王 燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣早產(chǎn)兒鼻部皮膚的護(hù)理研究進(jìn)展

王 燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣是治療新生兒呼吸窘迫綜合征的重要手段之一，越來(lái)越多的被臨床使用。鼻部皮膚破損是其中主要并發(fā)癥之一。臨床工作者應(yīng)當(dāng)找出鼻部皮膚破損的原因，做好預(yù)防。一旦發(fā)生，需要在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行干預(yù)。

早產(chǎn)兒；持續(xù)正壓通氣；皮膚；護(hù)理

新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）多發(fā)生在早產(chǎn)兒[1]。主要發(fā)病原因是嬰兒肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，肺泡在呼氣末易發(fā)生塌陷，不能維持功能殘氣量，動(dòng)脈血氧分壓下降，進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫或者呼吸衰竭等不良癥狀[2]。胎齡越小，發(fā)病率越高。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（nCPAP）是采用鼻塞將持續(xù)的正壓流送入患兒氣道，作為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的一種，nCPAP能使氣道開(kāi)放，增加跨肺壓、增加功能殘氣量、減少肺泡表面活性物質(zhì)的消耗，改善肺順應(yīng)性，從而改善氧合[3]。但nCPAP具有一定并發(fā)癥，其中最主要的并發(fā)癥是長(zhǎng)時(shí)間使用鼻塞造成鼻部皮膚壓瘡以及損傷等[4]。鼻部皮膚損傷包括鼻中隔黏膜潮紅、潰瘍、壞死等。如何在使用nCPAP過(guò)程中保持鼻部皮膚的完整性是nCPAP患兒護(hù)理的重要內(nèi)容。

1 鼻部皮膚破損的原因

1.1 鼻塞固定過(guò)緊

嬰兒頻繁哭吵、煩躁令呼吸道不能密閉，吸氣峰壓無(wú)法得到保證。宋傳蓮等[5]認(rèn)為有效壓力是nCPAP治療成功的關(guān)鍵，鼻塞與鼻孔之間要盡量密閉不透氣。為了保證達(dá)到治療所需要的的壓力，防止肺泡萎陷，鼻塞固定時(shí)通常過(guò)緊。

1.2 傳統(tǒng)固定方法局限性

霍艷華等[6-7]認(rèn)為目前普遍使用傳統(tǒng)的“帽式固定法”：利用帽子上的系帶牽引固定鼻塞，加上支架壓迫，容易造成鼻前庭、鼻中隔、鼻翼等部位過(guò)分受力，導(dǎo)致皮膚受損。

1.3 皮膚情況先天不足

周麗芳等[8]認(rèn)為早產(chǎn)兒皮膚發(fā)育不成熟，角質(zhì)層薄，且營(yíng)養(yǎng)狀況差多伴有貧血。鼻部皮膚被長(zhǎng)時(shí)間壓迫，局部血供少，發(fā)生局部壞死幾率大。

1.4 管道牽拉摩擦

nCPAP管道裝置本身有一定重量，為防止管道內(nèi)產(chǎn)生的積水反流患兒鼻腔，造成誤吸，管道需要低過(guò)患兒頭部鼻腔，從而對(duì)鼻腔產(chǎn)生一定的壓力。盧林陽(yáng)等[9]認(rèn)為重力作用也容易牽拉摩擦，發(fā)生皮膚損傷。

2 鼻部皮膚破損的預(yù)防

2.1 氣道護(hù)理

楊麗青等[10]認(rèn)為做好氣道護(hù)理是前提。給與新生兒頭高足低斜坡位，頭稍后仰開(kāi)放氣道。做好吸痰及清除鼻腔分泌物的護(hù)理，定期拍背吸痰。吳曲虹等[11]認(rèn)為加溫加濕裝置可以使吸入的氣體保持適當(dāng)?shù)臏囟?，可減少呼吸道水分的丟失，適當(dāng)?shù)臐穸瓤梢员３趾粑鲤つぜ袄w毛運(yùn)動(dòng)，有利于痰液排出，維持氣道通暢，避免氣管插管。

2.2 局部皮膚按摩放松

壓瘡破損多由長(zhǎng)期壓迫造成，故盡量減少鼻部受壓時(shí)間。病情平穩(wěn)的前提下，定時(shí)取下鼻塞減壓。配合進(jìn)行鼻部按摩，增加局部血流。

2.3 敷料的保護(hù)

馮新榮等[12]認(rèn)為，水膠體敷料具有低過(guò)敏、透氣、防水、抑菌，常用于傷口愈合。使用水膠體敷料黏貼于患兒鼻部、唇部、面部等受壓部位，進(jìn)行皮膚保護(hù)，可以有效降低鼻損傷的發(fā)生。臨床上沒(méi)有水膠體敷料，也可以使用棉球等，起到同樣的保護(hù)作用。

2.4 加強(qiáng)巡回護(hù)理

加強(qiáng)巡回，促使患兒體位、鼻部處于舒適狀態(tài)，鼻塞松緊度以無(wú)明顯漏氣為標(biāo)準(zhǔn)，合理控制最小張力[13]。發(fā)現(xiàn)鼻部皮膚潮紅，及時(shí)將鼻塞更換成鼻罩。對(duì)于哭吵煩躁的患兒，配合使用安慰奶嘴。必要時(shí)予以鎮(zhèn)靜劑保證患兒安靜。

2.5 采用新的固定方法

傳統(tǒng)的“帽式固定法”存在先天不足，容易造成頭部、鼻部壓瘡且不利已觀察皮膚情況?；羝G華引入新的3M自粘性繃帶，進(jìn)行固定[6]。

2.6 營(yíng)養(yǎng)支持

合理的營(yíng)養(yǎng)支持是保證患兒成長(zhǎng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。對(duì)于使用nCPAP的患兒，嵇亞平[14]認(rèn)為應(yīng)盡早開(kāi)始微量喂養(yǎng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。嵇亞平[14]認(rèn)為為防止喂奶后嗆咳，引起吸入性肺炎，nCPAP患兒盡量不經(jīng)口喂養(yǎng)，而是應(yīng)用胃管。注意患兒喂奶后消化情況，以便調(diào)整奶量。必要時(shí)遵醫(yī)囑采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。

3 鼻部皮膚破損后的處理

3.1 處理創(chuàng)面

為避免進(jìn)一步損傷，周麗芳等[8]建議先用生理鹽水清潔瘡面后待干，然后將創(chuàng)面周圍皮膚擦干[8]。將銀離子敷料根據(jù)患兒壓瘡大小剪成方形，中間修建兩個(gè)小孔。對(duì)準(zhǔn)覆蓋于患兒鼻部，再用水膠體敷料黏貼。之后繼續(xù)使用nCPAP。期間及時(shí)清除口鼻腔分泌物，并配合采用鼻塞減壓法[15]。

3.2 加強(qiáng)巡回評(píng)估

朱海紅等[16]認(rèn)為每2～4 h吸痰一次，吸痰前要翻身拍背，使深度分泌物松動(dòng)并引流以達(dá)到徹底吸痰為目的。如痰液多而黏稠，按醫(yī)囑予以霧化吸入，增加翻身拍背次數(shù)；如痰液稀少，可適當(dāng)較少吸痰次數(shù)。每班交班的時(shí)候，觀察破損皮膚有無(wú)滲血及膿性分泌物，破損范圍有無(wú)擴(kuò)大或者結(jié)痂。定期更換銀離子敷料。同時(shí)觀察評(píng)估破損皮膚周圍有無(wú)新的紅潤(rùn)或腫脹。

3.3 盡早告知家屬，獲得諒解

周麗芳等[8]認(rèn)為發(fā)生皮膚破損后，及時(shí)同患兒家屬進(jìn)行溝通，緩解醫(yī)患矛盾，得到家屬的理解與支持是十分重要的。對(duì)于創(chuàng)面的干預(yù)措施、進(jìn)展效果也應(yīng)該讓家屬知曉，增加雙方的治療信心。

3.4 縮短nCPAP時(shí)間

周曉光等[17]認(rèn)為nCPAP作為機(jī)械通氣的一種，容易造成患兒不適。常見(jiàn)并發(fā)癥還有腹脹，氣壓傷等。及時(shí)復(fù)查血?dú)庠u(píng)估患兒情況，嚴(yán)密觀察患兒病情及監(jiān)測(cè)生命體征。如患兒生命體征平穩(wěn)，盡早撤去nCPAP。

4 結(jié) 語(yǔ)

對(duì)RDS新生兒，早期使用nCPAP來(lái)預(yù)防或者治療呼吸窘迫已經(jīng)得到越來(lái)越多的認(rèn)可。nCPAP具有無(wú)創(chuàng)性、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。nCPAP可以減少用氧時(shí)間、用氧濃度，提高患兒愈后。在患兒接受nCPAP治療的時(shí)候，注意造成皮膚受損的高危因素。及時(shí)評(píng)估皮膚狀況，積極采取干預(yù)措施，預(yù)防皮膚受損?？梢坏┌l(fā)生了壓瘡破損，應(yīng)在第一時(shí)間采取正確的方法進(jìn)行補(bǔ)救。保證治療的同時(shí)，為患兒提供治療護(hù)理，促進(jìn)早日康復(fù)。

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本文編輯：蘇日力嘎

R473.72

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ISSN.2096-2479.2017.16.189.02