趙燕燕

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

危重癥?？谱o(hù)士預(yù)防非計(jì)劃性拔管的工作模式探討

趙燕燕

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

目的探討危重癥?？谱o(hù)士在有氣管插管患者的病區(qū)開展氣管插管患者防非計(jì)劃性拔管工作的模式及效果。方法 危重癥專科護(hù)士制定防非計(jì)劃性拔管工作計(jì)劃，對全院有氣管插管患者病區(qū)的臨床護(hù)士進(jìn)行防非計(jì)劃性拔管的知識內(nèi)容培訓(xùn)工作，通過巡查患者防UEX工作進(jìn)展，對患者防UEX措施的落實(shí)情況進(jìn)行督促，對院內(nèi)發(fā)生的UEX病例資料進(jìn)行回訪，并對復(fù)雜疑難病例開展會診探討，進(jìn)行定期總結(jié)研究。結(jié)果家屬與護(hù)理人員的防非計(jì)劃性拔管意識明顯有了進(jìn)步，UEX的發(fā)生率也有所下下降。結(jié)論危重癥?？谱o(hù)士預(yù)防非計(jì)劃性拔管的工作模式，既保障患者安全，又降低了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。

氣管插管患者；非計(jì)劃拔管；護(hù)理管理研究

對于重癥監(jiān)護(hù)來說，主要是對一些疑難危重病例進(jìn)行觀察以及治療的單位，并且在重癥監(jiān)護(hù)的過程中，護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量以及業(yè)務(wù)素質(zhì)等將會直接影響到患者的療效。然而現(xiàn)今來看在我國的一些醫(yī)院從事重癥監(jiān)護(hù)的護(hù)理人員其素質(zhì)方面還是存在一些問題，醫(yī)院對其的培訓(xùn)工作較少，導(dǎo)致護(hù)理人員的專業(yè)水平以及護(hù)理技能不夠扎實(shí)。針對這種狀況，我院2010年7月開展氣管插管患者防UEX工作，介紹如下。

1 專科護(hù)士工作方式

1.1 根據(jù)氣管插管患者發(fā)生UEX狀況制定防UEX工作計(jì)劃

對我院2010年5月～2011年5月發(fā)生的UEX狀況氣管插管患者資料進(jìn)行分析，對患者本人、家屬以及臨床護(hù)理人員對防UEX的知識的了解程度做一個調(diào)查分析，針對我院的實(shí)際情況制作一個合理的防UEX工作計(jì)劃，提交給相關(guān)部門，通過批復(fù)，取得相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審理及行政支持，為了能夠正常的開展工作做必要的準(zhǔn)備。

1.2 成立危重病聯(lián)絡(luò)隊(duì)伍

在護(hù)理部的督導(dǎo)下，成立危重病聯(lián)絡(luò)小組，由每科（由氣管插管患者的病區(qū)）選取的聯(lián)絡(luò)護(hù)理人員組成。聯(lián)絡(luò)護(hù)士在除了從事本有的護(hù)理工作之外還需要兼顧本科室氣官插管患者的管理工作，并對全科開展氣管插管患者的護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3 防UEX工作的知識培訓(xùn)

①培訓(xùn)對象：管理階層的護(hù)理人員、有氣管插管患者的科室中的護(hù)理人員、護(hù)理實(shí)習(xí)生和陪護(hù)人員等。②培訓(xùn)內(nèi)容：對院內(nèi)氣管插管患者發(fā)生的非計(jì)劃性拔管資料進(jìn)行分析；對導(dǎo)致患者發(fā)生UEX的因素進(jìn)行探討；有效識別UEX 高風(fēng)險(xiǎn)患者；患者防UEX護(hù)理的基本程序；如何處理患者發(fā)生UEX并且上報(bào)不良事件的流程以及怎樣請?？谱o(hù)士會診等。

1.4 對防UEX護(hù)理程序進(jìn)行規(guī)范操作

1.4.1 UEX高風(fēng)險(xiǎn)評估：患者氣管插管前期、中期和后期，必須進(jìn)行UEX風(fēng)險(xiǎn)評估。包括三方面：第一部分是病人的診斷、病情嚴(yán)重程度、意識狀態(tài)、給氧方式和呼吸機(jī)參數(shù)、年齡和是否伴隨疼痛。第二部分是導(dǎo)管管理方面，插管方式、插管的固定和充氣氣囊壓力情況。第三部分是醫(yī)護(hù)人員因素，是否用鎮(zhèn)靜劑，是否肢體約束、是否進(jìn)行有效溝通、操作護(hù)理中是否注重插管護(hù)士的知識經(jīng)驗(yàn)和呼吸機(jī)通氣模式是否合理等等。

1.4.2 實(shí)施防UEX干預(yù)：護(hù)士根據(jù)評估確定患者的危險(xiǎn)因素，并驚醒干預(yù)和宣教。如患者是大手術(shù)后的病人，應(yīng)該予以雙上肢適當(dāng)約束，向家屬做好宣教，解釋約束的目的，取得理解配合；每30 min做一次麻醉后恢復(fù)評分（PAR Score），當(dāng)PAR評分達(dá)到8～10分時，提示達(dá)到麻醉恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，提醒醫(yī)生或呼吸治療師及時拔除氣管插管。

1.4.3 落實(shí)宣教：部分患者照顧者（尤其是家屬）對患者宣教依從性較差，因此，護(hù)士在使用約束帶之前和使用中要反復(fù)多次對患者家屬強(qiáng)調(diào)防UEX的重要性和注意事項(xiàng)，使患者能夠理解約束的必要性。

1.4.4 根據(jù)效果反饋修整措施：患者實(shí)施防UEX措施之后，依然需要對落實(shí)后的效果進(jìn)行觀察，如果效果反饋不是很理想需要針對反饋立即制定新的護(hù)理措施。如顱內(nèi)血中患者1例，顱內(nèi)血中有增大趨勢，不能使用鎮(zhèn)靜劑，病人煩躁不安，我們立即修改措施，將患者雙上肢及兩側(cè)肩部進(jìn)行約束，并且有2名專人看護(hù)。

1.4.5 督促巡查患者防UEX工作進(jìn)展：我院護(hù)理人員人手少患者多，護(hù)理人員大部分時間都是忙于治療性的操作，對氣管插管患者UEX危險(xiǎn)因素的評估與宣教容易忽視，經(jīng)過培訓(xùn)與動員之后，危重癥?？谱o(hù)士一方面組織聯(lián)絡(luò)護(hù)士開會，使各科在聯(lián)絡(luò)護(hù)士的指引下開展防UEX的工作；另一方面參加醫(yī)療查房，可以對防UEX措施的落實(shí)情況進(jìn)行全面的了解。

1.5 對復(fù)雜疑難病例進(jìn)行會診

各病區(qū)在進(jìn)行防UEX護(hù)理過程中遇到復(fù)雜、疑難病例，應(yīng)由病區(qū)向危重癥護(hù)理專科小組提出申請，填寫“護(hù)理會診單”，并明確提出護(hù)理會診目的和需要解決的問題。由護(hù)士長提出，經(jīng)護(hù)理部同意，并確定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。一般由申請科室護(hù)士長主持，專科護(hù)士從?？平嵌仍俅螖⑹鰧υ摬±w評估的建議，書寫會診單，病區(qū)護(hù)士長或聯(lián)絡(luò)護(hù)士對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，并針對效果反饋及時調(diào)整措施。會診單1式3份，1份交請會診科室，1份保留護(hù)理部，1份由專科護(hù)士保存。

1.6 回訪各病區(qū)防UEX病例資料

防UEX小組鼓勵發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，24 h內(nèi)如實(shí)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部立即通知危重癥?？谱o(hù)士積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

1.7 醫(yī)院每半年開展?？谱o(hù)理小組防UEX工作匯報(bào)

匯報(bào)內(nèi)容包括：各病區(qū)防UEX護(hù)理進(jìn)展、發(fā)生UEX患者回訪統(tǒng)計(jì)，工作中存在不足及整改措施等。這種匯報(bào)方式，可以使護(hù)士從病例中吸取教訓(xùn)，學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，也可以使護(hù)士認(rèn)識到自己工作中的不足，以此來督促自己提高護(hù)理質(zhì)量水平。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.1統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 我院全年氣管插管患者UEX發(fā)生率下降

通過查閱我院資料，統(tǒng)計(jì)出2009年1月～12月發(fā)生UEX為0.13%，2010年5月開展防UEX工作以來，對評估為UEX高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行干預(yù)，落實(shí)防UEX宣教及措施。根據(jù)UEX不良事件上報(bào)表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，我院近1年全院發(fā)生率下降為0.042%。

2.2 對比護(hù)理人員培訓(xùn)前后防UEX護(hù)理知識知曉狀況，見表1。

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ISSN.2096-2479.2017.02.185.02