張司 李一壯

抗VEGF藥物聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥治療新生血管性青光眼療效觀察

張司 李一壯

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)由多種病因引起,最常見于視網(wǎng)膜缺血、缺氧或者炎癥,主要由于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞與糖尿病視網(wǎng)膜病變,眼壓不容易控制,導(dǎo)致病人眼睛劇痛以及進(jìn)行性視功能嚴(yán)重?fù)p傷[1]。NVG是一種難治性青光眼,傳統(tǒng)青光眼手術(shù)如小梁切除術(shù)的治療效果不佳;睫狀體冷凝術(shù)對眼球的損傷大,治療效果亦不佳。本研究應(yīng)用抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)藥物玻璃體腔注射聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入治療NVG,并觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料 隨機(jī)選取2014年6月至2014年10月于南京寧益眼科中心行抗VEGF藥物玻璃體腔注射聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)的病人17例(17眼),其中男12例(12眼),女5例(5眼),年齡52～71歲,平均(66.8±2.5)歲,其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變10例 10眼,視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 6例 6眼,視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞1例1眼。術(shù)前視力:光感者2眼,0.02～0.1者11眼,>0.1者4眼。術(shù)前平均眼壓(55.2±2.1) mmHg。術(shù)前眼前節(jié)情況:全部病人角膜不同程度水腫,虹膜新生血管長入。

1.2 方法 玻璃體腔注射抗VEGF藥物: 常規(guī)消毒鋪巾,0.4%鹽酸奧布卡因(倍諾喜)表麻10 min后,距角膜緣3.5 mm睫狀體平坦部,垂直進(jìn)針注入0.5 mg/0.05 ml抗VEGF藥物(康柏西普),觀察穿刺口密閉良好后,結(jié)膜囊內(nèi)涂典必殊眼膏并用無菌紗布包蓋術(shù)眼,術(shù)后用0.5%左氧氟沙星眼液(可樂必妥)點(diǎn)眼1周。玻璃體腔注藥1周后,觀察虹膜新生血管消退情況,行Ahmed青光眼閥植入術(shù)。手術(shù)方法: 2%利多卡因、0.75%布比卡因2 ml做球后睫狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉,0.5 ml顳上方結(jié)膜下浸潤麻醉,置開瞼器,于顳上方作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣,兩條眼外直肌之間分離球結(jié)膜及結(jié)膜下組織,暴露出鞏膜赤道部,充分止血后,以顳上方角膜緣為基底作2/3厚度的鞏膜瓣,大小約4 mm×5 mm,用 0.2 mg/ml 絲裂霉素C棉片,將其置于鞏膜瓣和結(jié)膜瓣下約3 min,然后取出棉片用BSS液200 ml反復(fù)沖洗。植入前以26G針頭用BSS液1 ml通過引流管向閥體注水,檢查引流管與閥體是否通暢。于顳上方角膜緣后8～10 mm處以5-0非吸收線縫合閥體于鞏膜表面,修剪引流管,前端斜切成30°以便插入前房。3點(diǎn)位前房穿刺,放出少量房水,注入適量黏彈劑加深前房。用23G針頭平行于虹膜穿刺進(jìn)入眼內(nèi),將青光眼閥引流管沿穿刺口插入前房,進(jìn)入前房約2～3 mm,插入引流管確保其不與虹膜和角膜內(nèi)皮接觸。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣覆蓋引流管,檢查濾過通道,間斷縫合球結(jié)膜,術(shù)后局部予0.5%左氧氟沙星眼液(可樂必妥)及醋酸潑尼松龍眼液(百力特)滴眼。所有手術(shù)均由同一醫(yī)生操作完成。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后1 d、1周、1月、3月、6月、12月、18月檢查術(shù)眼眼壓、視力，并記錄手術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將采集的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,術(shù)前及術(shù)后眼壓值比較應(yīng)用配對樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后眼壓 術(shù)后平均隨訪(18.4±2.6)月,分別于術(shù)后1 d、1周、1月、3月、6月、12月、18月檢查術(shù)眼眼壓。術(shù)后1 d眼壓平均為(25.1±2.4) mmHg,術(shù)后1周眼壓平均為(20.3±1.6) mmHg,術(shù)后1月眼壓平均為(21.7±3.3) mmHg,術(shù)后3月眼壓平均為(19.5±2.6) mmHg,術(shù)后6月眼壓平均為(18.7±4.1) mmHg,術(shù)后12月眼壓平均為(18.4±3.7) mmHg,術(shù)后18月眼壓平均為(19.3±3.5) mmHg,與術(shù)前眼壓(55.2±2.1) mmHg比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后視力 術(shù)前光感者2眼,0.02～0.1者11眼,>0.1者4眼,術(shù)后1 d光感者2眼,0.02～0.1者5眼,>0.1者10眼,術(shù)后1周、1月、3月、6月、12月、18月光感者2眼,0.02～0.1者3眼,>0.1者12眼,術(shù)后視力提高12例(70.6%),無提高5例(29.4%)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥包括前房出血1例(5.9%)、滲出性脈絡(luò)膜脫離1例(5.9%)、引流盤纖維包裹1例(5.9%)、引流管內(nèi)口阻塞2例(11.8%)。

3 討論

NVG是一種難治性青光眼,其發(fā)病機(jī)制為視網(wǎng)膜的缺血、缺氧改變導(dǎo)致VEGF的高表達(dá),而VEGF的高表達(dá)使虹膜及房角視網(wǎng)膜新生血管形成,房角處的纖維血管膜牽拉導(dǎo)致房角關(guān)閉?？筕EGF藥康柏西普利用CHO細(xì)胞表達(dá)系統(tǒng)產(chǎn)生的重組融合蛋白[2],核心區(qū)域由人VEGF R1中的免疫球蛋白樣區(qū)域2、VEGF R2中的免疫球蛋白樣區(qū)域3和4與人的免疫球蛋白Fc片斷經(jīng)融合而成,分子量約142 kD,全人源化氨基酸序列親和力高,比天然受體或單克隆抗體能更緊密地結(jié)合VEGF，阻斷VEGF-A所有亞型和胎盤生長因子(PlGF),可完全穿透視網(wǎng)膜。

傳統(tǒng)的青光眼濾過手術(shù)治療NVG療效不佳,術(shù)中及術(shù)后易發(fā)生出血,術(shù)后炎癥反應(yīng)重,易形成瘢痕影響濾過效果,因而大部分病人術(shù)后眼壓得不到良好的控制。1969年Molteno研制出了現(xiàn)代第1個(gè)青光眼房水引流閥,四十多年來不同類型青光眼房水引流閥被逐漸應(yīng)用于難治性青光眼的治療,并取得了較理想的治療效果[3]。青光眼閥微型引流管裝置與濾過手術(shù)比較具有顯著的優(yōu)勢,由于手術(shù)中不需要切除虹膜及鞏膜,增加了手術(shù)的安全性,大大降低了出血的可能性,更重要的是能更好的控制眼壓[4]。

2003年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)硅膠材質(zhì)的引流盤Ahmed FP-7房水引流閥用于臨床,它屬于限制性房水引流閥,由一條內(nèi)徑0.30 mm、外徑0.63 mm、長25.00 mm的引流管及表面積為184 mm2的硅膠引流盤構(gòu)成,其連接部分有兩片硅膠彈性膜,起單向壓力敏感作用,開放壓力為8～10 mmHg,關(guān)閉壓為5～6 mmHg,限制了房水過度引流,有助于減少術(shù)后早期低眼壓、淺前房的發(fā)生。Ahmed引流閥的引流盤部分為硅膠材質(zhì),生物相容性好,術(shù)后結(jié)膜侵蝕、引流盤周纖維包裹發(fā)生率低。該引流閥的引流盤上有3個(gè)引流孔,更利于房水的引流。此外引流盤呈漸變的椎體形,與眼球曲率一致,易于在眼外肌之間插入,僅占據(jù)赤道部區(qū)域的一個(gè)象限,有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷[5]。

青光眼閥植入術(shù)可以降低眼壓但并不能去除產(chǎn)生新生血管的病因,康柏西普使虹膜新生血管迅速消退或萎縮,為青光眼閥手術(shù)創(chuàng)造了條件[6]。因此先行康柏西普玻璃體腔注射使虹膜新生血管消退,再行青光眼引流閥植入大大提高了手術(shù)的成功率,減少了手術(shù)的并發(fā)癥。

本研究隨機(jī)選取的17例病人行玻璃體腔注射康柏西普1周后,15例病人虹膜新生血管全部消退,僅有2例病人虹膜殘存少量新生血管,虹膜新生血管的減退大大降低了青光眼閥植入術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn),減輕了術(shù)后的炎癥反應(yīng)。12例病人術(shù)后視力提高,角膜恢復(fù)透明，眼壓降低至正常范圍;5例病人視力無提高,其中1例發(fā)生術(shù)中前房出血,術(shù)后20 d前房積血完全吸收;1例病人因術(shù)后低眼壓導(dǎo)致滲出性脈絡(luò)膜脫離,再次行脈絡(luò)膜下腔放液加玻璃體腔注氣術(shù),術(shù)后脈絡(luò)膜復(fù)位良好;1例病人術(shù)后發(fā)生引流盤纖維包裹導(dǎo)致術(shù)后眼壓升高,需加用降眼壓藥物治療;2例病人發(fā)生引流管內(nèi)口阻塞,主要由于前房內(nèi)的纖維素性滲出物阻塞引流管所致,再次手術(shù)取出引流管,沖洗引流管內(nèi)阻塞物質(zhì),術(shù)后眼壓降至正常范圍。

Mahdy等[7]通過對 40 例NVG病人的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),玻璃體腔注射Bevacizumab聯(lián)合Ahmed青光眼閥植入術(shù)及視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療NVG,術(shù)后隨訪18月，有95%的病人眼壓可控制,而對照組 Ahmed青光眼閥植入術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)對于NVG眼壓控制率為50%。國內(nèi)有報(bào)道玻璃體腔內(nèi)注射Avas-tin聯(lián)合睫狀體光凝治療NVG,術(shù)后隨訪6月,眼壓下降明顯[8]。

綜上所述,抗VEGF藥物玻璃體腔注射聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入是治療NVG非常有效的方法。

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.019

2016-04-14)