曹 靜，朱紅林*，劉 芳，蔣會琴

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001；2.南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

?個案護理?

連續(xù)性血液凈化治療一例烏頭堿中毒患者的護理體會

曹 靜1，朱紅林1*，劉 芳2，蔣會琴1

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001；2.南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

本文主要對1例烏頭堿中毒患者的急救處理及連續(xù)性血液凈化治療時的護理進行探討，總結(jié)護理要點，即急救護理、清除毒素、病情觀察、連續(xù)性血液凈化治療的觀察及護理，為烏頭堿重度中毒患者的綜合護理提供借鑒。

烏頭堿中毒；連續(xù)性血液凈化；護理

烏頭堿是存在于草烏、川烏、附子等植物中的有毒成分，民間常用草烏、川烏等植物來炮制藥酒，具有溫中散寒、祛風止痛的作用，用于治療風寒濕邪所致的痹痛、頭痛、腹痛等[1-2]。烏頭堿中毒劑量為0.2 mg，致死量為3～5 mg。主要對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生先興奮后抑制作用，并直接作用于心臟，產(chǎn)生異常興奮，可致心律失常，甚至發(fā)生心室顫動而死[3-4]。

目前對于烏頭堿中毒尚缺乏特異性的有效解毒藥物及治療方法。血液凈化不僅可以快速清除體內(nèi)毒素，還能糾正及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等，它作為重癥中毒患者的救治措施，在臨床上正日益得到廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)將利用HP聯(lián)合CVVH治療1例烏頭堿中毒患者的護理總結(jié)如下。

1 病例資料

患者，男，35歲，聾啞人，初中文化，因“中午誤飲用川草烏炮制藥酒，量約50～100 g，出現(xiàn)劇烈腹痛、嘔吐致心跳驟停”，120送入我院急診，入院診斷為：烏頭堿中毒。

入院后立即給予建立靜脈通道、心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)護示：室顫率，電除顫、氣管插管、纖維支氣管鏡吸痰、呼吸機輔助呼吸、藥物抗心律失常、糾正酸中毒等搶救治療，持續(xù)心肺復(fù)蘇2.5 h后患者恢復(fù)竇性心律，轉(zhuǎn)ICU進一步治療，入ICU后予以呼吸機輔助呼吸，持續(xù)監(jiān)測ABP、CVP，擴容、提高膠體滲透壓，糾正低血壓，保留導(dǎo)尿，留置胃管，止血治療，清除體內(nèi)毒素，血液凈化治療等治療。10天后，患者神志清楚，病情穩(wěn)定，復(fù)查各項指標正常。

意識：GCS評分：5分，重度昏迷。

生命體征：T：37.8℃，P：90次/min，R：12次/min，SPO2：98%，ABP：150/75 mmHg。

血氣分析：pH：7.44，PCO2：27mmHg，PO2：72 mmHg，Glu：11.5 mmol/L，Lac：10.3 mmol/L。

血常規(guī)：白細胞：38×109/L，中性細胞：34.57×109/L。

凝血檢測：凝血酶原時間：19 s，活化部分凝血酶原時間：52.4 s，凝血酶時間：87 s

肝功能：總蛋白：56.1 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：374.4 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：943.5 U/L，乳酸脫氫酶：1451.8 U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶：186.8 U/L。

腎功能：尿素：12.45 mmol/L，肌酐：141.7 μmol/L，尿酸：652.5 μmol/L。

護理評分：GCS（格拉斯哥）：5分，Braden（壓瘡）：8分，DVT（深靜脈血栓）：10分，ADL（自理能力）：0分，CPIS（肺部感染）：4分。

2 護 理

2.1 急救護理

患者經(jīng)120送入我院后，經(jīng)過預(yù)檢分診，立即開通24小時急診綠色通道，并聯(lián)系麻醉科、心內(nèi)科多科合作進行搶救治療，予以心電監(jiān)護、心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管、呼吸機輔助呼吸、藥物抗心律失常、糾正酸中毒等搶救治療，經(jīng)過2.5 h的心肺復(fù)蘇患者恢復(fù)竇性心律，由急診護士將患者安全轉(zhuǎn)運至ICU進行進一步的搶救治療。

2.2 清除毒素

由于患者中毒時間較長，未予以洗胃，在用甘露醇導(dǎo)瀉的同時予以經(jīng)驗方中藥“甘草綠豆解毒湯”（綠豆120 g、生甘草20 g、金銀花60 g、丹參30 g、連翹30 g、石斛30 g、茅根30 g、大黃15 g）清除體內(nèi)毒素。煎熬中藥時注意火候和時間，“解毒湯”加水800 mL武火煎至500 mL。由于患者意識喪失，采用鼻飼法將中藥“解毒湯”注入患者胃內(nèi)，200 ml/次。

2.3 血液凈化護理

2.3.1 持續(xù)性血液凈化模式。HP是目前臨床上搶救中毒常用的有效方法之一，對血液中的脂溶性中、大分子物質(zhì)（相對分子質(zhì)量＞300）具有較強的吸附作用，烏頭堿屬于雙脂型生物堿，具有強烈的親脂性，且相對分子質(zhì)量為645.74，與血液中蛋白結(jié)合后可形成更大相對分子質(zhì)量的物質(zhì)，利用活性炭灌流器清除[4]。但也有研究顯示，單純HP不能糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂，也不能清除中毒致腎功能衰竭患者體內(nèi)的肌酐，而聯(lián)合CVVH可以彌補這一點[5]。所以我們采取的血液凈化的模式是HP聯(lián)合CVVH，其中HP 2.5 h，CVVH 36 h。

2.3.2 透析中監(jiān)測。保持尿管通暢，準確記錄24小時出入量。透析前后監(jiān)測肌酐、尿素等；透析過程中每4 h監(jiān)測凝血功能，根據(jù)凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶時間（APTT)結(jié)果調(diào)整肝素量；每2 h測1次血氣分析，及時調(diào)整置換液配方及靜脈微泵輸注方式補充電解質(zhì)。觀察各種報警系統(tǒng)及透析機各部件是否正常運轉(zhuǎn)。整個透析過程中機器運轉(zhuǎn)正常。

2.4 病情觀察

2.4.1 烏頭堿可直接作用于心肌，其對心臟的損害主要通過興奮迷走神經(jīng)和對心肌的直接損害，常導(dǎo)致各種心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯，最為嚴重的是室性心動過速，心室顫動，其機制可能為烏頭堿能激活心臟的1個或多個異位起搏點[4]。故應(yīng)連接心電監(jiān)護，在透析過程中嚴密觀察病情變化：（1）密切觀察血壓、心率、心律、呼吸、CVP及ABP的變化，每15 min監(jiān)測1次并記錄，出現(xiàn)各種心律失常時，及時匯報醫(yī)生并遵醫(yī)囑準確及時使用抗心律失常藥；（2）責任護士加強巡視患者，能快速識別異常心電指示，如室顫的心電圖特征，高度警惕心室顫動的發(fā)生，備好除顫儀；（3）密切注意意識、瞳孔、體征的變化，定時做血氣分析。重視患者出現(xiàn)血壓下降、心律失常、呼吸困難、心力衰竭等表現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)異常情況時，給予及時正確搶救措施，患者得到成功救治。

2.4.2 烏頭堿中毒可致呼吸中樞麻痹，導(dǎo)致自主呼吸慢、不規(guī)則甚至停止[4]，在血液凈化治療過程中：（1）密切監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、口唇及面部色澤，保持呼吸道通暢；（2）痰液過多過深時，用纖維支氣管鏡吸痰術(shù)；（3）使用呼吸機期間，床頭抬高30°[5]，每周更換呼吸機管路，防止VAP，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，每天評估病情，盡早脫機。

2.4.3 烏頭堿中毒可使中樞神經(jīng)先興奮后麻痹，皮膚粘膜先有異常感覺，最后麻木，而致體溫下降[4]，密切觀察患者體溫變化，發(fā)生體溫下降時，予以調(diào)節(jié)室溫、置換液加熱、熱水袋保暖。

2.5 心理護理

本案例患者為聾啞人，聾啞人由于種種原因，比健全人更容易產(chǎn)生孤獨自卑感、猜疑、自尊心特別強，喜怒哀樂感情表現(xiàn)尤為強烈，十分注重他人對自己的一舉一動[6]。護士真誠的微笑、友善的目光、簡單的手語、周到的服務(wù)，讓患者感到友好親切。護理人員全程微笑服務(wù)，用簡單的手語及漫畫圖文并茂式文字交流方式，并加強與患者家屬的溝通交流，緩解了患者緊張恐懼心理，積極配合治療。在整個護理過程中無不安全事件發(fā)生，患者及家屬滿意度高。

3 體 會

草烏、川烏等屬毛茛科植物，其有毒成分為烏頭堿，微溶于水，易溶于乙醇等有機溶劑，民間炮制的藥酒中常含有較高濃度的烏頭堿，飲用后經(jīng)消化道吸收中毒[7]。烏頭堿中毒死亡原因大多因其心臟毒性而至惡性心律失常而危及生命，此患者就是烏頭堿中毒致心室顫動、心搏驟停的案例，患者入院后經(jīng)過預(yù)檢分診，立即開通急救綠色通道，這為猝死的發(fā)生提供黃金救治時間，此外，護士要掌握心電，圖基本知識，識別異常心電圖，及時匯報醫(yī)生，一旦發(fā)生室顫或心搏驟停，立即予以體外除顫、心臟按壓，提高了搶救成功率。

烏頭堿中毒吸收快、發(fā)展迅速，對于該患者應(yīng)盡早行血液凈化治療，利用血液灌流的吸附作用和血液濾過的對流作用，更快、有效地清除體內(nèi)游離和結(jié)合的毒素，并結(jié)合中藥口服解毒，使臨床癥狀迅速緩解，恢復(fù)了患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，降低了病死率，是搶救成功的關(guān)鍵。

總之，烏頭堿中毒是一個較為復(fù)雜的過程，必須爭分必秒采取綜合措施，才能使患者盡早康復(fù)，及時、有效糾正心律失常是搶救成功的關(guān)鍵，同時護士應(yīng)熟練掌握血液灌流、血液濾過技術(shù)及治療期間的護理，該患者為聾啞人，利用非語言溝通做好心理護理，并做好健康宣教，以避免此次事件再次發(fā)生。

[1] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典:一部[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2010:220.

[2] 陳世銘,高連永.急性中毒的診斷與救治[J].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:742.

[3] 許延生,梁秀蘭,盧 壯.烏頭堿中毒的防治[J].河南中醫(yī),2005,25(6):65.

[4] 陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:702-703.

[5] 蘇惠清,盧健聰,古偉群,等.床頭抬高角度第呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響[J].護理實踐與研究,2014,11(8):40-41.

[6] 吳厚德.殘疾人心理分析[M].北京:華夏出版社,1998:11-12.

[7] 劉國躍,何 旭,陳 淼,等.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過搶救烏頭堿中毒致心搏驟?；颊?例[J].中華危重病急救醫(yī)學,2016,28(10):951-952.

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ISSN.2096-2479.2017.41.137.02

朱紅林

本文編輯：張 鈺