劉小琴，徐旭娟

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南通 226001）

宮頸癌患者生活質(zhì)量影響因素研究進(jìn)展

劉小琴，徐旭娟

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南通 226001）

宮頸癌；生活質(zhì)量；影響因素

宮頸癌是指發(fā)生在子宮陰道部及子宮頸管的惡性腫瘤，是最常見的婦科惡性腫瘤。在全球范圍內(nèi)，宮頸癌的發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第二位，是一種嚴(yán)重影響婦女身心健康乃至危及生命的惡性腫瘤[1]。宮頸癌的治療原則是采用手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療。隨著宮頸癌早期診出，以及治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，宮頸癌患者預(yù)后不斷改善，患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)，幸存者的生活質(zhì)量研究成為醫(yī)護(hù)人員以及社區(qū)工作者的關(guān)注問題。本文就宮頸癌患者生活質(zhì)量測(cè)量工具、影響因素進(jìn)行綜述，為今后的研究提供參考。

1 生活質(zhì)量的概念

生活質(zhì)量定義為：以一定的文化和價(jià)值體系為背景的個(gè)體對(duì)他們的生活狀態(tài)的感知體驗(yàn)，這種感知體驗(yàn)不僅與其生活環(huán)境有關(guān)，還受其目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)和所關(guān)心的事物有關(guān)。生活質(zhì)量評(píng)定主要是對(duì)個(gè)體生理、心理、社會(huì)功能三方面的狀態(tài)評(píng)估，由于地域文化等因素的差異，不同的人群有對(duì)生活質(zhì)量的不同理解和感知。

2 生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具

目前，生活質(zhì)量的評(píng)定主要是使用各種生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括：①一般普適性量表，（如SF-36），是針對(duì)一般人群開發(fā)和使用，早期的生活質(zhì)量評(píng)定中使用較多，主要適合了解患者和普通正常人群的生活質(zhì)量的差異性，近幾年已較少用于腫瘤病人生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。②癌癥普適性量表（如CARES-SF、EORTC QLQ-C30），是腫瘤病人生活質(zhì)量共用評(píng)定量表。③癌癥特異性生活質(zhì)量評(píng)定量表（如EORTC QLQ-Cx24），是用于評(píng)定宮頸癌患者的生活質(zhì)量的特異性量表，它涵蓋了宮頸癌本身和治療方法對(duì)患者的生活質(zhì)量的影響，相比其他量表更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，但缺乏對(duì)長(zhǎng)期生存患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥的評(píng)估，因此，上述量表[2-5]仍需要進(jìn)一步的完善。

3 生活質(zhì)量的影響因素

3.1 軀體因素

3.1.1 手術(shù)治療導(dǎo)致的軀體因素

手術(shù)治療主要用于早期宮頸癌患者（ⅠA～ⅡA期）患者，具體手術(shù)根據(jù)宮頸癌臨床分期、患者年齡、生育要求等綜合評(píng)估后決定。手術(shù)方式包括全子宮切除術(shù)、廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)、廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)等。手術(shù)可以徹底的切除病灶，但手術(shù)有可能會(huì)損傷盆腔自主神經(jīng)，引起術(shù)后并發(fā)癥如膀胱功能障礙、腸道功能紊亂、性功能受損等，從而影響患者生活質(zhì)量[6-8]。少部分患者在切除全子宮的同時(shí)需切除附件（輸卵管和卵巢），而卵巢作為性腺，手術(shù)切除后會(huì)影響到激素的分泌，對(duì)患者的內(nèi)分泌系統(tǒng)和性功能影響較大，進(jìn)而影響到患者的生活質(zhì)量[9]。近20多年來，人們?cè)诒Ａ襞枨蛔灾魃窠?jīng)功能的術(shù)式改進(jìn)中不斷的探索，開腹手術(shù)逐漸被腹腔鏡手術(shù)所取代，以及部分保留內(nèi)分泌功能的卵巢移位手術(shù)的開展，降低了傳統(tǒng)的根治性子宮切除手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，減少了手術(shù)疤痕，維持了患者的自我形象，提高了患者的生活質(zhì)量。

3.1.2 放射治療導(dǎo)致的軀體因素

放射治療簡(jiǎn)稱放療，是宮頸癌的主要治療方法之一，放療并發(fā)癥主要包括對(duì)陰道及鄰近器官的的輻射性損傷，表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀、腸道功能紊亂、性功能障礙等[10-11]。Hofsj?等[12]通過招募37個(gè)年齡與實(shí)驗(yàn)組相匹配的對(duì)照組人群，研究了34例宮頸癌放療幸存者陰道經(jīng)歷輻射后的改變，通過臨床檢查，估計(jì)陰道萎縮和盆腔纖維化程度，認(rèn)為淋巴水腫和腸道功能紊亂是宮頸癌患者手術(shù)和放療后最主要的軀體癥狀，且長(zhǎng)時(shí)間存在，從而影響患者的生活質(zhì)量。Kirchheiner 等[13]研究認(rèn)為患者放療期間，軀體和角色功能受損，其中疲勞（78%）、腹瀉（68%）、尿頻（60%）、惡心（54%），這些功能部分恢復(fù)可在停止治療3個(gè)月后，同時(shí)觀察到疲勞（50%）、潮性發(fā)作（44%）、性焦慮（38%）、肢體水腫（22%）持續(xù)存在，認(rèn)為，患者需要全面的咨詢，給予家庭、社會(huì)的支持。而Pieterse等[14]進(jìn)行了一項(xiàng)縱向研究，發(fā)現(xiàn)接受放療的患者在術(shù)后1年內(nèi)腹瀉的發(fā)生率高于健康對(duì)照組，但在術(shù)后兩年得以改善，認(rèn)為放療對(duì)患者生活質(zhì)量的影響是短期的，說明放療對(duì)宮頸癌患者生活質(zhì)量的影響存在著時(shí)間長(zhǎng)短不一的不同研究觀點(diǎn)。Vistad等[15]發(fā)現(xiàn)接受放療的晚期宮頸癌患者，下背部和臀部疼痛更為普遍，38%的宮頸癌幸存者患有慢性骨盆疼痛，顯示整體精神狀態(tài)與疼痛的發(fā)病率有關(guān)，患者因慢性疼痛的存在而生活質(zhì)量低。Vistad等[16]調(diào)查了放療后幸存時(shí)間大于5年的宮頸癌患者的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)有30%的患者存在慢性疲勞的情況，明顯高于一般人群中存在的13%慢性疲勞，同時(shí)發(fā)現(xiàn)放療后的患者有更高水平的抑郁、焦慮和身體障礙，這些因素導(dǎo)致放療后患者的生活質(zhì)量下降，他們提到臨床工作應(yīng)該關(guān)注宮頸癌患者放療后的慢性疲勞。

3.1.3 化學(xué)治療導(dǎo)致的軀體因素 化學(xué)治療簡(jiǎn)稱化療，主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者和同期放化療，多采用靜脈化療，也可用動(dòng)脈局部灌注化療，是治療宮頸癌的方法之一，化療導(dǎo)致的并發(fā)癥主要包括血液系統(tǒng)并發(fā)癥（如粒細(xì)胞減少、貧血、乏力等）和胃腸道反應(yīng)（厭食、惡心、嘔吐等），以及周圍神經(jīng)癥狀、口腔潰瘍等[17]。Dahiya等[18]對(duì)化療前后的的晚期宮頸癌患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定，發(fā)現(xiàn)患者的身體、認(rèn)知和情感功能得分在接受化學(xué)治療后改善，疼痛、失眠和食欲有所改善，但治療后腹瀉增加，性樂趣和性機(jī)能治療后顯著降低，為了進(jìn)一步提高生命質(zhì)量，需關(guān)注患者社會(huì)、心理、身體的康復(fù)。Symonds等[19]研究了不同的化療方案對(duì)宮頸癌患者生活質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)接受化學(xué)治療的患者主要的化療反應(yīng)在血液系統(tǒng)，表現(xiàn)為粒細(xì)胞減少，治療期間，患者情感功能改善，而因?yàn)樯眢w功能、角色功能改變，其生命質(zhì)量下降。McCormack等[20]對(duì)三個(gè)醫(yī)學(xué)中心的46名宮頸癌患者進(jìn)行了平均39.1個(gè)月的隨訪，其中80%的患者完成了6個(gè)周期的化療，13%的患者完成了6個(gè)周期的化療，但時(shí)間延長(zhǎng)，9%的患者完成了減少劑量的至少4個(gè)周期化療，出現(xiàn)的化療反應(yīng)主要有血液系統(tǒng)、腹痛、惡心、嘔吐、心悸等，因此使患者延長(zhǎng)或中止了化療，化療產(chǎn)生的軀體不適及治療方案對(duì)機(jī)體的影響，影響了患者的生活質(zhì)量，建議化療周期及化療劑量等需綜合評(píng)估患者后再調(diào)整。

4 心理因素

擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)是宮頸癌患者面臨最大的心理問題，Cull等[21]研究了招募的83名患者,受訪對(duì)象抱怨治療后的仍存在疼痛、疲勞、體重增加，60%未恢復(fù)到患病前的狀態(tài),有91%的患者存在著對(duì)疾病復(fù)發(fā)的恐懼，患者的焦慮抑郁等分均高于一般人群，同時(shí)，患者面臨著疾病及治療帶來的性困擾，軀體和心理困擾與性功能相關(guān)，建議更多的關(guān)注患者的心理和性問題。抑郁是癌癥患者最常見的心理危機(jī)，癌癥患者情緒變化主要表現(xiàn)在焦慮和抑郁[22]。Carter等[23]進(jìn)行了為期兩年的前瞻性研究，評(píng)估接受手術(shù)治療的早期宮頸癌患者的心理、情感狀況，研究顯示患者的抑郁和焦慮在術(shù)后逐漸出現(xiàn)，在術(shù)后1～2年中達(dá)到高峰，隨后慢慢改善，手術(shù)治療方式與抑郁和焦慮無關(guān)聯(lián)，但手術(shù)結(jié)合放療與單純手術(shù)比較，抑郁和焦慮得分有差異性。Wenzel等[24]對(duì)年齡37～45歲的宮頸癌患者進(jìn)行了生活質(zhì)量與心理相關(guān)的研究，發(fā)現(xiàn)心理障礙的發(fā)病率較高發(fā)生在年輕的宮頸癌幸存者，年輕患者中有40～50%的抱怨存在抑郁和煩躁，64%感覺存在很大的壓力，得出了宮頸癌患者持續(xù)存在一定的心理困擾，但患者的生活質(zhì)量較好，與患者治療早期參加了支持性小組計(jì)劃有關(guān)的結(jié)論。Le Borgne等[25]將173例宮頸癌患者（42%的經(jīng)歷了單純的手術(shù)治療，58%接受了聯(lián)合治療）和594例對(duì)照組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在隨訪15年以后，宮頸癌所致的心理傷害與患者的生活質(zhì)量相關(guān)，提出了臨床醫(yī)護(hù)人員、心理學(xué)家、社會(huì)工作者應(yīng)對(duì)宮頸癌患者長(zhǎng)期隨訪，根據(jù)患者的情況給予支持和照護(hù)，尤其要關(guān)心那些低收入的患者群。

5 社會(huì)支持因素

人是生物-心理-社會(huì)的綜合體，關(guān)于人際交往，人們期待著善良、親切，對(duì)別人的感覺敏感，自身保持和諧的平衡，當(dāng)和諧被打破，人們應(yīng)該感到羞愧和丟“面子”。Shih等[26]提出人際和諧是東亞文化（如中國(guó)，臺(tái)灣，日本和韓國(guó)）最重要的價(jià)值體系，發(fā)展的根源是儒家思想，側(cè)重于人際關(guān)系和社會(huì)義務(wù)。Kleiman等[27]將社會(huì)支持定義為“全面的朋友和家庭成員提供心理和物質(zhì)資源”，加強(qiáng)社會(huì)支持，能夠積極提升一個(gè)人的自尊。LiCC等[28]對(duì)臺(tái)灣110例宮頸癌患者的生活質(zhì)量與自尊、社會(huì)支持的相關(guān)性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)自尊水平在年齡、婚姻狀況、教育狀況、就業(yè)情況無差異性；社會(huì)支持水平在不同的婚姻狀況有差異，在年齡、教育狀況、就業(yè)情況無差異性。結(jié)果顯示宮頸癌幸存者中，生活質(zhì)量得分高的人群有著更高的自尊，生活質(zhì)量得分高的人群有著更好更強(qiáng)大的社會(huì)支持，社會(huì)支持對(duì)自尊和生活質(zhì)量有緩沖作用。Ding等[29]采用現(xiàn)象學(xué)的方法，描述了確診后3個(gè)月中國(guó)宮頸癌患者的患病體驗(yàn)，圍繞幾個(gè)主題如處理因疾病和治療導(dǎo)致的情感混亂、自己把握疾病診斷和治療問題、本能的根據(jù)自身經(jīng)歷和伴侶改善家庭關(guān)系等進(jìn)行分析，認(rèn)為文化和背景影響患者的適應(yīng)情況，提出應(yīng)高度重視家庭成員和其他人員對(duì)患者的影響。Nazik等[30]對(duì)土耳其的108名婦科腫瘤患者（含19.4%的宮頸癌患者）進(jìn)行橫斷面調(diào)查，感知到社會(huì)支持的人群生活質(zhì)量得分高，分析可能99%的患者信奉穆斯林，精神上的幸福感處于中等水平，做祈禱、去清真寺、參加宗教會(huì)議/機(jī)構(gòu)、擁有積極的想法，非常有效的增加了患者的精神健康，提高了生活質(zhì)量。我們應(yīng)當(dāng)慎重處理患者面臨的問題，應(yīng)當(dāng)將患者作為一個(gè)社會(huì)人，而不僅僅是個(gè)體，在改善患者生活質(zhì)量的研究中，考慮家庭社會(huì)力量對(duì)患者的影響。

6 其他因素

Fuchs-Tarlovsky等[31]對(duì)103例宮頸癌患者接受放化療治療時(shí)，進(jìn)行補(bǔ)充抗氧化劑和安慰劑的雙盲試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)使用抗氧化劑組患者的生活質(zhì)量高于未使用組患者。另外，宮頸癌患者生活質(zhì)量的影響因素研究還涉及臨床分期、年齡、教育、經(jīng)濟(jì)狀況等[32-35]。

綜上所述，對(duì)于宮頸癌患者生活質(zhì)量影響因素的研究越來越多，相關(guān)研究更多集中在治療導(dǎo)致的軀體因素對(duì)患者的生活質(zhì)量影響，對(duì)患者心理狀態(tài)、情緒因素、支持系統(tǒng)的關(guān)注逐年增多，但對(duì)宮頸癌患者生活質(zhì)量與人格特質(zhì)相關(guān)性的研究較少，可作為今后研究方向。

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本文編輯：蘇日力嘎

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ISSN.2096-2479.2017.16.151.02