黃毅升，李以平，藍(lán)青海

(贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000)

麻醉誘導(dǎo)期異物滯留咽喉部不同處理方式的報(bào)告

黃毅升，李以平，藍(lán)青海

(贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000)

麻醉誘導(dǎo)； 異物滯留； 咽喉

1 臨床資料

病例1，男，52歲，診斷為“腰椎間盤突出癥，高血壓”于2015年12月11日收入贛州市人民醫(yī)院，擬在全身麻醉氣管插管下行后入路腰椎間盤切除+椎管減壓+椎間融合+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)?；颊呖诜醣降仄骄忈屍?片后入手術(shù)室。聯(lián)接心電監(jiān)護(hù)儀，隨后面罩給氧，常規(guī)靜脈麻醉誘導(dǎo)，在內(nèi)窺鏡輔助下行氣管插管，見一黃色藥丸位于聲門處。麻醉醫(yī)師擔(dān)心藥丸可能進(jìn)入氣管，立即用插管鉗鉗取藥丸，未能取出。繼續(xù)面罩給氧，在無線可視纖維支氣管鏡輔助下插管成功，見藥丸已進(jìn)入右支氣管，即請五官科醫(yī)師會(huì)診。五官科醫(yī)師用氣管異物鉗取藥丸，但因鉗子太硬而未能進(jìn)入到右支氣管。隨后呼吸科醫(yī)師在纖維支氣管鏡輔助下用特殊的軟鉗將藥丸取出，過程中，患者血氧飽和度平穩(wěn)。

病例2，男，75歲，因酒后摔傷至頭部外傷昏迷，2016年3月5日由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院，診斷為“顱內(nèi)多發(fā)挫裂傷：左側(cè)硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)頂骨骨折”，擬在全身麻醉下行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。連接心電監(jiān)護(hù)儀，面罩給氧，靜脈常規(guī)麻醉誘導(dǎo)。在氣管插管過程中，發(fā)現(xiàn)患者咽喉部近聲門處有一片黃色藥丸，直徑2 mm左右，疑為降壓緩釋片，立即用加強(qiáng)導(dǎo)管行氣管插管。將氣管套囊充足氣體，行控制呼吸，給予患者吸入麻醉藥，之后在直視喉鏡下用插管鉗將藥丸鉗出，取出的藥丸完整，無缺損。在操作過程中，因氣管導(dǎo)管影響了口腔視野，不慎將患者右尖牙碰掉，落入咽喉部，同藥丸一并取出。之后將此情況告知家屬，家屬表示理解且無異議，并得知在縣醫(yī)院就診時(shí)，因患者血壓高，醫(yī)師給予了硝苯地平緩釋片舌下含服。

2 討論

口服藥丸導(dǎo)致氣管異物的臨床報(bào)道比較少見，相關(guān)處理經(jīng)驗(yàn)也比較少，對大多麻醉醫(yī)師來說是不可預(yù)期的事件。而許多圍術(shù)期患者都有高血壓，而高血壓患者手術(shù)當(dāng)天早上都應(yīng)口服降壓藥，且通常以緩釋片為主。但由于術(shù)前禁飲，服用的緩釋片未能吞咽下去有很大可能會(huì)滯留在咽喉部，而術(shù)前麻醉醫(yī)生不知情，靜脈麻醉誘導(dǎo)后，予加壓給氧，開放氣道，在咽喉部的藥丸極可能進(jìn)入氣管(以右支氣管居多)，甚至進(jìn)入末端支氣管，從而造成堵塞，分泌物增多，通氣不暢，術(shù)中血氧難以維持，并增加術(shù)后肺部感染及其他并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)。

在本文病例1中，高血壓患者術(shù)晨常規(guī)服用降壓藥，但由于術(shù)前禁飲，患者未能將緩釋片吞下，藥片滯留在咽喉部近聲門處；病例2患者發(fā)病后在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院救治進(jìn)，患者已經(jīng)昏迷，為了控制血壓，予以舌下含服硝苯地平緩釋片，患者到達(dá)本院手術(shù)室時(shí)已經(jīng)過了6個(gè)多小時(shí)，取出來緩釋片依然完整。

有研究表明，術(shù)前2 h給予成人志愿者12.5%的碳水化合物營養(yǎng)液400 mL口服，其胃內(nèi)液體容量可在麻醉誘導(dǎo)前回復(fù)至空腹基線水平，且有助于其術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[1]，所以術(shù)前適當(dāng)飲水吞服藥片對患者是安全有利的。全身麻醉誘導(dǎo)后，因開放氣道，肌肉松弛，藥丸一般會(huì)落入咽喉部，在試圖取出失敗后，藥丸的位置改變加上給氧壓力的作用，藥丸極可能進(jìn)入到一側(cè)氣管，尤其是右側(cè)，造成醫(yī)源性氣管支氣管內(nèi)異物。在處理方式上，本文2例患者的不同之處在于先取異物還是先建立人工氣道。而根據(jù)困難氣道管理指南[2]，即使是對健康成年人實(shí)施預(yù)充氧，呼吸停止的時(shí)間也不應(yīng)大于2 min，隨即至少行4～5次有效通氣后再行下一步操作。因此，在插管過程中，發(fā)現(xiàn)異物至處理的時(shí)間是非常短暫的。筆者結(jié)合這2例不同的處理經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為：在遇到類似情況時(shí)，首先應(yīng)建立人工氣道，再考慮異物取出；其次是插管前要詳細(xì)詢問用藥史，尤其是急診昏迷者；再者，對有意識障礙的患者，給藥方式最好選擇靜脈途徑。

[1] 邱維吉，李士通，花天放，等.不同營養(yǎng)液對麻醉誘導(dǎo)前禁食時(shí)間的影響[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2015，23(2)：73-76.

[2] 于布為，吳新民，左明章，等.困難氣道管理指南[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(1)：93-98.

(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

R614.2; R767.8

B

1009-8194(2017)08-0055-01

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.08.023