徐 藝, 崔鳳仙, 張紹芬, 郭 俊, 彭 俊

(云南省第一人民醫(yī)院 胸外科, 云南 昆明, 650032)

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快速康復(fù)外科護理模式在單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者圍術(shù)期護理中的應(yīng)用

徐 藝, 崔鳳仙, 張紹芬, 郭 俊, 彭 俊

(云南省第一人民醫(yī)院 胸外科, 云南 昆明, 650032)

目的探討圍術(shù)期快速康復(fù)綜合護理對于單孔胸腔鏡下肺葉切除患者的臨床效果。方法回顧性分析本院實施單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者68例的臨床資料，將68例患者隨機分為觀察組(n=34)和對照組(n=34)。觀察組給予圍術(shù)期快速康復(fù)綜合護理，對照組給予常規(guī)護理。結(jié)果觀察組住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，護理工作的總體滿意率高于對照組。無手術(shù)死亡患者，經(jīng)積極對癥治療及精心護理, 68例患者均康復(fù)出院。結(jié)論經(jīng)單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)圍術(shù)期的快速康復(fù)護理具有減輕患者疼痛，療程短，恢復(fù)快和住院時間短等優(yōu)點。

快速康復(fù)外科護理; 單孔胸腔鏡; 肺葉切除術(shù)

目前，胸外科手術(shù)技術(shù)已經(jīng)從傳統(tǒng)的開胸手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)(VATS)。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展與完善，單孔胸腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)胸腔鏡逐漸演變過程中一種新術(shù)式，近年來在胸外科領(lǐng)域已經(jīng)得到了越來越廣泛的應(yīng)用[1-2]?？焖倏祻?fù)外科 (FTS)護理模式是新興的一種外科模式，臨床應(yīng)用比較廣泛，它以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，在圍術(shù)期對患者采取一系列優(yōu)化護理措施，能夠加快患者的康復(fù)，且住院費用低，不良反應(yīng)少，患者臨床滿意度比較高。本研究旨在探討圍術(shù)期快速康復(fù)綜合護理對于單孔胸腔鏡下肺葉切除患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1—12月本院共收治的68例肺部手術(shù)患者均進行單孔胸腔鏡下行肺葉切除手術(shù)，其中男42例，女26例; 年齡43～77歲，平均年齡63.8歲。將68例患者隨機分為觀察組(n=34)和對照組(n=34)。觀察組男18例，女16例; 年齡43～75歲，平均(61.2±1.7)歲; 身高: (159.54±4.79)cm; 體質(zhì)量(66.29±10.38)kg; BMI(25.76±3.21)kg/m2; 合并疾?。汗谛牟? 2例(5.9%), 高血壓: 8 例(23.5%), 2型糖尿病: 5例 (14.7%), 腦卒中: 1 例(2.9%), 肺炎: 2例 (5.9%)。對照組男24例，女10例; 年齡44～77歲，平均(65.5±1.5)歲; 合并疾?。汗谛牟? 2例(5.9%), 高血壓: 9例(26.5%), 2型糖尿病: 3例(8.8%), 腦卒中: 2例(5.9%), 肺炎: 3例(8.8%)。主要合并疾病包括冠心病、腦卒中、肺炎及糖尿病等。2組患者在年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI、合并疾病等一般臨床特征方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。全部病例術(shù)前均行胸部增強CT、骨掃描、磁共振、B超、化驗血常規(guī)、電解質(zhì)等一系列術(shù)前準備。

1.2 護理方法

對照組采取常規(guī)的護理干預(yù)。術(shù)前: ① 健康教育：實施常規(guī)宣教; ② 飲食控制：術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁水; ③ 腸道準備：術(shù)前1 d口服腸道清洗液，術(shù)前12 h清潔灌腸，術(shù)前1 d口服導(dǎo)瀉的藥物，不需要進行常規(guī)清潔灌腸; ④ 胃管和尿管的留置：采用常規(guī)留置方法。術(shù)中：不限制補液的量以及溫度控制，引流管進行常規(guī)留置。術(shù)后: ① 進食：肛門恢復(fù)排氣后開始進行流質(zhì)飲食; ② 鎮(zhèn)痛：給予藥物陣痛; ③ 活動：臥床休息2～3 d, 鼓勵患者早期活動，在術(shù)后第1天下床活動。觀察組應(yīng)用FST理念進行護理，具體護理方法如下，主要包括以下方面。術(shù)前: ① 健康教育：積極與患者溝通，向其介紹FTS的具體實施方法以及必要性，可能出現(xiàn)的問題以及解決方案; ② 飲食控制：術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁水; ③ 腸道準備：術(shù)前1 d口服導(dǎo)瀉的藥物，不需要進行常規(guī)清潔灌腸; ④ 胃管和尿管的留置：根據(jù)情況留置，盡早拔除。術(shù)中嚴格限制補液量，根據(jù)情況留置引流管，但應(yīng)盡早拔除。為患者保溫，包括手術(shù)室的溫度以及輸注液體的溫度，密切監(jiān)測患者的體溫。術(shù)后: ① 進食：鼓勵患者早期進食或飲水，一般在術(shù)后6 h左右，生命體征平穩(wěn)之后，即可給予糖水，然后根據(jù)患者的耐受性逐漸過渡食譜; ② 鎮(zhèn)痛：采用硬膜外或靜脈留置泵鎮(zhèn)痛; ③ 活動：鼓勵患者早期活動，在術(shù)后第1天下床活動。

1.3 觀察指標

記錄并對比分析2組患者的住院時間?；颊叱鲈寒斎?，采用問卷調(diào)查的方式采集并對比分析2組患者對于護理服務(wù)的滿意程度，將其分為3個標準，包括滿意、一般滿意以及不滿意?？倽M意率(%)=(滿意率的病例數(shù)+一般滿意的病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者在住院期間有2例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為5.88%; 對照組患者在住院期間有4例跌倒，發(fā)生率為11.76%。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。另外，觀察組患者的2例并發(fā)癥為肺不張; 對照組2例為肺部感染, 2例為出血，上述患者均經(jīng)過對癥治療之后恢復(fù)。

2.2 2組患者滿意度比較

2組患者不同護理干預(yù)后，觀察組34例患者中，滿意患者31例，一般滿意患者2例，不滿意1例，總滿意率為97.06%; 對照組的34例患者中，滿意患者22例，一般滿意5例，不滿意7例，總滿意率為79.41%。循證護理組患者總滿意率要明顯高于常規(guī)護理組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

近些年來人們逐漸認識到，器械和胸腔鏡進入胸壁，會給人體狹窄的肋間隙造成杠桿壓榨的肋間神經(jīng)鈍性損傷，術(shù)后較長時間胸壁切口周圍仍有慢性不適感。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比較，單孔胸腔鏡下肺部手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快[3]。與經(jīng)典胸腔鏡手術(shù)相比較，單孔胸腔鏡手術(shù)沒有腋后線切口，更重要的是沒有了腔鏡孔胸腔鏡對肋間神經(jīng)的壓榨損傷[7-8]。然而，單孔胸腔鏡肺葉切除的創(chuàng)傷小只是相對而言，但手術(shù)仍是全麻手術(shù)，不能因為手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕，而忽略了對患者的圍術(shù)期護理。與開胸手術(shù)圍術(shù)期的護理一樣，呼吸道的管理仍是胸腔鏡手術(shù)護理的重點，術(shù)前戒煙，加強呼吸肌鍛煉以及咳嗽訓(xùn)練，術(shù)后有效咳嗽咳痰，一定要讓患者理解和配合，順利度過手術(shù)關(guān)早期出院。

快速康復(fù)外科模式是新興的一種微創(chuàng)外科護理理念，主要是對圍術(shù)期患者綜合運用多學(xué)科技術(shù)進行綜合的護理干預(yù)，從而達到促進患者手術(shù)后康復(fù)的目的[9]。在圍術(shù)期的護理過程中，術(shù)前向患者普及疾病的基礎(chǔ)知識以及對FTS模式的內(nèi)容做好宣傳教育工作，消除患者的不良心理狀況，可以取得患者更好的配合，對康復(fù)具有重要意義[10]。相關(guān)研究[11]結(jié)果顯示，對于手術(shù)治療的大部分患者而言，術(shù)前流質(zhì)飲食直至麻醉前2 h為止都是比較安全的，而過早地禁食以及腸道準備反而會引發(fā)低血糖，也會導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后的補液量相對增多，加重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡失調(diào)[12]。以往胸部手術(shù)一般會常規(guī)留置導(dǎo)管, FTS理念認為，應(yīng)該根據(jù)情況而定，目前很多研究[13]已經(jīng)證實，留置導(dǎo)管不但會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，而且也不利于患者的術(shù)后活動，對患者的心理也會產(chǎn)生負擔，從而影響康復(fù)，傳統(tǒng)的全麻患者在手術(shù)后需要禁食水一直到腸道功能活動恢復(fù)。FTS主張在早期，一般為術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口進食，貢國娟[14]認為，早期經(jīng)口進食能夠促進腸道功能恢復(fù)，改善患者的營養(yǎng)狀況，減少代謝障礙，且降低吻合口瘺、腸麻痹等不良反應(yīng)的發(fā)生。由于沒有各種導(dǎo)管的影響，患者往往能早期下床活動，從而促進胃腸的蠕動，縮短排氣、排便的時間，同時使胃腸道血液循環(huán)加快，胃腸吻合口愈合時間短。另外，還可以減少下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

早期下床活動也是促進患者快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，由于術(shù)后創(chuàng)傷、麻醉及引流管的影響，患者不愿或不敢在術(shù)后進行活動，這不僅導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)緩慢，更容易引發(fā)術(shù)后肺不張、肺部感染、胃腸功能紊亂、靜脈血栓形成等并發(fā)癥。責任護士向患者介紹術(shù)后早期活動的必要性，以及指導(dǎo)術(shù)后早期活動的方法，對于改善患者的治療依從性，促進患者早日康復(fù)有重要作用。本研究護理中也發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典胸腔鏡手術(shù)相比較，單孔胸腔鏡手術(shù)切口較大。因此，術(shù)后胸腔引流管周圍漏氣和滲液的可能性較大。因此，護理人員在術(shù)后要多觀察引流管周圍有無漏氣和滲液的現(xiàn)象，有無出現(xiàn)皮下氣腫，一旦發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)及時向醫(yī)生報告。本組的68例患者中，有3例患者出現(xiàn)切口周圍的皮下氣腫，經(jīng)胸部加壓包扎處理后消失。另有2例患者在拔管后出現(xiàn)胸悶、不適，經(jīng)緊急X線檢查，證實出現(xiàn)了氣胸，即行胸腔穿刺抽氣后癥狀消失，以上患者均順利出院。綜上所述，圍術(shù)期的快速康復(fù)護理具有使患者疼痛減輕，療程短，恢復(fù)快和住院時間短等優(yōu)點。

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Analysisoffastcomprehensiverehabilitationcareforsingleholethoracoscopicpulmonarylobectomyinpatientsinperioperation

XUYi,CUIFengxian,ZHANGShaofen,GUOJun,PENGJun

(DepartmentofThoracicSurgery,FirstPeople′sHospitalofYunnanProvince,Kunming,Yunnan, 650032)

ObjectiveTo study the perioperative comprehensive rapid rehabilitation care for single hole thoracoscopic lobectomypatients.MethodsClinical data of 68 cases with single-hole thoracoscopic lung resection were retrospectively analyzed, and were randomly divided into observation group(n=34) and control group(n=34), given perioperative rapid rehabilitation comprehensive nursing and routine nursing, respectively.ResultsObservation group had lower incidence rate and higher nursing satisfaction, and there were no died patients and all 68 patients were recovered after actively symptomatic treatment and careful nursing.ConclusionSingle hole thoracoscopic pulmonary lobectomy is featured by relieving pain, shorten treatment courses, rapid recovery and shorter hospitalization time.

rapid rehabilitation; single-hole thoracoscopy; lung resection

2017-03-16

云南省衛(wèi)生科技計劃項目(2014NS227)

彭俊

R 473.6

: A

: 1672-2353(2017)14-075-03

10.7619/jcmp.201714022