楊景霞

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科，湖北 武漢 430022）

漏斗胸NUSS術(shù)鋼板取出術(shù)后臨床療效的分析和體會(huì)

楊景霞

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院小兒外科，湖北 武漢 430022）

漏斗胸；NUSS術(shù)鋼板取出術(shù)；療效

漏斗胸是最常見的小兒胸壁畸形，以其胸骨中下段及相連肋軟骨下陷形似漏斗而得名[1]。漏斗胸不僅影響患兒胸部美觀，使其產(chǎn)生自卑心理，嚴(yán)重可出現(xiàn)心肺功能異常，干擾其正常生活和學(xué)習(xí)。自20世紀(jì)九十年代末開展興起的NUSS術(shù)廣泛用于矯正小兒漏斗胸治療，其療效和成功率較傳統(tǒng)手術(shù)有大幅提高，已得到專家和病患認(rèn)可。小兒漏斗胸最佳矯治年齡仍有爭(zhēng)議。本文將漏斗胸NUSS術(shù)鋼板取出術(shù)后療效的調(diào)查匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月～2016年7月我科收治的漏斗胸NUSS術(shù)后取鋼板患兒121例，有118例參與此項(xiàng)調(diào)查，參與率97.5%，男73例，女45例，分別為NUSS術(shù)后鋼板取出術(shù)后9個(gè)月～6年。

1.2 方法

對(duì)患兒本人及其父母進(jìn)行單獨(dú)問卷，時(shí)間分別是鋼板取出術(shù)后九個(gè)月至六年十個(gè)月，分為A.B.C三個(gè)年齡組，A組年齡為3～6歲43例，B組年齡6～12歲56例，C組大于12歲19例。

2 結(jié) 果

（1）術(shù)后總體健康狀況和活動(dòng)能力較術(shù)前有明顯改善，胸廓形狀得到有效矯正，患兒自信心增強(qiáng)有93例為優(yōu)；（2）癥狀得到良好改善，胸廓畸形得到一定矯正有24例為良；（3）另一例為先心病術(shù)后，胸骨有部分缺如，癥狀有所緩解，胸廓畸形矯正未達(dá)到理想效果為一般。本組病例中3～6歲學(xué)齡前患兒自我表達(dá)能力弱，與父母答卷有一定出入，6歲以上患兒與父母問卷結(jié)果一致，最終結(jié)果完全滿意有105例，滿意有11例。術(shù)后胸廓畸形的矯正對(duì)患兒社會(huì)活動(dòng)及心理的影響6歲以上患兒明顯高于學(xué)齡前患兒。手術(shù)耐受性6～12歲患兒最理想，56例有50例術(shù)后分別給以鎮(zhèn)痛栓塞肛和肌肉注射曲馬多，疼痛就明顯緩解，疼痛時(shí)間延續(xù)2天左右，大于12歲患兒有15例術(shù)后2天需肌肉注射度冷丁疼痛才能緩解，2天后還需其他鎮(zhèn)痛方法，疼痛延續(xù)時(shí)間為一周左右。學(xué)齡前患兒NUSS術(shù)后因要臥床休息上肢制動(dòng)3天，禁食2～3天，配合性較其他年齡組差，表現(xiàn)為哭鬧，要吃東西，但對(duì)疼痛的耐受性又較其他年齡組強(qiáng)，鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)和強(qiáng)度均低于其他組.

3 討 論

3.1 對(duì)漏斗胸手術(shù)年齡的界定

傳統(tǒng)開放手術(shù)的學(xué)者認(rèn)為：學(xué)齡前患兒由于處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，胸廓可能因手術(shù)損傷影響發(fā)育而導(dǎo)致嚴(yán)重的肺功能障礙[2]；大于12歲的患兒因其胸壁柔韌性降低，易致手術(shù)難度加大，出血量大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，遠(yuǎn)期效果有待評(píng)價(jià)，認(rèn)定6～12歲才是漏斗胸最佳矯正時(shí)機(jī)。但本組病例證實(shí)：除去手術(shù)對(duì)疼痛的耐受性和配合性有一定差異，所有年齡組術(shù)后胸廓畸形的矯正和各項(xiàng)功能的恢復(fù)都比較理想，無明顯差異性，病例中有3例成人也安全有效。也有學(xué)者認(rèn)為：漏斗胸矯正手術(shù)年齡過早或過晚都有可能增加復(fù)發(fā)率[3]。但經(jīng)過眾多學(xué)者多年研究證明，對(duì)大于3歲的患兒進(jìn)行漏斗胸NUSS術(shù)是安全有效的，并且可避免對(duì)稱型漏斗胸向非對(duì)稱型漏斗胸發(fā)展，出現(xiàn)脊柱側(cè)彎，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，術(shù)后效果也不理想。而且，隨著患兒年齡增長(zhǎng)，漏斗胸對(duì)其心肺功能影響比例越來越大；隨著其認(rèn)知能力提高，其自卑心理越重，導(dǎo)致不健康的心理，影響其一生。

3.2 漏斗胸手術(shù)的演進(jìn)和發(fā)展

漏斗胸的治療演進(jìn)也是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，從最早切除肋軟骨、胸骨截骨、劍突下肌腱的松解及牽引[4]、胸骨抬高等手術(shù)方式來改善胸廓外形,其弊端是組織損傷巨大，手術(shù)出血量大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間漫長(zhǎng)，效果不理想，容易復(fù)發(fā)。直到1998年的NUSS術(shù)，NUSS是一種微創(chuàng)漏斗胸矯治手術(shù)，其創(chuàng)傷小，胸廓無明顯傷口，痊愈后外形美觀，無明顯并發(fā)癥。我們認(rèn)為，不同年齡組漏斗胸nuss術(shù)后均能獲得較高的手術(shù)優(yōu)良度，但年齡越小手術(shù)操作越容易，術(shù)后疼痛越輕、術(shù)后并發(fā)癥越少[5]。年齡不是手術(shù)時(shí)機(jī)的決定因素，應(yīng)根據(jù)患者癥狀，進(jìn)展速度及既往手術(shù)史來決策。壓迫癥狀明顯，進(jìn)展迅速及既往有心臟病手術(shù)史的患兒手術(shù)年齡應(yīng)該提前，這些病人越早手術(shù)，心臟功能恢復(fù)越早，獲益越多。大齡患兒，隨術(shù)后支撐鋼板放置時(shí)間的延長(zhǎng)，及通過手術(shù)中增加置入鋼板數(shù)目、手術(shù)者技術(shù)的提高、患兒本身的積極配合等措施，大齡組甚至成人患者同樣可以取得相對(duì)滿意的手術(shù)療效。對(duì)于3歲以內(nèi)的患兒，由于患兒本身體質(zhì)較弱，骨質(zhì)較軟，肋軟骨易變形，胸廓外形不能定型，只要漏斗胸畸形無明顯進(jìn)行性加重或未對(duì)心肺功能造成嚴(yán)重影響，我們建議應(yīng)行保守治療。

[1] 李 俊.漏斗胸歷史及其臨床影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2013,20(4):507-508.

[2] 胡偉光,武建英,李 勇,等.Nuss手術(shù)治療漏斗胸的研究現(xiàn)況[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2015,22(11):21-24,30.

[3] 李 斌,張建華,尚云久,等.胸腔鏡輔助下Nuss手術(shù)微創(chuàng)矯治漏斗胸的療效觀察[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2013,27(5):599-602.

[4] 劉文亮,孔德淼,喻風(fēng)雷.胸腔鏡與非胸腔鏡輔助改良Nuss手術(shù)矯治漏斗胸的臨床比較[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2013,38(8):848-852.

[5] 李 帥,湯紹濤,余 鋮,黃 欣,陽 歷,王 勇,童強(qiáng)松,毛永忠,阮慶蘭.先天性心臟病術(shù)后漏斗胸行Nuss手術(shù)28例[J].中華小兒外科雜志,2012,33(12):10-13.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.31.179.01