江蘇省建湖縣人民醫(yī)院（224700）馬榮

近年來(lái)骨科臨床上針對(duì)上胸椎病變主要采取頸椎入路、鎖骨切除劈胸入路及后方入路等手術(shù)入路，但如此手術(shù)入路方法創(chuàng)傷較大，引起患者出血較多，因而風(fēng)險(xiǎn)較高難以廣泛應(yīng)用。肩甲下手術(shù)入路是指在側(cè)前方顯露上胸椎一種手術(shù)入路方法。已有研究報(bào)道[1]，采用肩甲下手術(shù)入路具有顯露好、牽拉重要血管及神經(jīng)較少，因而風(fēng)險(xiǎn)較小，患者術(shù)后能夠盡早康復(fù)，臨床應(yīng)用效果顯著。本研究對(duì)11例上胸椎病變患者行肩甲下手術(shù)入路，獲得較為滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組上胸椎病變患者11例，其中男8例，女3例，年齡21～63歲，平均年齡（42.5±6.7）歲。11例患者病變范圍T2～4椎體，其中結(jié)核4例，骨折2例，腫瘤5例。全組患者術(shù)前經(jīng)MRI及X線片檢查顯示硬膜囊受壓，椎體骨質(zhì)破壞或后凸畸形，且經(jīng)神經(jīng)功能恢復(fù)評(píng)級(jí)（Frankel分級(jí)）[2]：A級(jí)1例、B級(jí)2例、C級(jí)4例、D級(jí)2例、E級(jí)2例。

1.2 手術(shù)方法 全組患者術(shù)前行常規(guī)檢查，符合手術(shù)指征。采取全麻插管，上臂上舉，取側(cè)臥位，手術(shù)切口沿第5肋向后經(jīng)肩胛下角后轉(zhuǎn)向后上，從肩胛骨內(nèi)緣內(nèi)側(cè)2cm至C7棘突。依次切開(kāi)淺層的胸大肌、背闊肌、斜方肌和深層的胸小肌、前鋸肌、菱形肌和豎棘肌，分開(kāi)肩胛骨和胸廓間的組織，并將肩胛骨后方翻起，顯露第5肋并作切除，撐開(kāi)胸廓，將肺尖部向前下方拉開(kāi)，顯露T2～4椎體。待椎體徹底顯露后，對(duì)病灶進(jìn)行清理，術(shù)畢胸腔閉式留置引流管，逐層縫合胸膜、肌層和皮下及皮膚。術(shù)后患者回到病房醫(yī)囑嚴(yán)密觀察生命體征，待肺復(fù)張后拔除引流管。

1.3 隨訪 術(shù)后通過(guò)電話和門(mén)診對(duì)全組患者進(jìn)行定期隨訪，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），比較患者術(shù)前和術(shù)后周疼痛情況及采用功能障礙指數(shù)（ODI）比較患者術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組患者手術(shù)順利，平均手術(shù)時(shí)間（103.82±21.39）min，平均出血量（263.74±26.69）mL，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生均順利出院。術(shù)后1周VAS評(píng)分為（3.52±0.38）分，顯著低于術(shù)前VAS評(píng)分（8.37±1.67）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.367，P=0.017）。術(shù)后1個(gè)月ODI評(píng)分為（25.69±4.37）分，顯著低于術(shù)前ODI評(píng)分（72.41±7.34）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.374，P=0.003）。

3 討論

上胸椎位于頸前凸和胸后凸交接位置，由于其鄰近部位解剖較為復(fù)雜，且所處位置深，手術(shù)一直以來(lái)都是骨科臨床處理的棘手問(wèn)題，且手術(shù)暴露途徑一直爭(zhēng)議較大[3]。目前臨床上提出對(duì)于上胸椎病變手術(shù)入路必須滿足病灶清除和植骨內(nèi)固定的要求。經(jīng)前路上胸椎顯露一直是骨科的難題，對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求較高，增加手術(shù)的難度。以往的文獻(xiàn)報(bào)道[4]，國(guó)外學(xué)者Turner行肩胛下高位經(jīng)胸入路手術(shù)清除上胸椎腫瘤，能夠充分顯露胸1～3的目的，并且獲得較好的臨床效果。本研究中，我們通過(guò)肩甲下手術(shù)入路治療上胸椎病變11例分析發(fā)現(xiàn)，全組患者手術(shù)過(guò)程中操作視野開(kāi)闊，病變部位能夠充分顯露，清除較為徹底，并且術(shù)后并發(fā)癥少，且患者疼痛減輕明顯，功能恢復(fù)較快，因此，肩甲下手術(shù)入路是治療上胸椎病變較為理想的手術(shù)入路。但本研究由于納入樣本量較少，疾病種類較為單一，還有待擴(kuò)大樣本量和疾病種類進(jìn)一步驗(yàn)證肩甲下手術(shù)入路處理上胸椎病變的臨床療效。