馬巧英, 朱麗娜

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 內(nèi)科, 江蘇 南京, 210008)

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83例多發(fā)性肌炎/皮肌炎伴呼吸系統(tǒng)損害的觀察與護(hù)理

馬巧英, 朱麗娜

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 內(nèi)科, 江蘇 南京, 210008)

目的探討多發(fā)性肌炎/皮肌炎伴呼吸系統(tǒng)損害患者的臨床護(hù)理策略。方法選擇83 例多發(fā)性肌炎/皮肌炎伴呼吸系統(tǒng)損害患者為研究對象，護(hù)理人員在治療期間實施針對性護(hù)理方法，觀察護(hù)理效果。結(jié)果83例患者中，除1例發(fā)生呼吸衰竭死亡，3例自主放棄治療外，79例患者病情得到有效控制，好轉(zhuǎn)出院，總有效率95.18%。結(jié)論多發(fā)性肌炎/皮肌炎伴呼吸系統(tǒng)損害患者治療期間，護(hù)理人員根據(jù)具體癥狀進(jìn)行原因分析，實施針對性護(hù)理措施，可提高提高療效，改善疾病轉(zhuǎn)歸。

多發(fā)性肌炎; 皮肌炎; 呼吸系統(tǒng)損害; 護(hù)理

多發(fā)性肌炎(PM)和皮肌炎(DM)是一組以肌肉和/或皮膚損害為主要特征的全身性自身免疫性疾病(多發(fā)性肌炎是以對稱性肌無力、肌萎縮和肌痛為主要臨床表現(xiàn)，皮肌炎是以皮膚、肌肉癥狀為主要臨床表現(xiàn))，可伴發(fā)各種內(nèi)臟損害[1]。呼吸系統(tǒng)受累在PM/DM患者中很常見，發(fā)生率可高達(dá)45%～61%[2], 是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者最重要的癥狀是進(jìn)行性呼吸困難和咳嗽，且呼吸困難以活動后為主[3], 嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。護(hù)理人員根據(jù)PM/DM呼吸系統(tǒng)損害原因?qū)颊邔嵤┽槍π宰o(hù)理方法，對于病情控制及預(yù)后極為必要，現(xiàn)將83例PM/DM患者的護(hù)理過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年3月—2014年6月本科共收治PM/DM患者83例，其中PM28例、DM55例(4例腫瘤相關(guān)性皮肌炎)，男25例、女58例，平均年齡63.69歲。本組患者中, 43例合并間質(zhì)性肺炎，16例有吞咽困難和飲水嗆咳; 9例肺功能檢查顯示為輕-中度限制性通氣障礙同時伴有肺彌散功能障礙; 4例發(fā)生Ⅰ型呼吸衰竭; 18例出現(xiàn)少量心包炎、兩側(cè)或單側(cè)胸腔積液; 2例出現(xiàn)縱隔氣腫; 9例出現(xiàn)輕-中度肺動脈高壓, 1例重度肺動脈高壓。83例PM/DM患者均采用國內(nèi)學(xué)者[4]認(rèn)為可能有效的皮質(zhì)激素或激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、環(huán)孢菌素A、雷公藤等為主的免疫抑制劑治療。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 預(yù)防吸入性肺炎：采用日本洼田飲水試驗方法[5]進(jìn)行吞咽功能評估，再進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，護(hù)士指導(dǎo)并評估患者進(jìn)食情況，予相應(yīng)營養(yǎng)支持干預(yù)。對于意識清楚、病情穩(wěn)定、能產(chǎn)生吞咽反射、少量誤咽能通過隨意咳嗽咳出的患者，教會其咽部寒冷刺激與空吞咽、屏氣-發(fā)聲運動的方法[6], 防止咽部食物殘留。對10例有聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難患者，進(jìn)食時抬高床頭30～45°，選擇柔軟、密度及性狀均一，不易松散、易變形、黏性小的食物形態(tài); 餐具選擇匙面小、難以黏上食物的湯匙，若患者自己能夠進(jìn)食，選用柄長度適合的勺子; 進(jìn)食時前1口吞咽完全后再進(jìn)食第2口[7]。嚴(yán)重吞咽困難者6例，停止經(jīng)口進(jìn)食食物，留置胃管予以全胃腸營養(yǎng)。

1.2.2 預(yù)防肺不張：為預(yù)防患者肺不張，安置患者于合理體位，保持呼吸道通暢，必要時雙鼻式低流量吸氧，氧療目標(biāo)為p(O2)>90%; 密切觀察患者神志、呼吸頻率、心率及血氧飽和度(SpO2)。教會患者呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練方法，幫助患者建立排除氣管異物的各種防御反射，使缺氧狀況、呼吸肌疲勞狀況及肺功能檢測指標(biāo)均有明顯改善[8]。排痰對于患者尤為重要，用沐舒坦、糜蛋白酶、富露施等藥物霧化吸入(2次/d), 輔以翻身拍背咳痰(每2 h進(jìn)行 1次, 10～15 min/次)或使用機械振動排痰儀(2次/d, 30 min/次)，對于痰液較多又無力咳出者，給予吸痰。

1.2.3 改善通氣功能: 43例PM/DM伴間質(zhì)性肺炎患者主要表現(xiàn)為干咳、胸悶、氣急、活動后呼吸困難等，針對患者具體情況采用以下措施: ① 合理給氧。根據(jù)動脈血氧分析結(jié)果和血氧飽和度監(jiān)測情況采用間斷性中高濃度吸氧，氧氣調(diào)至4～6 L/min, 維持氧分壓>8 kPa、SpO295%以上。根據(jù)患者耐受情況，逐步延長吸氧時間，最好選在夜間睡眠和午休時間，夜間氧療既可達(dá)到治療目的，又可糾正夜間低氧血癥，增加睡眠時間，減少白天嗜睡情況，增加日間活動時間。② 機械通氣治療。單純氧療療效不佳者可間斷給予無創(chuàng)機械通氣治療[9]; 對病情加重甚至呼吸衰竭者，則給予氣管插管或氣管切開機械通氣治療。

1.2.4 細(xì)致觀察病情：肺動脈高壓以肺血管阻力進(jìn)行性升高為主要特征，早期無明顯臨床表現(xiàn)，主要癥狀為活動后氣促、胸痛、眩暈或暈厥等[10], 若未經(jīng)治療，最終可導(dǎo)致患者右心力衰竭、致殘和致死[11]。護(hù)理人員應(yīng)重視患者主訴，及時匯報醫(yī)生，嚴(yán)密觀察病情變化，夜間15～30 min巡視病房1次。前列環(huán)素、西地那非等藥物可在這類患者中有效應(yīng)用[12], 不過需持續(xù)性治療，否則可能引起病情反彈。向患者講解前列環(huán)素、西地那非的藥物作用、注意事項等知識，強調(diào)堅持用藥的重要性，使患者積極配合而發(fā)揮最佳治療效果。

2 結(jié) 果

83例PM/DM伴呼吸系統(tǒng)損害患者中, 79 例患者的肺功能FEV1、FEV1/FVC、血氧飽和度、6 min行走距離、動脈血氣分析指標(biāo)p(O2)、p(CO2)皆好轉(zhuǎn)，病情得到有效控制而出院; 因發(fā)生呼吸衰竭，死亡1例，剩余3例自主放棄治療，總治療有效率95.18%。治療有效者出院后接受1～6個月隨訪，患者胸部影像學(xué)檢查無進(jìn)展，肺彌散功能、6 min行走距離無下降或下降速度慢，病情維持于穩(wěn)定狀態(tài)。

3 討 論

PM/DM伴呼吸系統(tǒng)損害患者普遍焦慮，故實施心理護(hù)理尤為重要。PM/DM伴呼吸系統(tǒng)損害患者由于呼吸困難、疾病病程長、療效慢等因素，常在就醫(yī)過程中產(chǎn)生恐懼、抑郁、焦慮、悲觀等負(fù)性情緒，同時肺間質(zhì)性病變是PM/DM預(yù)后不良的一個重要因素，給患者和家屬帶來思想負(fù)擔(dān)[13], 加上患者來自全國各地，離開其原本熟悉的環(huán)境，故內(nèi)心更加憂慮。護(hù)理人員應(yīng)給予患者正確的心理疏導(dǎo)，尊重、理解患者，加強人性化服務(wù)，向患者及家屬介紹醫(yī)院周圍環(huán)境，使其了解各檢查地點，拉近護(hù)患關(guān)系; 護(hù)士主動介紹自己，真誠關(guān)心患者，使用恰當(dāng)語言與患者、家屬溝通，操作時注意拉床簾，保護(hù)患者隱私，同時通過健康教育引導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病，鼓勵病友間相互交流，分享信息。通過營造良好的醫(yī)患合作關(guān)系，患者在疾病治療過程中能與醫(yī)護(hù)人員順利溝通，樹立治療信心，積極配合治療及護(hù)理。

呼吸訓(xùn)練聯(lián)合營養(yǎng)支持有利于PM/DM伴呼吸系統(tǒng)損害患者的康復(fù)。呼吸訓(xùn)練可通過影響神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)功能，達(dá)到對生理的調(diào)節(jié)作用，改善全身健康狀況[14]?；颊卟∏榇_診或病情穩(wěn)定后，應(yīng)開始接受護(hù)士的呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)，確保掌握正確訓(xùn)練方法，在出院后可獨立正確完成規(guī)定動作。營養(yǎng)支持可有效提高患者免疫力，縮短治療療程[15], 減少由于體質(zhì)下降、感冒、交叉感染等引發(fā)的急性加重的概率。護(hù)理人員通過科學(xué)計算方法，掌握患者每日需要攝取的能量，將體質(zhì)量控制在理想范圍內(nèi)，防止患者過度補充營養(yǎng)，導(dǎo)致體質(zhì)量猛增而造成心肺做功增加、行動耗氧增加而加重負(fù)擔(dān)。

針對性護(hù)理措施可提高療效和患者生活質(zhì)量，也能積極預(yù)防急性呼吸衰竭的發(fā)生。15%～20%的PM/DM患者可發(fā)生吸入性肺炎，在有吞咽困難表現(xiàn)的患者中，吸入性肺炎的發(fā)生率高達(dá)40%～45%[2]。吸入性肺炎主要是因為PM/DM患者下咽部及食管骨骼肌受累，對氣道保護(hù)功能減弱而引起。PM/DM患者呼吸肌受累時可引起低通氣綜合征、Ⅰ型呼吸衰竭等，部分患者可因支氣管分泌物潴留而表現(xiàn)為肺不張。經(jīng)護(hù)理干預(yù)，本組16例有吞咽困難和飲水嗆咳患者住院期間未發(fā)生吸入性肺炎, 83例患者無1例并發(fā)肺不張。

肺間質(zhì)病變是PM/DM患者最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，治療效果欠佳，病死率高。間質(zhì)性肺炎患者由于肺功能呈限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙，因此改善通氣功能尤為重要[16]。9例輕-中度肺動脈高壓患者臨床表現(xiàn)并不明顯，于常規(guī)進(jìn)行心電圖、超聲心動圖、胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)。1例重度肺動脈高壓患者出現(xiàn)呼吸困難、昏厥、胸痛等表現(xiàn)，由于細(xì)致觀察，及時處理，住院期間未發(fā)生猝死。

綜上所述，PM/DM作為全身性免疫疾病，可使胃腸道、心臟以及肺臟等器官同時受到累及，肺部病變是PM/DM患者最常見的死亡原因，嚴(yán)重威脅患者生命安全[17]。PM/DM伴呼吸系統(tǒng)損害時，患者病癥表現(xiàn)較為嚴(yán)重，治療時間延長，顯著影響治療效果，護(hù)理人員在治療過程中應(yīng)密切觀察患者病情變化，依據(jù)患者自身癥狀實施針對性系統(tǒng)護(hù)理，以便提高患者療效，預(yù)防急性呼吸衰竭發(fā)生，積極影響疾病轉(zhuǎn)歸。

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Observationandnursingofpolymyositis/dermatomyositisassociatedrespiratorydamagein83cases

MAQiaoying,ZHULi′na

(DepartmentofInternalMedicine,DrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalCollegeofNanjingUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210008)

ObjectiveTo study nursing of polymyositis/dermatomyositis associated respiratory damage in 83 cases.MethodsA total of 83 polymyositis/dermatomyositis patients with respiratory damage were selected as research objects, the nursing staff implemented targeted nursing during the treatment, and the nursing effect was observed.ResultsOut of 83 cases, 1 died of respiratory failure, 3 autonomously gave up treatment, disease condition of 79 was effectively controlled and were discharged after improvement, and the total effective rate was 95.18%.ConclusionAnalysis of the causes by the nursing staff according to specific symptoms and corresponding nursing measures for polymyositis/dermatomyositis patients with respiratory damage during the treatment can improve the curative effect, and improve outcomes of disease.

polymyositis; dermatomyositis; respiratory system; damage; nursing

2016-12-20

R 473.5

: A

: 1672-2353(2017)14-031-03

10.7619/jcmp.201714009