許海雁, 謝家湘

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟大血管外科2病區(qū), 江蘇 南京, 210009)

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主動脈夾層全弓置換術(shù)腦部并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

許海雁, 謝家湘

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟大血管外科2病區(qū), 江蘇 南京, 210009)

目的探討主動脈夾層全弓置換手術(shù)患者腦保護(hù)方法及護(hù)理要點。方法選取56例主動脈夾層全弓置換手術(shù)患者為研究對象，術(shù)前積極控制血壓，術(shù)中采用深低溫停循環(huán)、順行性腦灌注、合理使用腦保護(hù)劑，術(shù)后積極糾正低氧血癥、加強(qiáng)病情觀察、維持內(nèi)環(huán)境平衡。結(jié)果本組中，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥15例(26.8%), 2例并發(fā)多器官功能衰竭死亡，2例自動出院，52例患者治愈出院。結(jié)論主動脈夾層全弓置換術(shù)中選擇灌注技術(shù)、有效的腦保護(hù)措施，圍術(shù)期嚴(yán)密觀察病情，有利于預(yù)防腦部并發(fā)癥，促進(jìn)患者順利康復(fù)。

主動脈夾層; 全弓置換; 腦部并發(fā)癥; 護(hù)理

主動脈夾層(AD)是心血管系統(tǒng)的危重癥之一，起病急，進(jìn)展迅速，急性期病死率高，一旦確診，盡早行手術(shù)治療是挽救患者生命以及提高生存率的關(guān)鍵[1]。由于主動脈弓部手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險大，術(shù)中體外循環(huán)需深低溫停循環(huán)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高，因此做好神經(jīng)系統(tǒng)及重要臟器的保護(hù)特別是腦保護(hù)對于減少術(shù)后并發(fā)癥尤為重要[2]。本研究對56例主動脈夾層全弓置換手術(shù)患者實施有效治療及護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年8月本科收治的DeBakeyⅠ型主動脈夾層患者56例，男45例、女11例，年齡18～86歲，其中合并有馬凡氏綜合征4例、高血壓49例、糖尿病8例、腦梗4例、冠心病2例。患者入院臨床表現(xiàn)為：突發(fā)胸背部撕裂樣刀割樣疼痛46例; 短暫意識障礙6例，伴肢體偏癱活動障礙4例; 胸腔積液4例。經(jīng)影像學(xué)CTA主動脈增強(qiáng)檢查，可見密度不均雙腔影，兩腔之間低密度弧狀影明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

全麻成功后，頸內(nèi)靜脈、雙側(cè)橈動脈、左側(cè)足背動脈穿刺置管; 導(dǎo)尿置入膀胱溫及鼻咽溫監(jiān)測電極，全身肝素化(3 mg/kg), 維持ACT>480 s, 上下腔靜脈、左心房插管轉(zhuǎn)流，術(shù)野持續(xù)灌注二氧化碳，肛溫降至28 ℃, 升主動脈阻斷，心包腔內(nèi)冰水浴，切開主動脈，左右冠狀動脈灌注冷含血停搏液，繼續(xù)降溫，行主動脈根部或升主動脈手術(shù)，肛溫降至23 ℃, 頭低位，分別阻斷頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈，下半身停循環(huán)，右側(cè)腋動脈低灌注5～10 mL/(kg·min), 縱行剪開主動脈至頭臂干開口處，測量降主動脈直徑，置入支架型人造血管，選用四分支人工血管，以3-0 Prolene線連續(xù)縫合主動脈壁、四分支人工血管、遠(yuǎn)端支架人造血管，經(jīng)四分支人工血管灌注臂插入24F插管，充分排氣后，阻斷四分支血管各分支，恢復(fù)下半身循環(huán)，復(fù)溫。行四分支人工血管第二分支與左頸總動脈端端吻合，恢復(fù)左側(cè)腦灌注，再依次完成左鎖骨下動脈、頭臂干與人工血管吻合。待循環(huán)穩(wěn)定后，停體外循環(huán)(CPB)，拔出各插管，魚精蛋白充分中和肝素，同時予血小板、冷沉淀、紅細(xì)胞懸液等。本組行升主動脈+全弓置換+降主動脈支架植入術(shù)26例，行Bentall術(shù)+全弓置換+降主動脈支架植入術(shù)30例，同期冠狀動脈搭橋術(shù)9例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)1例。

1.3 結(jié)果

本組患者體外循環(huán)時間(185.12±30.17) min, 主動脈阻斷時間(121.23±26.27) min, 深低溫停循環(huán)時間(31.23±8.85) min, 選擇性腦灌注時間(36.00±11.00) min?；颊咝g(shù)后8～96 h清醒，術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥15例(26.8%), 其中1～7 d出現(xiàn)暫時性神經(jīng)功能障礙(躁動、蘇醒延遲、認(rèn)知障礙、幻覺、妄想、亂語等)13例(23.2%), 彌漫性腦損傷(昏迷)2例(3.6%), 腎功能不全5例，呼吸功能不全7例。52例患者治愈出院，2例并發(fā)多器官功能衰竭死亡，2例自動出院。

2 護(hù) 理

2.1 控制性降壓

為防止主動脈夾層進(jìn)一步擴(kuò)展，需積極控制血壓。研究[3]表明, 20%的弓上分支血管受夾層累及的患者在術(shù)前出現(xiàn)腦缺血表現(xiàn)，這些癥狀的發(fā)生多數(shù)由主動脈夾層假腔累及弓上分支導(dǎo)致的頭部供血喪失，出現(xiàn)一過性腦缺血癥狀[4]。本組患者中入院時血壓>140/90 mmHg 48例，明確高血壓病史者45例，因此早期穩(wěn)定血壓非常關(guān)鍵。對于血壓<120/80 mmHg的患者不宜行降壓治療，可單獨(dú)使用β受體阻滯劑，以免血壓過低加重腦損害[5]; 對于高血壓患者，應(yīng)用藥效迅速的擴(kuò)血管藥物硝普鈉10 μg/(kg·min)微量泵調(diào)整降壓，同時配合應(yīng)用β受體阻斷劑。使用血管活性藥調(diào)整血壓過程中注意速度不宜過快，嚴(yán)密觀察神志、心率、血壓及血氧飽和度情況，每5～10 min測量血壓1次以調(diào)整用藥量和速度，避免血壓波動過劇，用藥30～60 min達(dá)到目標(biāo)血壓(收縮壓90～120 mmHg、舒張壓60～80 mmHg), 心率60～80次/min, 防止快速降壓使腦損害加重。主動脈重建手術(shù)復(fù)雜、時間長、吻合部位較多，凝血機(jī)制障礙，為防止血壓波動過劇引起吻合口滲血，術(shù)后應(yīng)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，積極補(bǔ)充血容量，同時應(yīng)控制血壓，使用血管擴(kuò)張藥物硝酸甘油或佩爾地平控制血壓較術(shù)前略高，收縮壓100～130 mmHg, 舒張壓60～90 mmHg, 尿量大于25 mL/h為宜，防止血壓過低造成灌注不足。

2.2 術(shù)中采取腦保護(hù)技術(shù)

主動脈弓部手術(shù)中主要采取的腦保護(hù)措施為深低溫停循環(huán)(DHCA), 研究表明DHCA安全時限短，超過45 min缺血性腦損傷和病死率會明顯增加[6]。本組患者通過DHCA加腦順行性灌注(ACP), 保證腦部不間斷供血供氧，在一定程度上延長了停循環(huán)時間。鼻咽溫度降至18 ℃, 直腸溫度23 ℃, 通過腦血氧飽和度儀監(jiān)測腦血流和氧供需情況, 49例經(jīng)腋動脈插管行單側(cè)順行灌注(Willis環(huán)完整), 7例右側(cè)腋動脈插管同時左側(cè)頸總動脈插管采用雙側(cè)腦灌注，灌注量控制在5～10 mL/(kg·min), 腦灌注壓力經(jīng)右側(cè)橈動脈監(jiān)測在40～60 mmHg, 研究[7]證明在DHCA狀態(tài)下小劑量腦血流對神經(jīng)系統(tǒng)可起到保護(hù)作用。手術(shù)中加強(qiáng)溫度管理，在復(fù)溫過程注意氧供需平衡。CPB轉(zhuǎn)流后，鼻咽溫度25 ℃, 頭部予冰帽降低腦細(xì)胞代謝需求, DHCA期間全身各組織器官處于缺氧狀態(tài)，為防止缺血性再灌注損傷，復(fù)溫過程中嚴(yán)格控制復(fù)溫速度，可持續(xù)低灌注一段時間，靜脈血氧飽和度達(dá)到80%以上，償還氧債后可行階梯性復(fù)溫，保持水溫-鼻咽溫度<8 ℃, 鼻咽-直腸溫度<5 ℃, 防止復(fù)溫過快或溫差過大造成代謝不均衡導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

2.3 腦保護(hù)劑的應(yīng)用

體外循環(huán)狀態(tài)下引發(fā)的全身和腦局部炎性反應(yīng)，圍術(shù)期腦保護(hù)劑的使用可改善微循環(huán)和組織灌注[9]。術(shù)中超濾后期輸注25%人血白蛋白20～40 g提高膠體滲透壓，同時使用甲基強(qiáng)的松龍15 mg/kg, 穩(wěn)定細(xì)胞膜，防止組織水腫; 甘露醇具有較強(qiáng)的組織脫水和滲透性利尿作用，在復(fù)溫鼻咽溫度達(dá)28 ℃再給予20%甘露醇250 mL和利尿劑呋塞米加強(qiáng)利尿脫水以減輕腦水腫。手術(shù)麻醉CPB轉(zhuǎn)流前靜推一種廣譜蛋白酶抑制劑30萬U烏司他丁，可減輕腦毛細(xì)血管通透性和缺血-再灌注損傷后的腦水腫[10], 術(shù)后3 d常規(guī)使用烏司他丁30萬U靜脈推注1～3次/d, 對腦組織具有一定保護(hù)作用。

2.4 糾正術(shù)后低氧血癥

酸堿失衡引起的內(nèi)環(huán)境紊亂可發(fā)生術(shù)后低氧血癥，加重腦部損傷[11], 為此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖、電解質(zhì)變化，控制血鉀在4.5～5.0 mmol/L, 對合并糖尿病及術(shù)后應(yīng)激性血糖增高的患者予0.9% NaCl 50 mL+胰島素50 U靜脈泵入, 2 h監(jiān)測血糖1次，使血糖波動在6.0～12.0 mmol/L。合理使用呼吸機(jī)，根據(jù)患者情況選擇合適的呼吸機(jī)參數(shù); 做好氣道管理，每班用壓力表檢查氣囊，每4 h放氣1次，氣道予充分濕化并及時行氣道淺層吸痰，避免過度刺激引起血壓波動過大。機(jī)械通氣期間2～4 h監(jiān)測動脈血?dú)?次，根據(jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù)。對拔出氣管插管后出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、血流動力學(xué)波動過大的患者予以呼吸支持，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，以減輕患者呼吸肌做功，改善氧合。本組7例患者術(shù)后短期低氧血癥，其中2例再次行氣管插管機(jī)械通氣, 4例經(jīng)無創(chuàng)通氣3～6 d后治療效果良好。

2.5 加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的觀察

手術(shù)中深低溫停循環(huán)可以為術(shù)者提供無血操作環(huán)境，但低灌注、微循環(huán)障礙、細(xì)胞水腫等仍然有缺血缺氧性腦損傷，進(jìn)而導(dǎo)致各種神經(jīng)系統(tǒng)方面相關(guān)后遺癥[12], 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察并記錄患者清醒時間，進(jìn)行神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查(NCSE), 評估意識水平、注意力、定向力3個認(rèn)知功能一般因素和語言能力、結(jié)構(gòu)能力、計算能力、記憶力、推理能力5個主要認(rèn)知功能[13]。本組患者術(shù)后早期躁動、短期認(rèn)知、記憶方面缺陷9例，出現(xiàn)妄想、幻聽、不配合治療的4例，2例術(shù)后持續(xù)昏迷, CT示大面積腦梗死。對有神經(jīng)精神障礙的患者除應(yīng)加強(qiáng)安全護(hù)理，實施保護(hù)性約束措施，還應(yīng)積極改善患者氧合并遵醫(yī)囑使用脫水利尿劑和依達(dá)拉奉以改善腦部循環(huán)，精神癥狀嚴(yán)重者予抗躁狂藥物氟哌利多5 mg肌內(nèi)注射，口服奧氮平5 mg, 1次/d, 并視臨床評估情況適當(dāng)增減劑量，各班責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，及時評估患者癥狀，同時注重對患者的心理疏導(dǎo)[14]。

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Preventionandnursingofcerebralcomplicationsfortotalaorticarchreplacementataorticdissection

XUHaiyan,XIEJiaxiang

(CardiovascularSurgeryDepartment,TheFirstHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210009)

ObjectiveTo discuss nursing of cerebral complications for total aortic arch replacement at aortic dissection.MethodsA total of 56 cases with total aortic arch replacement at aortic dissection were selected, and blood pressure was actively controlled before the operation, profound hypothermic circulatory arrest, antegrade cerebral perfusion and proper dose of cerebral protective agent were adopted during the operation. Hyoxemia was actively corrected after the operation with close observation of the disease to maintain homeostasis.ResultsNeurologic complications occurred in 15 patients after operation (26.8%), 2 patients died with multiple organ failure, 2 patients were discharged without cure, and 52 patients were cured and discharged.ConclusionPerfusion technology and cerebral protective measures adopted during the operation of total aortic arch replacement at aortic dissection and close observation of the disease from the nursing staff during perioperation can prevent occurrence of cerebral complications and promote patients′recovery.

aortic dissection; total aortic arch replacement; cerebral complications; nursing

2016-12-25

R 473.6

: A

: 1672-2353(2017)14-065-03

10.7619/jcmp.201714019