平均住院時間為(9.2±5.8)d，并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%(8/20)。兩組患者昏迷、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組均低于對照組，兩組差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

討 論

有機磷農(nóng)藥是我國農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中使用十分廣泛的高效殺蟲劑，其毒性強烈，易引起使用者誤吸中毒，其中毒率位居農(nóng)藥之首[3]。在基層醫(yī)院中，比較多見急性有機磷農(nóng)藥中毒患者，原因即為患者使用方法不恰當，或者因某種原因自服，或較多的使用被有機磷農(nóng)藥污染的食物。急性中毒流行病學調(diào)查顯示：20～39歲為急性中毒的高發(fā)年齡段，且農(nóng)民占據(jù)大多數(shù)，農(nóng)藥中毒排在急性中毒類型的首位。有機磷殺蟲藥進入人體后，能夠迅速的結(jié)合膽堿酯酶，生成磷?；憠A酯酶，抑制乙酰膽堿酯酶(ACHE)活性，引起體內(nèi)出現(xiàn)效應(yīng)部位乙酰膽堿大量蓄積，出現(xiàn)毒蕈堿樣和煙堿樣以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀[4]。急性有機磷農(nóng)藥中毒可引起腦細胞間質(zhì)水腫、細胞脂肪變性、腦屏障受損，腦細胞、毛細血管通透性增高，導(dǎo)致腦水腫而引起中樞性昏迷[5]。腦ACHE濃度<60%時患者出現(xiàn)頭暈、頭疼、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷，甚至發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

近年來，研究者們逐漸的深入對有機磷農(nóng)藥中毒病理機制的認識程度，人或畜受到有機磷農(nóng)藥損傷的主要途徑為其抑制乙酰膽堿酯酶，蓄積乙酸膽堿，持續(xù)沖動膽堿能神經(jīng)，引發(fā)中毒癥狀，嚴重時，患者會伴有呼吸衰竭、昏迷等癥狀，危及患者生命安全。急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷屬于突然性發(fā)生的疾病，病情兇險且進展迅速，給予患者搶救時，關(guān)乎成敗的關(guān)鍵則為搶救措施是否及時、有效[6]。急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷的救治需要綜合性治療：①盡早洗胃，徹底有效地清楚毒物，減少腸道內(nèi)農(nóng)藥的再吸收，患者明確診斷為有機磷農(nóng)藥中毒后，應(yīng)立即給予患者洗胃，間隔6h進行1次，共進行1～3d，再次洗胃進行與否的判斷標準不應(yīng)是洗出液的混濁程度，或洗出液中是否伴有農(nóng)藥味，原因在于除了洗出液外，毒物會殘留在胃黏膜、其他消化腺中，如未能充分洗凈，會再次吸收，造成二次中毒；②及時合理使用抗膽堿能藥物及膽堿酯酶復(fù)能劑是治療的根本，給予患者抗膽堿藥物后，可以與膽堿受體競爭性的結(jié)合，抑制乙酰膽堿與膽堿受體的結(jié)合，發(fā)揮阻斷作用，臨床上常用的抗膽堿藥物為阿托品，對于乙酰膽堿在副交感神經(jīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體中所氣的作用能夠有效阻斷，但阿托品并不會改善煙堿樣中毒癥狀，而且膽堿酯酶活性也無法恢復(fù)，因此，阿托品的應(yīng)用要盡早；③膽堿酯酶復(fù)能劑盡早于早期應(yīng)用，研究顯示：在人體內(nèi)部，膽堿酯酶復(fù)能劑可結(jié)合磷?；?位于磷?；憠A酯酶中)，游離其中的膽堿酯酶，將水解乙酰膽堿酯酶的活性恢復(fù)，同時，直接結(jié)合血液中的有機磷酸酯類，變?yōu)闊o毒物質(zhì)，隨著尿液排出，一般說來，臨床應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑時，與正常值相比，48h內(nèi)，恢復(fù)后的膽堿酯酶可超過50%時，表示應(yīng)用劑量已經(jīng)足夠，藥物可暫停使用，但已經(jīng)在48h以上時，膽堿酯酶復(fù)能劑通常不需要再使用；④保護腦細胞，恢復(fù)腦細胞功能，預(yù)防并發(fā)癥是搶救重癥患者的關(guān)鍵，治療過程中，將腦水腫狀況減輕，并將顱內(nèi)壓降低后，可將神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀有效減輕，促使昏迷患者逐漸清醒，促進搶救成功。

臨床上常規(guī)治療急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷的效果并不理想，搶救成功率比較低。近年來，臨床上搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒昏迷患者時，越來越多的應(yīng)用醒腦靜注射液救治，具有良好的治療效果，可促進患者清醒，縮短患者昏迷時間，并縮短患者住院時間，具有良好的治療效果。文獻表明：醒腦靜注射液藥理作用機制主要是調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，緩解神經(jīng)細胞凋亡、清除氧自由基的抗氧化作用[7]，汪 敏等[8]利用醒腦靜注射液對小鼠做實驗結(jié)果顯示：醒腦靜注射液可明顯減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善急性有機磷中毒的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，促進清醒，增強耐缺氧能力和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。通過治療組22例有機磷農(nóng)藥中毒昏迷患者臨床觀察，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合醒腦靜注射液治療，有減輕腦水腫，改善腦缺氧的作用，可明顯縮短患者昏迷時間，縮短平均住院日，減少昏迷患者并發(fā)癥。小鼠試驗研究結(jié)果顯示：小鼠有機磷農(nóng)藥中毒后，給予小鼠醒腦靜注射液后，IL-6及TNF-α的表達可明顯降低，能夠有效抑制腦缺血再灌注損傷中的嚴重反應(yīng)。有機磷農(nóng)藥中毒后，會直接損害患者的腦組織，引發(fā)腦水腫、破壞血腦屏障等癥狀，給予患者醒腦靜注射液后，可于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中直接起作用，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，保護腦細胞，促進腦水腫狀況減輕，改善微循環(huán)?，F(xiàn)代藥理學研究顯示：在醒腦靜注射液作用下，不僅血腦屏障的通透性可以提高，同時，因病理性增強的血腦屏障透通性可降低，保護血腦屏障，降低腦組織損傷程度。

通常，患者有機磷農(nóng)藥中毒后，并發(fā)癥為導(dǎo)致其死亡的主要原因，而作為常見的一種并發(fā)癥即為昏迷，有機磷農(nóng)藥中毒為重度時，患者會伴有昏迷癥狀，肺部伴有水腫，呼吸出現(xiàn)衰竭，且損傷肝功能、腎功能，降低血液膽堿酯酶活性(低于30%)。如果有機磷農(nóng)藥中毒患者長時間的昏迷，且伴有多種并發(fā)癥時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥抑制癥狀較易發(fā)生，救治不及時時，會產(chǎn)生嚴重后果，甚至造成患者死亡。有機磷農(nóng)藥中毒患者早期死亡的重要原因為呼吸肌麻痹，“中間綜合征”為患者中毒后可能會發(fā)生的并發(fā)癥，肌無力為主要癥狀，且先于呼吸肌麻痹發(fā)生，因此，患者入院后，醫(yī)護人員應(yīng)對患者肌力的變化情況密切觀察。防治呼吸肌麻痹的有效方法為早期應(yīng)用氨茶堿，氨茶堿具有松弛支氣管平滑肌，促進冠狀動脈擴張，利尿的作用，同時，呼吸肌可直接受到其興奮作用，增加呼吸肌力量，減少呼吸肌麻痹癥狀的發(fā)生。如患者伴有嚴重中毒癥狀，深度昏迷時，較為理想的治療方法為血液凈化治療，通過血液灌流，將血液中的毒物有效、迅速的清除，避免主要器官繼續(xù)攝取毒物，充分分布體內(nèi)毒物，降低毒物濃度，促進膽堿酯酶活性的快速恢復(fù)，實現(xiàn)治療的目的。

[1] 文申英，王小軍，廖 濤，等. 血液灌流聯(lián)合呼吸機治療急性重度有機磷中毒52例臨床分析[J]. 陜西醫(yī)學雜志，2015,44(8)：1007-1008.

[2] 陳 杰，仇菊萍，馬巧紅.醒腦靜注射液聯(lián)合西藥搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒105例[J].陜西中醫(yī)，2010,31(10)：1348-1349.

[3] 朱愛霞.急性有機磷農(nóng)藥中毒的搶救與護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9(9)：123-124.

[4] 王曉東，王忠玉. 長托寧治療有機磷中毒38例療效及心肌酶譜觀察[J]. 陜西醫(yī)學雜志，2013,42(5)：591-593.

[5] 王漢斌，阮金秀. 急性有機磷農(nóng)藥中毒致臟器損害與并發(fā)癥的防治[J].中華急診醫(yī)學雜志，2001，10(4)：285-287.

[6] 范汝景. 有機磷急救護理[J].黑龍江醫(yī)藥，2015,26(5):935-937.

[7] 代 凌. 醒腦靜注射液的藥理研究與臨床應(yīng)用效果觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(20)：171-173.

[8] 汪 敏，葉勁松，年德英. 醒腦靜注射液對小鼠和有機磷農(nóng)藥中毒的療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥科學雜志，2003，1026(265)：54-55.

(收稿：2016-12-10)

*陜西省科學技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目(2012K16-01-03)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.046