趙華昌，衡麗娜

(成都市第四人民醫(yī)院，四川 成都 610036)

案例討論

精神病患者有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后行MECT致呼吸恢復(fù)延遲1例

趙華昌，衡麗娜

(成都市第四人民醫(yī)院，四川 成都 610036)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；無抽搐電休克治療；呼吸恢復(fù)延遲

1 病 例

患者，男，19歲。因“行為紊亂1年，感被害1月”入院。1年前無誘因出現(xiàn)行為紊亂，睡眠差，可整晚無眠，白天興奮；自我評價高，自稱有錢；有時在路上扔錢或脫衣褲，稱方便父母找他；有時讓父母殺他，要把生命還給父母；感被議論。持續(xù)約半月后來院就診，診斷為“躁狂癥”，給予奧氮平緩解后自行停藥。半年前復(fù)發(fā)來院復(fù)診，診斷為“伴有精神病性癥狀的躁狂”，給予奧氮平、丙戊酸鎂緩釋片、無抽搐電休克治療(MECT)，緩解后出院。生活自理，堅(jiān)持服藥3個月停藥。1月前病情復(fù)發(fā)，感被害，易激惹，被控制，毀物；4天前因不接受“精神病”，喝氯吡硫磷約10 mL自殺，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行洗胃等搶救后住院，1天前因難以管理送入我院。既往史、生活史、家族史無異常。查體：體溫37.3℃、脈搏102次/min、呼吸21次/min、血壓150/90 mmHg，常規(guī)查體無異常。精神檢查：年貌相符，意識清晰，接觸被動，注意力不集中。思維破裂，思維中斷；被害妄想，行為紊亂；情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)；有沖動攻擊行為和自傷自殺行為，抗拒命令；無自知力。診斷為“雙相情感障礙伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作”。完善檢查：除膽堿酯酶15 U/L(正常值≥4 000 U/L)外均無異常。

制定治療計(jì)劃：予以沖動行為干預(yù)、氟哌啶醇注射液5 mg im bid，地西泮注射液10 mg im qn?；颊叱蕘喣窘顟B(tài)，擬行MECT：患者術(shù)前生命體征正常，序貫予以阿托品1 mg、依托咪酯20 mg、氯化琥珀膽堿75 mg靜脈麻醉，球囊面罩給氧，通電3秒，腦電檢測有癲癇樣發(fā)作，癇樣發(fā)作后20 min無自主呼吸、意識無恢復(fù)，予納洛酮0.2 mg iv后無效，癇樣發(fā)作后25 min經(jīng)口氣管插管，心率150 次/min、血壓210/110 mmHg，呼吸機(jī)控制通氣下血氧飽和度(SpO2)95%；癇樣發(fā)作后44 min予艾司洛爾100 mg控制性降壓后，心率 100次/min、血壓160/95 mmHg；癇樣發(fā)作后84 min出現(xiàn)弱自主呼吸；癇樣發(fā)作后119 min患者自主呼吸18次/分，呼吸淺慢，繼續(xù)輔助通氣，癇樣發(fā)作后238 min自主呼吸及意識恢復(fù)正常，停用呼吸機(jī)，SpO295%，癇樣發(fā)作后288 min順利撤出氣管導(dǎo)管，MECT后3天患者恢復(fù)良好。

2 討 論

MECT是精神科常用治療手段，療效較為確切。但在臨床工作中由于對病情評估不充分，對MECT麻醉過程中所用藥物不清楚，就會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。本例患者出現(xiàn)MECT后自主呼吸延遲119 min，經(jīng)相關(guān)藥物處理及機(jī)械通氣后才恢復(fù)，符合MECT后延遲呼吸恢復(fù)的定義[1]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，MECT后呼吸恢復(fù)延遲現(xiàn)象均與膽堿酯酶活性低、使用氯化琥珀膽堿有關(guān)[2-4]?；颊邅碓呵?天服用有機(jī)磷類農(nóng)藥氯吡硫磷約10 mL，并在院外接受洗胃等搶救治療，入院時查膽堿酯酶活性15 U/L。MECT使用藥物有阿托品0.5 mg iv、依托咪酯12 mg iv、氯化琥珀膽堿50 mg iv。氯化琥珀膽堿與呼吸延遲恢復(fù)密切相關(guān)，從藥物代謝動力學(xué)來看，氯化琥珀膽堿靜脈注射后約20 s出現(xiàn)肌肉震顫，1 min內(nèi)起效，發(fā)揮去極化型肌肉松弛作用，維持時間僅約5～10 min，大部分被血漿中膽堿酯酶水解后失活，小量以原形經(jīng)腎臟排出，t1/2β約2～4 min。有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后抑制膽堿酯酶的活性，膽堿酯酶活性降低導(dǎo)致氯化琥珀膽堿的水解延遲，在神經(jīng)肌接頭處堆積，延遲術(shù)后呼吸恢復(fù)時間。另外，MECT前使用氟哌啶醇等藥物亦可造成呼吸延遲恢復(fù)[1]。臨床上沒有琥珀酰膽堿的特異性拮抗劑，因此需要機(jī)械通氣支持呼吸，等待膽堿酯酶活性恢復(fù)，氯化琥珀膽堿降解后，患者自主呼吸即可恢復(fù)。經(jīng)過一周治療，患者無不適癥狀，膽堿酯酶活性400 U/L，提示有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后膽堿酯酶活性恢復(fù)與臨床癥狀不一致[3]。對此，臨床醫(yī)生要注意有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后患者神經(jīng)系統(tǒng)損害或中間綜合征誘發(fā)的呼吸衰竭等[5]，患者應(yīng)住院觀察至膽堿酯酶活性恢復(fù)正常或呼吸肌無力癥狀改善。

針對本案例需要總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)：①認(rèn)真詢問病史；②注重MECT治療前膽堿酯酶活性的檢測；③充分了解MECT前后所用藥物的藥效學(xué)和藥代學(xué)；④MECT室內(nèi)應(yīng)備足包括呼吸支持的搶救設(shè)備；⑤重視抗精神病藥物在呼吸恢復(fù)延遲中的作用；⑥精神科醫(yī)師需要了解有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后的病理生理機(jī)制。

[1] 謝勇, 梅海翔, 胡建英, 等. 無抽搐電休克治療致呼吸恢復(fù)延長者的藥物使用研究[J] . 中華精神科雜志, 2003, 36(2): 91-93.

[2] 路巍, 付華斌, 劉知源, 等. 低膽堿酯酶活力患者行無抽搐電休克治療致呼吸恢復(fù)延長一例[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志, 2011, 23(4): 50-51.

[3] 朱宏日, 付華斌, 祁革, 等. 無抽搐電休克治療前漏診有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致自主呼吸恢復(fù)延遲[J]. 臨床誤診誤治, 2012, 25(5): 8.

[4] 崔衛(wèi)東, 喬云栓, 張士巧, 等. 有機(jī)磷中毒后行無抽搐電休克治療致呼吸恢復(fù)延遲患者1例[J]. 中國民康醫(yī)學(xué), 2015, 27(3): 130.

[5] 馬愛聞, 徐繼揚(yáng), 夏仲芳, 等. 有機(jī)磷中毒并發(fā)呼吸衰竭的多因素臨床分析[J]. 臨床肺科雜志, 2010,15(12): 1760-1761.

(本文編輯：陳 霞)

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10.11886/j.issn.1007-3256.2017.04.018

2016-10-17)