康 平，李 健，馬 劍，蘇 龍，馬劉佳，賈云峰，郝文烱，魏健強(qiáng)，高海亮

延安大學(xué)附屬醫(yī)院心腦血管專科病區(qū)神經(jīng)外科(延安716000)

介入治療破裂前交通微小動脈瘤23例療效及可行性分析*

康 平，李 健△，馬 劍，蘇 龍，馬劉佳，賈云峰，郝文烱，魏健強(qiáng)，高海亮

延安大學(xué)附屬醫(yī)院心腦血管?？撇^(qū)神經(jīng)外科(延安716000)

目的：探討破裂前交通微小動脈瘤介入治療的療效及可行性。方法：選擇破裂前交通微小動脈瘤患者23例，均行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，分析患者臨床資料，觀察手術(shù)療效與并發(fā)癥，術(shù)后隨訪觀察記錄復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：術(shù)后即刻造影Ⅰ級完全栓塞18例，Ⅱ級瘤頸殘留2例，Ⅲ級瘤腔殘留2例，無載瘤動脈血栓形成，1例改為開顱夾閉術(shù)，2例術(shù)中動脈瘤破裂出血(8.69%)；出院時mRS評分0～1分15例， 2分5例， 3～4分2例， 5分0例；臨床隨訪：12個月時mRS評分0～1分20例， 2分1例， 3～4分1例， 5分0例，術(shù)后隨訪1～24個月，中位隨訪時間19(15～24)月，患者中無再次破裂出血者，行DSA隨訪18例患者，時間6～24個月，1例Ⅱ級患者復(fù)發(fā)。結(jié)論：顱內(nèi)破裂前交通微小動脈瘤血管內(nèi)介入治療手術(shù)難度較大，但介入栓塞治療安全有效，術(shù)中需選擇合適材料、適度栓塞，根據(jù)患者機(jī)體情況靈活運(yùn)用手術(shù)技巧及個體化手術(shù)設(shè)計(jì)可提高手術(shù)療效。

前交通動脈瘤發(fā)病率在顱內(nèi)動脈瘤中約占30%[1]，瘤體最大直徑≤3.0mm的微小動脈瘤瘤腔小、瘤壁薄，不具備典型動脈瘤的瘤頸結(jié)構(gòu)，破裂后出血量大，顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致了約80%以上自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血[2]。有研究顯示：顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療危險(xiǎn)性低于外科夾閉手術(shù)治療[3]，但由于微小動脈瘤瘤腔狹小，彈簧圈和微導(dǎo)管操作空間小，成為介入治療的高危動脈瘤[4]。本研究探討破裂前交通微小動脈瘤介入治療可行性及療效，為臨床破裂前交通微小動脈瘤治療提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選取2012年6月至2014年3月醫(yī)院收治的破裂前交通微小動脈瘤患者23例，均經(jīng)臨床、影像學(xué)(CT、MRI)等檢查確診為顱內(nèi)前交通微小動脈瘤，且均伴有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床表現(xiàn)出不同程度惡心、頭痛或突發(fā)意識不清等，均行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療。其中男10例，女13例，年齡25～76歲，平均(51.55±4.71)歲。依據(jù)Hunt-Hess分級：Ⅰ級4例(17.39%)，Ⅱ級6例(26.09%)，Ⅲ級9例(39.13%)，Ⅳ級4例(17.39%)。前交通微小動脈瘤共23例，DSA顯示：瘤頸/瘤體比<1，瘤體最大直徑≤3.0mm，瘤頸/瘤體比≥3/4為相對寬頸動脈瘤10例(43.48%)；窄頸動脈瘤13例(56.52%)。前交通動脈一側(cè)發(fā)育不良11例，雙側(cè)前交通動脈A1段發(fā)育對稱12例，動脈瘤頂指向前方7例，指向前下方4例，指向后方5例，其他7例。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲者；非微小動脈瘤者；嚴(yán)重心肝肺腎等器官功能不全者；血液系統(tǒng)疾病者等。

2 治療方法 患者均在出血后72h內(nèi)行血管內(nèi)栓塞介入治療，全麻后插管，術(shù)中全身給予肝素化，Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺，行全腦血管造影(DSA)，測量瘤頸、瘤體，了解動脈瘤的分布情況，在DSA技術(shù)下觀察載瘤動脈與動脈瘤關(guān)系，依據(jù)動脈瘤形態(tài)及大小、位置，選擇不同血管內(nèi)栓塞技術(shù)，選用適宜的彈簧圈或單純支架置入動脈瘤內(nèi)，植入前后均行DSA檢查，術(shù)畢給予低分子肝素抗凝治療，單純彈簧圈栓塞14個動脈瘤，支架輔助彈簧圈栓塞6個動脈瘤，球囊輔助彈簧圈栓塞3個動脈瘤。對于預(yù)期采用支架輔助患者術(shù)前口服抗血小板藥，術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤破裂者，立即使用魚精蛋白中和肝素，如出現(xiàn)血管痙攣給予罌粟堿治療。

3 觀察指標(biāo) 動脈瘤栓塞效果評估：術(shù)后即刻行DSA檢查及三維旋轉(zhuǎn)造影，依據(jù)Raymond-Roy分級法評估栓塞結(jié)果，完全栓塞為Ⅰ級，動脈瘤瘤頸殘留為Ⅱ級，動脈瘤瘤腔殘留為Ⅲ級；術(shù)中并發(fā)癥：行頭部CT觀察術(shù)后出血情況，全腦血管造影觀察分支血管閉塞情況；預(yù)后：患者預(yù)后情況采用改良Rankin量表評分(mRS)評估，極好mRS評分0～1分，好mRS評分2分，差mRS評分3～4分，死亡mRS評分5分。

4 隨訪觀察 所有患者術(shù)后隨訪1～24個月，觀察手術(shù)療效與并發(fā)癥，6月復(fù)查DSA并再次評估，如無復(fù)發(fā)，此后1年復(fù)查DSA1次，12個月 mRS評分，所有患者門診隨訪，未到門診隨訪者>1個月，電話了解病情。

結(jié) 果

1 術(shù)后即刻結(jié)果 23例破裂前交通微小動脈瘤患者均行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，窄頸動脈瘤13例均成功栓塞，相對寬頸動脈瘤10例中有1例高齡女性患者(Hunt-Hess分級Ⅳ級)由于蛛網(wǎng)膜下腔出血較多，血管嚴(yán)重痙攣，在擬行球囊輔助彈簧圈栓塞過程中，直接栓塞置入第2枚彈簧圈時，由于第1枚彈簧圈突入大腦前動脈改為開顱夾閉手術(shù)治療，血管內(nèi)栓塞治療成功率為95.65%(22/23)，栓塞后即刻血管造影發(fā)現(xiàn)18個Ⅰ級完全栓塞，2個Ⅱ級瘤頸殘留，2個Ⅲ級瘤腔殘留，無載瘤動脈血栓形成，2例術(shù)中動脈瘤破裂出血(8.69%)，肝素中和，繼續(xù)填塞彈簧圈至對比劑不再外溢，術(shù)后未造成頭疼外新的神經(jīng)功能障礙，CT復(fù)查頭部少量出血。

2 預(yù)后情況 19例Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級中，術(shù)后患者出現(xiàn)遲發(fā)性對側(cè)肢體障礙2例，經(jīng)頭部CT顯示非腦梗死，患者給予對癥治療后恢復(fù)；3例Hunt-Hess分級Ⅳ級成功栓塞，由于合并腦積水，給予腦外室引流后于1周內(nèi)清醒，22例血管內(nèi)栓塞患者出院時mRS評分： 0～1分15例， 2分5例， 3～4分2例， 5分0例。

3 隨訪結(jié)果 22例成功血管內(nèi)栓塞患者均術(shù)后隨訪1～24個月，中位隨訪時間19(15～24)月，患者中無再次破裂出血者，隨訪12個月時mRS評分： 0～1分20例， 2分1例， 3～4分1例， 5分0例。行DSA隨訪18例患者，時間6～24個月，栓塞后即刻血管造影16個Ⅰ級患者無變化，2個Ⅱ級瘤頸殘留患者中有1例復(fù)發(fā)評為Ⅲ級，給予補(bǔ)充致密栓塞，1例瘤頸殘留消失，評為Ⅰ級。

討 論

顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血是引發(fā)腦血管疾病患者死亡主要原因[5]，早期發(fā)現(xiàn)及診斷治療對于顱內(nèi)動脈瘤診療有重要作用，決定顱內(nèi)介入治療手術(shù)效果的因素包括動脈瘤位置、手術(shù)過程動脈瘤是否破裂等[6]，由于前交通動脈位置較深，解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，血管路徑迂曲，前交通動脈瘤指向多變，前交通微小動脈瘤寬頸較多，顯影困難，瘤腔狹小，導(dǎo)管不易到位，瘤壁較薄，行血管內(nèi)栓塞治療手術(shù)難度及栓塞過程中破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)均較大[7]。有研究顯示：直徑<4mm的前交通動脈瘤術(shù)中破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)大于較大型的動脈瘤，最大直徑<3mm動脈瘤栓塞術(shù)中破裂率為8.3%[7]，本研究中血管內(nèi)栓塞治療成功率為95.65%，栓塞后即刻血管造影發(fā)現(xiàn)18個Ⅰ級完全栓塞，2個Ⅱ級瘤頸殘留，2個Ⅲ級瘤腔殘留，無載瘤動脈血栓形成，2例術(shù)中動脈瘤破裂出血(8.69%)，術(shù)后未造成不良后果，提示顱內(nèi)破裂前交通微小動脈瘤血管內(nèi)介入治療手術(shù)難度較大。

顱內(nèi)動脈瘤采用彈簧圈栓塞，瘤頸殘留患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，本研究中行DSA隨訪18例患者，栓塞后即刻血管造影16個Ⅰ級患者無變化，2個Ⅱ級瘤頸殘留患者中有1例復(fù)發(fā)評為Ⅲ級，給予補(bǔ)充致密栓塞。血管內(nèi)栓塞術(shù)中需選擇合適材料、適度栓塞，根據(jù)患者機(jī)體情況靈活運(yùn)用手術(shù)技巧及個體化手術(shù)設(shè)計(jì)可提高手術(shù)療效，第一個彈簧圈應(yīng)選擇較長的，直徑大小應(yīng)稍大于動脈瘤直徑，以便于覆蓋瘤頸，需依據(jù)瘤頸大小選擇合適彈簧圈，尤其在栓塞最后兩枚彈簧圈。Hunt-Hess分級較差患者癥狀嚴(yán)重需早期手術(shù)，術(shù)中動脈瘤破裂發(fā)生率高，有研究表明[5-7]：高血壓為顱內(nèi)動脈瘤破裂獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由于患者長期高血壓造成血管硬化，動脈瘤壁變薄，手術(shù)過程中動脈瘤破裂的幾率增加，因此需維持患者血壓，術(shù)中控制性降壓，降低血壓在術(shù)中波動，降低動脈瘤破裂的幾率，有利于預(yù)后，動脈瘤破裂是影響預(yù)后不良事件，應(yīng)對可能影響因素進(jìn)行分析，采取相應(yīng)措施，減少動脈瘤破裂的幾率。由于支架可改變動脈瘤內(nèi)血流動力學(xué)，降低破裂出血及彈簧圈突入載瘤動脈的風(fēng)險(xiǎn)，提高彈簧圈致密栓塞率，對于血管內(nèi)治療寬頸動脈瘤可選擇支架輔助下彈簧圈栓塞。

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(收稿：2016-09-20)

*國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81341112)

顱內(nèi)動脈瘤/外科學(xué) @前交通動脈 @介入治療

R732.21

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.012

△通訊作者