杜慶花

（佛山市委保健委員會(huì)辦公室，廣東 佛山 528000）

創(chuàng)新社區(qū)護(hù)理供給模式的實(shí)踐及探索

杜慶花

（佛山市委保健委員會(huì)辦公室，廣東 佛山 528000）

目的通過(guò)創(chuàng)新社區(qū)護(hù)理供給模式，探討滿(mǎn)足新形勢(shì)下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求的社區(qū)護(hù)理新模式。方法實(shí)施連續(xù)20年，堅(jiān)持長(zhǎng)期、連續(xù)、固定護(hù)理人員、服務(wù)地點(diǎn)前置并固定、就醫(yī)前后指導(dǎo)的新型社區(qū)護(hù)理供給模式。結(jié)果百姓享受長(zhǎng)期、便捷、免費(fèi)的從健康-疾病-康復(fù)延續(xù)護(hù)理。護(hù)士承擔(dān)更多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，將百姓多方面、多層次的醫(yī)療需求與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)有效鏈接。結(jié)論在不增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生短缺的條件下，創(chuàng)新社區(qū)護(hù)理模式，可促進(jìn)分級(jí)診療及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六位一體功能實(shí)現(xiàn)，拓展護(hù)理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的職責(zé)及功能。

創(chuàng)新；社區(qū)護(hù)理；模式；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；實(shí)踐

現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療保健服務(wù)體系中護(hù)理工作功能發(fā)揮不充分[1-2]。為探討創(chuàng)新社區(qū)護(hù)理供給模式，發(fā)揮護(hù)理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的重要作用，現(xiàn)將20年的社區(qū)護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

每星期四上午到某小型社區(qū)居民聚集的活動(dòng)室巡診。護(hù)理服務(wù)對(duì)象：小區(qū)居民及外來(lái)參加活動(dòng)人員，年齡30～96歲。服務(wù)方式及年均人次：居民免費(fèi)享受護(hù)理服務(wù)330人次。其中健康宣教、管理325人次、按分級(jí)診療就醫(yī)前指引15人次；就醫(yī)后管理320人次。

1.2 方法

連續(xù)20年，與居委會(huì)合作，以各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，以長(zhǎng)期定時(shí)、定點(diǎn)、固定一名護(hù)士和醫(yī)生到社區(qū)人群聚集的活動(dòng)室巡診的方式，通過(guò)健康咨詢(xún)，生活方式干預(yù)、篩查評(píng)估居民不同層次、潛在醫(yī)療服務(wù)需求，發(fā)現(xiàn)疾病高危人群、在給與健康教育，病情觀察，測(cè)量血壓、血糖、脈搏等常規(guī)護(hù)理同時(shí)，對(duì)評(píng)估需要調(diào)整常規(guī)藥物及劑量的安排現(xiàn)場(chǎng)就醫(yī)，需要到大醫(yī)院就醫(yī)的及時(shí)指引合適醫(yī)院及專(zhuān)科，病情穩(wěn)定的做好就醫(yī)后藥物不良反應(yīng)、病情變化觀察等管理，將健康管理、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、中醫(yī)、心理護(hù)理貫穿在社區(qū)護(hù)理中。

1.2.1 就醫(yī)前指引、就醫(yī)后管理

就醫(yī)前指引：主動(dòng)捕捉居民去醫(yī)院就診前時(shí)機(jī)，綜合分析病情及家庭、社會(huì)因素，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，免費(fèi)給予專(zhuān)業(yè)指引，建議就診醫(yī)院及專(zhuān)科，并詳細(xì)解釋選擇的合理性。如：一行動(dòng)不便居民，因皮膚感染需就醫(yī)，根據(jù)感染情況，告知需要每天換藥，子女為請(qǐng)假發(fā)愁，指引家庭病床治療，解決了居民困難。

就醫(yī)后管理：國(guó)內(nèi)醫(yī)院與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善，目前僅有部分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診合作關(guān)系[3]。在服藥后的病情、不良反應(yīng)觀察；病情穩(wěn)定后停藥或服用偏方；糾正不科學(xué)的養(yǎng)生觀念和方式；不接受患病現(xiàn)實(shí)拒絕治療等方面，長(zhǎng)期在居民身邊的社區(qū)護(hù)理服務(wù)可以發(fā)揮便捷服務(wù)的作用，給予及時(shí)、專(zhuān)業(yè)、連續(xù)、近距離觀察，宣教、篩查危重病情等干預(yù)管理，減輕病人及家屬的焦慮，讓居民放放心心康復(fù)。如：83歲女性居民，因上腹部及胸部疼痛不止，經(jīng)急診、心血管、呼吸、消化科門(mén)診治療，仍疼痛呻吟不止。為找到病因，護(hù)士深入居民家中了解環(huán)境等情況，并連續(xù)觀察一小時(shí)，發(fā)現(xiàn)老人咳嗽及深呼吸前有含背捂胸動(dòng)作及表情痛苦，于是建議胸外科就診，治療后康復(fù)。

通過(guò)深入社區(qū)長(zhǎng)期、連續(xù)鏈接的護(hù)理，護(hù)士對(duì)居民健康狀況，病情發(fā)展有連續(xù)的了解，有助于對(duì)病情發(fā)展趨勢(shì)的判斷。如一例老干部，因胃痛、嘔吐、輕度腹瀉要求出診，詢(xún)問(wèn)中家屬告知老人痛時(shí)感到恐懼，連續(xù)十幾年的護(hù)理，對(duì)老人很了解，老人是老八路，不可能因胃腸炎感到恐懼，根據(jù)以往病情，經(jīng)觀察，擬判心肌梗塞，指引馬上住院，但老人堅(jiān)持認(rèn)為是胃腸炎不肯去，經(jīng)堅(jiān)定不移地勸說(shuō)，老人勉強(qiáng)同意，入院診斷心肌梗塞，救治后康復(fù)。

2 結(jié) 果

2.1 連續(xù)護(hù)理讓居民接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

社區(qū)護(hù)理目前還沒(méi)有得到公眾的重視，許多人尚未轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，社區(qū)居民對(duì)社區(qū)護(hù)士的工作理解停留在打針、發(fā)藥的概念上[4]。發(fā)揮護(hù)士善于溝通、病情觀察、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)了解的優(yōu)勢(shì)，讓居民接受社區(qū)護(hù)理。如：居民甲和我們聊起因咽喉不適咳嗽，診治多次無(wú)效。經(jīng)詢(xún)問(wèn)及觀察，判斷因天天過(guò)量食用番薯等粗糧，造成胃反酸所致。給予健康宣教，指導(dǎo)膳食調(diào)理，很快康復(fù)。

2.2 連續(xù)護(hù)理促進(jìn)分級(jí)診療落實(shí)

通過(guò)就醫(yī)前指引、就醫(yī)后管理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相鏈接的社區(qū)連續(xù)護(hù)理，合理分配醫(yī)療資源。經(jīng)社區(qū)護(hù)士專(zhuān)業(yè)指引將病人合理分布在各層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)鏈接的長(zhǎng)期、連續(xù)社區(qū)護(hù)理干預(yù)，可以將大部分慢病患者長(zhǎng)期穩(wěn)定在基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。是我國(guó)人口眾多，分布廣泛，而全科醫(yī)生短缺的國(guó)情下，達(dá)到《2015年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)的通知》中指出，要制訂分級(jí)診療辦法，推進(jìn)分級(jí)診療，健全分級(jí)診療體系[5]目標(biāo)的有效途徑。

2.3 連續(xù)護(hù)理拓展了護(hù)理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的職責(zé)及功能

通過(guò)20年與醫(yī)生合作巡診，不斷探討社區(qū)護(hù)士與全科醫(yī)生的分工和合作形式。護(hù)士承擔(dān)全科醫(yī)生醫(yī)治疾病前后的咨詢(xún)、篩查、評(píng)估、分診、就醫(yī)前指引，就醫(yī)后病情及藥物不良反應(yīng)觀察、健康教育、生活方式管理等服務(wù)、全科醫(yī)生集中精力將時(shí)間用在醫(yī)治病人上，病人滿(mǎn)意，護(hù)士和醫(yī)生的職能得到充分發(fā)揮，拓展社區(qū)護(hù)理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的職責(zé)及功能。

3 討 論

經(jīng)過(guò)20年的社區(qū)護(hù)理，與居民建立了高度信任、深度了解、感情深厚的優(yōu)質(zhì)護(hù)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)與人健康及成長(zhǎng)同步觀察，達(dá)到生理-心理-社會(huì)整體了解，整體護(hù)理，改變了居民就醫(yī)觀念，拓展社區(qū)護(hù)理向縱深發(fā)展。從供給模式上創(chuàng)新，設(shè)計(jì)供給以社區(qū)醫(yī)療中心為護(hù)理實(shí)體服務(wù)結(jié)點(diǎn)，發(fā)展前置到居民身邊的社區(qū)護(hù)理服務(wù)為網(wǎng)絡(luò)，形成全覆蓋的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)整體。通過(guò)創(chuàng)新社區(qū)護(hù)理的供給模式，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿(mǎn)足社區(qū)不同層次人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人人享有基本衛(wèi)生保健為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性和衛(wèi)生資源的高效利用[6]，發(fā)掘護(hù)理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的功能。

[1] 馮婭婷,陳長(zhǎng)英.英國(guó)護(hù)士在慢性病管理中的作用及啟示[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(3):381-384.

[2] 章朝霞,袁家麟,許振慧.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站公共衛(wèi)生服務(wù)管理模式實(shí)踐與研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(1):341-343.

[3] 黃麗明,譚惠蓮.出院患者延續(xù)護(hù)理的研究現(xiàn)狀[J].當(dāng)代護(hù)士,2013,09:11-12.

[4] 任忠華,董慶蓮,楊善美.我國(guó)社區(qū)護(hù)理管理常見(jiàn)問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,19(14):51-53.

[5] 馮婭婷,陳長(zhǎng)英.英國(guó)護(hù)士在慢性病管理中的作用及啟示[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(3):381-384.

[6] 陳 字,吳素雄,劉夢(mèng)施,等.溫州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求與供給現(xiàn)狀調(diào)查與評(píng)估[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2016,29(1):4-6.

本文編輯：孫春宇

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ISSN.2096-2479.2017.01.155.02