熊 健，宋 成，劉啟望

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；2.北京市中倫文德(成都)律師事務(wù)所，四川 成都 610017；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

△通訊作者

皮膚科醫(yī)療糾紛鑒定案例分析和對(duì)策

熊 健1，宋 成2，劉啟望3△

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；2.北京市中倫文德(成都)律師事務(wù)所，四川 成都 610017；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

因皮膚科疾病引發(fā)的醫(yī)療糾紛在司法鑒定中主要考量醫(yī)療行為是否符合技術(shù)規(guī)范及注意義務(wù)。筆者分析兩個(gè)典型糾紛案例的根本原因，結(jié)合皮膚科診療特點(diǎn)和鑒定焦點(diǎn)提出對(duì)策，具有一定實(shí)踐意義。

皮膚病；醫(yī)療糾紛；司法鑒定

醫(yī)療糾紛司法鑒定為涉及訴訟的司法鑒定，由法院受理當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療糾紛的訴訟后，委托給經(jīng)司法行政機(jī)關(guān)行政許可的、具有司法鑒定資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)，就主要涉及侵權(quán)的專門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行鑒定[1]。其主要功能就是判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無(wú)過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)與損害之間是否存在因果關(guān)系及過(guò)錯(cuò)參與度等。本文從“無(wú)訟案例網(wǎng)”搜索出兩個(gè)皮膚科醫(yī)療糾紛鑒定案例，對(duì)其進(jìn)行原因分析，提出預(yù)防措施和對(duì)策，防范醫(yī)療糾紛發(fā)生。

1 醫(yī)療糾紛司法鑒定案例診療情況介紹和案情分析

1.1 膿皰型銀血病感染休克死亡糾紛判例

1.1.1 案情摘要 王某因“膿皰型銀屑病”被A醫(yī)院收住入院，并給予甲基強(qiáng)的松龍、阿維A、葡萄糖酸鈣、氯化鉀等治療。經(jīng)一周治療病情好轉(zhuǎn)，原膿皰已全部消退，無(wú)新發(fā)膿皰。入院12天全身陸續(xù)出現(xiàn)紅色丘疹、水皰，咽紅、口腔上腭見(jiàn)紅斑、腹部陣發(fā)性絞痛、軀干及面頸部腫脹、大面積糜爛滲血等癥狀，經(jīng)多科會(huì)診，診斷為:“膿皰性銀屑病、急性腸炎和過(guò)敏性皮炎”。入院15天死亡。死亡診斷為:“膿皰性銀屑病、急性腸炎、過(guò)敏性皮炎、口腔念珠菌病和感染繼發(fā)DIC”，死亡原因?yàn)椤案腥拘孕菘撕虳IC”。患方認(rèn)為:醫(yī)院違反診療常規(guī)，僅診斷王某膿皰性銀屑病，卻忽略了王某入院時(shí)已經(jīng)存在感染的事實(shí)。入院12天感染加重后才開(kāi)始抗感染治療，錯(cuò)過(guò)了最佳抗感染治療時(shí)機(jī)，造成患者死亡，訴至人民法院，要求醫(yī)院承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。

1.1.2 司法鑒定原因分析 第一，患者符合“膿皰性銀屑病、急性腸炎、過(guò)敏性皮炎、口腔念珠疾病、感染繼發(fā)DIC、敗血癥、感染性休克”的診斷。第二，A醫(yī)院對(duì)王某長(zhǎng)期使用免疫抑制劑后可能出現(xiàn)嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)考慮不足，未及時(shí)采用有效的抗菌藥物，在診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)。王某入院第12天出現(xiàn)新發(fā)丘疹及腹痛，且病情逐步加重，A醫(yī)院過(guò)分將注意力集中在腸道感染，對(duì)患者廣泛皮損、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑后，可能出現(xiàn)的嚴(yán)重感染考慮不足，使用的培氟沙星抗菌譜偏窄，未及時(shí)采用有效的抗菌藥物，直到入院14天才開(kāi)始考慮患者可能合并各系統(tǒng)細(xì)菌、真菌感染，才開(kāi)始積極搜尋各系統(tǒng)感染灶并積極治療。此時(shí)感染繼發(fā)DIC，使患者喪失了及時(shí)有效的治療，因此存在過(guò)錯(cuò)。第三，王某因銀屑病導(dǎo)致皮膚屏障功能損傷，長(zhǎng)期使用激素等可抑制免疫功能的藥物增加了感染發(fā)生的概率，使機(jī)體免疫能力下降。當(dāng)發(fā)生全身感染和多器官功能衰竭時(shí)，病情進(jìn)展迅速，死亡概率增高，這是引起死亡的主要原因。第四，A醫(yī)院在治療患者膿皰型銀屑病時(shí)，對(duì)該患者可能發(fā)生感染的嚴(yán)重性估計(jì)不足，處理全身感染時(shí)沒(méi)有及時(shí)使用有效抗菌藥物，在診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，與王某死亡存在一定的因果關(guān)系，其參與度為25%～30%。

1.2 濕疹使用外用藥物導(dǎo)致醫(yī)療判例

1.2.1 案情摘要 張某因腳趾起水皰并糜爛滲出，到B醫(yī)院皮膚科就診，醫(yī)生病歷記載“雙腳背散在水皰糜爛滲出1周”，診斷為“濕疹”，給以斯諾平、仙特明兩種口服藥及硫松糊、復(fù)方鋅樟散、地米硼酸乳膏、復(fù)方黃柏液四種外用藥，并在門(mén)診進(jìn)行了硼酸液濕敷足部(只包趾部)的治療。后張某因濕疹擴(kuò)散至雙足背、面部及至全身，先后4次在該醫(yī)院門(mén)診治療，并在該醫(yī)院住院治療14天?；挤秸J(rèn)為:醫(yī)師違反《臨床診療規(guī)范》，違反該藥品說(shuō)明書(shū)導(dǎo)致病情加重住院治療，并涉嫌病歷造假，將該醫(yī)院訴至法院。

1.2.2 司法鑒定原因分析 濕疹是由多種內(nèi)外因素導(dǎo)致一種皮膚炎癥，一般與工作環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食、嗜好、思想情緒等有關(guān)，患者多系過(guò)敏性體質(zhì)，治療周期較長(zhǎng)且容易反復(fù)。B醫(yī)院對(duì)張某急性濕疹處理上沒(méi)有違反診療常規(guī)，不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，但外用藥的使用方法記錄不詳實(shí)，未盡到告知義務(wù)。張某首次在醫(yī)院就診后，病情加重系自身疾病的病情自然發(fā)展的結(jié)果，并非B醫(yī)院醫(yī)師初次門(mén)診過(guò)錯(cuò)所致。外用藥的使用方法記錄不詳實(shí)，未盡到告知義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)輕微責(zé)任。

2 司法鑒定機(jī)構(gòu)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定原則

2.1 遵守醫(yī)療技術(shù)規(guī)范原則 對(duì)皮膚科醫(yī)療糾紛而言，同樣依照我國(guó)《司法鑒定程序通則》規(guī)定，司法鑒定人依國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、該專業(yè)領(lǐng)域多數(shù)專家認(rèn)可的技術(shù)方法順序來(lái)進(jìn)行鑒定。因此，皮膚科臨床實(shí)踐中，需要特別掌握國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、該專業(yè)領(lǐng)域多數(shù)專家認(rèn)可的技術(shù)方法相關(guān)內(nèi)容，才能有效從技術(shù)層面規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 醫(yī)師注意義務(wù)原則 醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)有關(guān)人類健康的特殊行業(yè)，醫(yī)師掌握了特有的醫(yī)療技術(shù)，包含說(shuō)明告知義務(wù)、合理治療義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)、忠實(shí)保密義務(wù)等醫(yī)師注意義務(wù)[2]，而且應(yīng)區(qū)別醫(yī)師的注意義務(wù)與醫(yī)學(xué)水平的差別和內(nèi)涵 。

3 醫(yī)療糾紛防范具體對(duì)策

3.1 加強(qiáng)皮膚內(nèi)科醫(yī)師特有的法律注意義務(wù) 目前相當(dāng)一部分皮膚病及少數(shù)性病尚缺乏有效的治療或控制手段，目前對(duì)皮膚病患者帶來(lái)的影響一般采用“5D”模式來(lái)描述，即外觀影響、不適、心理影響、能力喪失、死亡。其中心理影響越來(lái)越受到關(guān)注，因?yàn)槠洳粌H僅影響患者生活質(zhì)量，而且會(huì)直接或間接對(duì)所患疾病造成負(fù)面影響，形成惡性循環(huán)[3]。皮膚科醫(yī)師特有的法律注意義務(wù)除一般的法律法規(guī)規(guī)定外，主要包括外觀影響和心理影響方面注意義務(wù)。皮膚疾病分類中就有一類為神經(jīng)精神障礙性皮膚病，如神經(jīng)性皮炎，神經(jīng)心理因素(如焦慮、急躁、緊張)都會(huì)加重疾病。因此，對(duì)絕大多數(shù)皮膚疾病而言，如何有效的消除皮膚疾病患者心理影響已經(jīng)成為一個(gè)必須重視的問(wèn)題。

3.2 規(guī)避超說(shuō)明書(shū)使用藥物的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 在皮膚科臨床實(shí)踐工作中，超說(shuō)明書(shū)用藥普遍存在，中日友好醫(yī)院皮膚科門(mén)診抽取的56994 張皮膚科門(mén)診處方中有9.5%[4]，廣州市皮膚病防治所隨機(jī)抽取皮膚科8563 張門(mén)診處方中有2.53%[5]。全球有與超說(shuō)明書(shū)用藥相關(guān)立法的國(guó)家僅7個(gè)(美國(guó)、德國(guó)、荷蘭、意大利、新西蘭、印度、日本)，7國(guó)中印度是唯一禁止超說(shuō)明書(shū)用藥的國(guó)家。我國(guó)迄今尚無(wú)法律法規(guī)針對(duì)超說(shuō)明書(shū)用藥問(wèn)題做出相應(yīng)規(guī)范。規(guī)避超說(shuō)明書(shū)使用藥物醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主要建議為:患者的知情同意、制訂超說(shuō)明書(shū)用藥相關(guān)規(guī)范、明確超說(shuō)明用藥的合法性及法律責(zé)任，及明確具有超說(shuō)明書(shū)用藥處方權(quán)的人員范圍[6]。

3.3 遵循皮膚?？仆庥盟幬锸褂迷瓌t及注意事項(xiàng)

外用藥物是皮膚科特有治療疾病手段之一，但由于治療皮膚病的外用藥物的種類和劑型較多，因此，在外用藥具體使用的過(guò)程中要注意遵循急性期、亞急性期、慢性期用藥原則。選用藥物時(shí)，應(yīng)考慮年齡、性別、患病部位與患者體質(zhì)等因素。根據(jù)病變的特點(diǎn)、部位，向患者或家屬詳細(xì)解釋并說(shuō)明使用方法、用藥時(shí)間、使用次數(shù)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其處理方法。另外，皮膚病用藥時(shí)還要注意觀察，一旦發(fā)現(xiàn)原有皮損病情加重、擴(kuò)展，其他部位出現(xiàn)紅斑樣或濕疹樣皮疹，而且有瘙癢等不適反應(yīng)，就應(yīng)立刻停藥，并去醫(yī)院復(fù)診。需要特別說(shuō)明的是糖皮質(zhì)激素制劑長(zhǎng)期外用可引起局部皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、痤瘡、毛囊炎及激素依賴性皮炎等。因此使用時(shí)嚴(yán)格注意適應(yīng)證，并和患者交代清楚。

3.4 加強(qiáng)疑難重癥患者的多科會(huì)診模式 皮膚科疑難重癥患者由于病情重，患方極其渴望得到更多的關(guān)注與治療，如果按照常規(guī)處理往往會(huì)引起不必要的醫(yī)療糾紛。對(duì)該類重癥患者，皮膚科醫(yī)生不能僅局限于本領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)，應(yīng)當(dāng)建立多學(xué)科聯(lián)合診療模式，邀請(qǐng)相關(guān)科室專家共同討論制定診療方案。多科會(huì)診討論內(nèi)容包括:患者目前的診斷、治療方案是否準(zhǔn)確；需要進(jìn)一步做的相關(guān)檢查；目前患者最需解決的問(wèn)題；并發(fā)癥的處理；預(yù)后分析；確定今后診療方案，最后將討論結(jié)果記錄于病歷中，詳實(shí)告知患者家屬。加強(qiáng)多科會(huì)診模式對(duì)醫(yī)方而言會(huì)盡到最大的疾病救治義務(wù)，對(duì)患方而言往往會(huì)消除患者家屬顧慮。發(fā)生不良后果以后患方往往更容易接受，從而避免發(fā)生糾紛。

[1] 那翠蓮.我國(guó)醫(yī)療糾紛司法鑒定的現(xiàn)狀、問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)司法鑒定，2011，6 (59):94-96.

[2] 黃孟蘇.權(quán)責(zé)任法之醫(yī)師注意義務(wù)探討[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，28(3):204-206.

[3] 張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013，3.

[4] 張翠翠，張鐳.中日友好醫(yī)院皮膚科門(mén)診超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)狀與分析[J].臨床藥物治療雜志，2015，13(6):25-29.

[5] 張玉艷，黃久遂.皮膚科超說(shuō)明書(shū)用藥處方分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26(14):2159-2161.

[6] 張伶俐，李幼平.15國(guó)超說(shuō)明書(shū)用藥政策的循證評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12(4): 426-435.

Case analysis and countermeasures in medical dispute appraisal of dermatology

XIONG Jian1，SONG Cheng2，LIU Qi-wang3

R197.32

B

1672-6170(2017)01-0123-02

2016-09-20；

2016-10-24)