朱克姣

（湖北省潛江市中心醫(yī)院，湖北 潛江 433199）

應(yīng)用PDCA改善痔瘺患者術(shù)前清潔灌腸的質(zhì)量

朱克姣

（湖北省潛江市中心醫(yī)院，湖北 潛江 433199）

目的 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法，改善我科痔瘺患者術(shù)前清潔灌腸的質(zhì)量。方法 應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法對(duì)我科痔瘺患者術(shù)前清潔灌腸質(zhì)量進(jìn)行改善。結(jié)果 改善后提高了腸道清潔度、提高了患者舒適度；同時(shí)提高了醫(yī)生、患者滿意度；減少了術(shù)后傷口感染的發(fā)生。結(jié)論 PDCA循環(huán)管理法在改善我科痔瘺患者術(shù)前清潔灌腸質(zhì)量中效果顯著，是一項(xiàng)行之有效的方法。

PDCA；痔瘺患者；清潔灌腸；質(zhì)量

PDCA循環(huán)管理是由美國(guó)質(zhì)量管理學(xué)家戴明提出的一種質(zhì)量管理程序。它通過(guò)計(jì)劃(P，Plan)、實(shí)施（D，Do）、檢查（C，Check）、行動(dòng)（A，Action）四個(gè)階段，使工作質(zhì)量在循環(huán)中不斷完善與提高[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月21日～2016年1月20日行術(shù)前清潔灌腸的痔瘺手術(shù)患者48例。分為改善前，改善后，其中男38例，女10例，年齡最大65歲，最小18歲，平均年齡35歲。兩組患者均為混合痔需行手術(shù)治療，采用腰麻形式，兩組患者均無(wú)腸道其他疾病及其他基礎(chǔ)疾病。

1.2 改善方法

1.2.1 P階段

制定改善計(jì)劃表，確定改善責(zé)任人，進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，根因分析，制定改善措施，設(shè)立改善目標(biāo)（為患者舒適，術(shù)中腸道清潔無(wú)糞渣）。

進(jìn)行痔瘺患者術(shù)前清潔灌腸質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查表的自行設(shè)計(jì)：調(diào)查表中設(shè)計(jì)有患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、灌腸液溫度、灌腸液量、肛管插入深度、肛管插入方法、患者體位、患者感受、手術(shù)中腸道清潔程度、有無(wú)腸道及肛門部位出血等項(xiàng)目。

應(yīng)用該調(diào)查表對(duì)2015年11月21日～12月20日進(jìn)行的痔瘺手術(shù)患者（改善前）進(jìn)行術(shù)前清潔灌腸質(zhì)量的逐項(xiàng)調(diào)查。

對(duì)醫(yī)生反映的3例痔瘺手術(shù)前清潔灌腸質(zhì)量欠缺的患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)調(diào)查。

對(duì)所有調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，查找出造成痔瘺患者術(shù)前清潔灌腸清潔度不能達(dá)標(biāo)的主要原因有：肛管插入深度不夠；指導(dǎo)患者體位不當(dāng)；用液量不夠；未切實(shí)觀察灌腸后排出大便的情況等原因。同時(shí)發(fā)現(xiàn)操作過(guò)程中準(zhǔn)備灌腸液不規(guī)范、指導(dǎo)體位不規(guī)范、溝通交流不規(guī)范，用物準(zhǔn)備不規(guī)范、觀察灌腸效果不規(guī)范等質(zhì)量問(wèn)題。

進(jìn)行原因分析、查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定出改進(jìn)目標(biāo)及改進(jìn)措施。

1.2.2 D階段

執(zhí)行計(jì)劃：依據(jù)教科書、相關(guān)文獻(xiàn)中的知識(shí)點(diǎn)對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行痔瘺患者術(shù)前清潔灌腸方式、方法、注意事項(xiàng)的培訓(xùn)、考核及督查。

制定我科痔瘺患者術(shù)前清潔灌腸暫行管理規(guī)定：在規(guī)定中要求護(hù)士對(duì)灌腸液量、溫度、肛管插入方法、患者體位擺放、溝通要點(diǎn)、灌腸后大便的觀察等方面嚴(yán)格按規(guī)范要求執(zhí)行，同時(shí)根據(jù)文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者體位擺放、肛管插入方法、深度做了改變。

1.2.3 C階段

檢查改善措施的實(shí)施及實(shí)施的效果。

2015年12月21日～2016年1月20日按照科室制定的暫行管理規(guī)定進(jìn)行監(jiān)督檢查（改善后）。

將檢查結(jié)果與前期24例調(diào)查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，觀察改善效果。在全科質(zhì)量會(huì)上進(jìn)行分析總結(jié)。制定出我科“痔瘺患者術(shù)前清潔灌腸管理規(guī)定”，在規(guī)定中對(duì)清潔灌腸的方法、流程、清潔灌腸后的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了明確的說(shuō)明。

再次組織全科進(jìn)行相關(guān)管理規(guī)定、流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)及考核。

不定時(shí)對(duì)我科痔瘺患者術(shù)前清潔灌腸質(zhì)量進(jìn)行追蹤、檢查，持續(xù)三個(gè)月。

1.2.4 A階段

在督查檢查中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前清潔灌腸的時(shí)間安排對(duì)清潔灌腸的質(zhì)量也產(chǎn)生一定的影響，并列入下一個(gè)PDCA循環(huán)進(jìn)行質(zhì)量改善。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)時(shí)腸道的清潔度

詢問(wèn)醫(yī)生，了解手術(shù)時(shí)腸道有無(wú)糞渣，清潔度是否達(dá)到手術(shù)要求。

1.3.2 患者灌腸時(shí)的舒適度

了解患者主觀感受，詢問(wèn)患者在灌腸過(guò)程中有無(wú)肛門部位疼痛不適、出血、灌腸無(wú)法完成、護(hù)士指導(dǎo)不具體等現(xiàn)象。

1.3.3 有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生

觀察有無(wú)肛門、腸道出血等并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用痔瘺患者術(shù)前清潔灌腸質(zhì)量調(diào)查表，每天由主班進(jìn)行手術(shù)患者基本情況記錄。由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行灌腸時(shí)肛管置入深度；是否充分潤(rùn)滑；灌腸液性質(zhì)、量、溫度；患者體位；護(hù)士是否觀察排便結(jié)果等情況進(jìn)行檢查及記錄。由護(hù)士長(zhǎng)詢問(wèn)醫(yī)生術(shù)野有無(wú)糞漬、詢問(wèn)患者感受、觀察患者有無(wú)腸道出血等并發(fā)癥。按調(diào)查表所呈現(xiàn)的真實(shí)現(xiàn)狀進(jìn)行改善前、改善后患者腸道術(shù)野清潔度、患者感受、有無(wú)并發(fā)癥比較。護(hù)士長(zhǎng)有事時(shí)由科室質(zhì)控組長(zhǎng)完成當(dāng)日檢查及記錄。

2 結(jié) 果

改善后，患者手術(shù)時(shí)腸道清潔度有了顯著提高，同時(shí)增加了患者灌腸時(shí)的舒適度，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。改善前、改善后。見(jiàn)表1。

材料接觸改變了凝血的生理進(jìn)程，肝素化治療雖然能避免管路內(nèi)血栓形成，但也伴隨著出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能可以避免血栓和出血的發(fā)生。通常使用微量泵持續(xù)輸注肝素鈉維持其血藥濃度，在置管時(shí)給予肝素負(fù)荷劑量為100 mg/Kg靜脈推注；建立ECMO后使用微量泵將肝素劑量維持在每小時(shí)30～60 U/Kg,護(hù)理過(guò)程中每4小時(shí)監(jiān)測(cè)全血ACT并維持在180～220 s，每6小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT并維持在60～80 s；考慮有活動(dòng)性出血時(shí)可將ACT控制在140～160 s[2]。運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中，由于管路和氧合器都暴露在室溫中，會(huì)導(dǎo)致血液溫度下降，低體溫易發(fā)生凝血功能障礙和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。因此，使用升溫毯等方法來(lái)保證病人正常的體溫非常重要。轉(zhuǎn)流中變溫箱溫度需維持在37℃～38℃，保持患者體溫在36.5℃～37℃。同時(shí)還應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔變化，觀察皮膚、口腔、氣道及穿刺處周圍有無(wú)出血跡象；如凝血因子缺乏、血小板數(shù)量下降應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿和血小板，改善病人攜氧功能和凝血功能。

2.4 液體管理

在ECMO聯(lián)合CRRT治療中患者體內(nèi)血容量波動(dòng)較大，應(yīng)參照有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓結(jié)果進(jìn)行合理補(bǔ)液，調(diào)整CRRT超濾量，每小時(shí)記錄液體的出入量，結(jié)合患者生命體征及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，對(duì)于治療方案做出調(diào)整。

2.5 環(huán)路的管理

ECMO聯(lián)合CRRT的環(huán)路復(fù)雜，需要接受過(guò)培訓(xùn)且通過(guò)考核的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作。由于管路與管路間的連接是通過(guò)不同規(guī)格的接頭及三通組成的，在連接部位若連接不夠緊密易出現(xiàn)滲血或空氣進(jìn)入管路內(nèi)；因此在連接管路時(shí)除了嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，還應(yīng)確保各接頭處連接緊密，為確保牢固可用軋帶進(jìn)行加固，防止灌注壓力突然增大導(dǎo)致管路崩脫。在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)每4小時(shí)檢查整個(gè)體外循環(huán)環(huán)路，方法是用聽(tīng)診器聽(tīng)泵的異響聲，用手電照射整套管路，目視下，血栓表現(xiàn)為管路表面顏色深暗且不隨血液移動(dòng)的區(qū)域，如出現(xiàn)＞5 mm的血栓或仍在繼續(xù)擴(kuò)大的血栓應(yīng)考慮更換ECMO系統(tǒng)[5]。保持環(huán)路通暢，妥善固定，防止滑脫、扭曲、打折；當(dāng)管道抖動(dòng)明顯，血流量驟減時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)師調(diào)整動(dòng)靜脈置管的位置，確保ECMO的有效循環(huán)流量。

2.6 預(yù)防感染

ARDS患者病情危重，ECMO作為一項(xiàng)侵入性的治療手段，長(zhǎng)期的血管插管創(chuàng)傷大，管路復(fù)雜，極易發(fā)生導(dǎo)管感染。在護(hù)理此類患者時(shí)應(yīng)采用保護(hù)性隔離措施，盡可能置于單間，專人護(hù)理，每日2次用含氯消毒液拖地，擦拭床頭、柜病床和儀器。置管處應(yīng)每日用碘伏消毒，嚴(yán)格無(wú)菌操作，換藥時(shí)檢查導(dǎo)管的位置、測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度和固定情況，以防止脫管的發(fā)生，當(dāng)敷料污染時(shí)及時(shí)更換防止導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理

此類患者在ECMO轉(zhuǎn)流期間大多處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，護(hù)理時(shí)應(yīng)重視基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，使用防壓瘡氣墊床，ECMO運(yùn)行前給予骶尾、足跟、肘關(guān)節(jié)等骨突及受壓處皮膚用泡沫敷料減壓保護(hù)，避免壓力性損傷的發(fā)生。每2～3 h變換體位，操作前應(yīng)檢查導(dǎo)管固定情況，由3～4名護(hù)士互相配合進(jìn)行翻身，翻身幅度不宜過(guò)大，并由另一名護(hù)士專門負(fù)責(zé)固定管路，注意保護(hù)管路防止脫出；如患者出現(xiàn)躁動(dòng)，可使用約束帶對(duì)患者雙上肢及置管側(cè)下肢進(jìn)行保護(hù)性約束，保持肢體處于功能位。

3 討 論

近年來(lái)ECMO作為一種高新技術(shù)，已被越來(lái)越多的運(yùn)用于救治危重癥患者，ECMO本身并不能治療原發(fā)病，但作為一種生命支持的手段能夠?yàn)榛颊咛峁┓€(wěn)定的循環(huán)血量及氧供，為疾病的恢復(fù)贏得更多的時(shí)間。而聯(lián)合CRRT治療能夠更合理的平衡患者的出入量，控制電解質(zhì)和酸堿平衡。

由于該技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)，并發(fā)癥較多，也對(duì)護(hù)理人員提出了新的挑戰(zhàn)，因此，建立ECMO管理團(tuán)隊(duì)，細(xì)化護(hù)理管理，積極預(yù)防和處理ECMO并發(fā)癥，對(duì)于提高ECMO搶救成功率，降低患者住院期間的死亡率非常重要。

[1] Villar J,Blanco J,Anon JM,et al.The ALIEN study: incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in the era of lung protective ventilation［J］.Intensive Care Med,2011,37(12):1932-1941．

[2] 龍 村.ECMO手冊(cè)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,256-271.

[3] 李 云,張銀英,龐群英,等.體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(17):18－20．

[4] Villar J,Sulemanji D,Kacmarek RM.The acute respiratory distress syndrome: incidence and mortality，has it changed[J].Curt Opin Crit Care,2014,20(1):3-9.

[5] 張春艷,王淑芹,權(quán)京玉,等.5例應(yīng)用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合征的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(1):46-48.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.19.114.02