楊 嵐，姜 希，曲劍華

臨床教學(xué)是實(shí)踐性教學(xué)，是通過(guò)臨床實(shí)際工作的教學(xué)，使學(xué)生獲得基本技能的訓(xùn)練。醫(yī)學(xué)生要成長(zhǎng)為一名合格的醫(yī)師，臨床實(shí)習(xí)是必不可少的階段。不同于醫(yī)學(xué)院校中的書(shū)本學(xué)習(xí)，實(shí)踐性教學(xué)需要臨床帶教老師更多的引導(dǎo)，從鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、教授專業(yè)技能到逐步培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力，培養(yǎng)在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力[1]。

作為中醫(yī)系統(tǒng)的臨床教學(xué)醫(yī)院，一名臨床醫(yī)生不僅要完成醫(yī)療工作，做好實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床帶教工作也是非常重要的。要正確培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)皮膚科臨床思維模式，需要臨床帶教老師具有完備的基礎(chǔ)知識(shí)、扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能，還應(yīng)具有敏捷的思維，使帶教老師具有敏銳的洞察力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并迅速找到解決問(wèn)題的方法，從而培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)思維、觀察問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。對(duì)學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)皮膚科臨床思維模式的培養(yǎng)，要在整體觀念、辨證論治的總體原則指導(dǎo)下，結(jié)合皮膚科疾病的具體特點(diǎn)以及人和社會(huì)環(huán)境的因素全面考量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（患病之本）、分析問(wèn)題（梳理相互關(guān)系）、解決問(wèn)題（確定應(yīng)對(duì)方案）。筆者從以下幾點(diǎn)闡述對(duì)思維模式的訓(xùn)練。

1 全面收集資料

在臨床診治患者的過(guò)程中，“四診”資料的采集始終是首要的環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)中醫(yī)將“望、聞、問(wèn)、切”所收集到的資料加以分析整理，得出對(duì)疾病的初步認(rèn)識(shí)。在中醫(yī)皮膚科實(shí)踐性教學(xué)中，筆者將“四診”更形象地細(xì)化為“察顏、觀色、聞聲、辨形、問(wèn)癥、舌脈”幾個(gè)具體環(huán)節(jié)，使學(xué)生在與患者接觸之初，很快進(jìn)入臨診狀態(tài)，在頭腦中形成清晰的脈絡(luò)，不致茫然無(wú)所適從。

1.1 察顏

在皮膚科臨床教學(xué)中，“察顏”主要是觀察患者的精神狀態(tài)（神的得失）、面色榮枯（五色診?。??；颊叩木駹顟B(tài)是其心理狀態(tài)的一個(gè)外在表象，皮膚疾病的發(fā)生或加重受心理因素、情志因素的影響，焦躁、抑郁、亢奮、淡漠等表現(xiàn)都可以作為一個(gè)側(cè)面反映患者當(dāng)時(shí)或一段時(shí)間以來(lái)的精神狀態(tài)，深入了解患者的精神情緒狀況，為進(jìn)一步與患者溝通，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題根源奠定了基礎(chǔ)?！安祛仭钡牧硪环矫娴囊饬x在于直接觀察患者面部色澤的改變，對(duì)于發(fā)生在面部的損容性皮膚病，可作為更直接的證據(jù)。發(fā)生于其他部位的皮膚疾病，在面部顏色、光澤度方面也有一定的變化作為借鑒。

1.2 觀色

大多數(shù)皮膚病有具體的皮膚損害，即皮損。這是在整體與局部辨證中非常重要的環(huán)節(jié)。初入臨床的學(xué)生，從書(shū)本上學(xué)到的知識(shí)還需要在臨床中融會(huì)貫通，這也充分體現(xiàn)出實(shí)踐性教學(xué)的重要性。皮損的顏色直接反映了疾病的性質(zhì)，病情的程度等。如急性期濕疹，皮損顏色以紅色為主，紅為熱之主色，至病情逐漸緩解時(shí)，熱勢(shì)漸退，病情趨緩，則皮損顏色多轉(zhuǎn)為淡紅，慢性期時(shí)皮損顏色偏暗，表明內(nèi)熱漸輕，病情趨于穩(wěn)定。臨床帶教老師可以通過(guò)直觀的皮損顏色變化，為學(xué)生講解疾病演變過(guò)程，再逐漸深入展開(kāi)，引導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

1.3 聞聲

即聽(tīng)到的聲音。在診病過(guò)程中，常常會(huì)遇到“人未見(jiàn)，先聞聲”的情形。學(xué)生在跟隨老師臨診時(shí)，可以聽(tīng)到診室外患者的聲音。帶教老師可以引導(dǎo)學(xué)生聞聲辨人。聲音的宏亮低微，語(yǔ)調(diào)的抑揚(yáng)頓挫，語(yǔ)速的急緩以及對(duì)答交流的反應(yīng)，是個(gè)人性格的直觀反映，與所患疾病也有一定的關(guān)系。語(yǔ)聲宏亮、語(yǔ)調(diào)激昂、語(yǔ)速偏快、反應(yīng)迅速者，其所患疾病常以實(shí)證為主，反之則常表現(xiàn)為虛證或虛實(shí)夾雜之證。當(dāng)然也要結(jié)合具體情況綜合判斷。

1.4 辨形

辨別患者的皮膚損害是得出正確診斷的基礎(chǔ)。皮膚損害有原發(fā)與繼發(fā)之別。原發(fā)損害是由皮膚組織病理變化直接產(chǎn)生的第一個(gè)結(jié)果。如斑疹、丘疹、結(jié)節(jié)、水皰、膿皰、囊腫等。繼發(fā)損害可由原發(fā)損害轉(zhuǎn)變而來(lái)，或由于治療及機(jī)械性損害所引起。如鱗屑、表皮剝脫、浸漬、糜爛、皸裂、苔蘚化、硬化、痂、潰瘍、瘢痕等[2]。帶教老師需要結(jié)合患者的實(shí)際情況，指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)清不同皮損的特點(diǎn)，由淺入深地講解不同皮膚疾患皮損的特征表現(xiàn)。根據(jù)皮損的不同顏色，可以初步判斷疾病的病因，如皮損色紅，與熱邪致病有關(guān)，又有風(fēng)熱、濕熱、血熱的不同；皮損滲出或有水皰表現(xiàn)，與濕邪致病有關(guān)，又需辨別濕熱、寒濕之異。皮損的學(xué)習(xí)，可以結(jié)合多媒體形式圖文并茂地展現(xiàn)各類皮損的特點(diǎn)，再讓學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)結(jié)合臨床所見(jiàn)，鍛煉其對(duì)皮損的描述，包括發(fā)生的部位、皮損形態(tài)、光澤、色調(diào)、硬度、排列及分布等，打好扎實(shí)的基礎(chǔ)，從而作出正確的診斷。

1.5 問(wèn)癥

問(wèn)診是學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，與患者溝通的必要環(huán)節(jié)。皮膚病的問(wèn)診，也要以“十問(wèn)”的內(nèi)容為基礎(chǔ)，再詳細(xì)詢問(wèn)皮膚病可能出現(xiàn)的自覺(jué)癥狀，如癢、痛、燒灼、麻木等感覺(jué)從而作出疾病的判斷。癢是皮膚病常見(jiàn)的癥狀，如癢無(wú)定處，遍身作癢，要考慮風(fēng)邪致癢；瘙癢嚴(yán)重，伴皮損灼熱、口干、便干，為熱邪致癢；皮膚瘙癢如蟲(chóng)蟻爬行，為蟲(chóng)癢，目前認(rèn)為與某些微生物致病有關(guān)。問(wèn)診的過(guò)程也是中醫(yī)臨床辨證思維的訓(xùn)練環(huán)節(jié)，皮膚病的辨證，除皮損辨證外，也要遵循八綱辨證，三焦、氣血津液、臟腑等辨證，尤其重視“首辨陰陽(yáng)”。中醫(yī)認(rèn)為“表熱實(shí)”屬陽(yáng)，皮膚多表現(xiàn)為發(fā)病急、進(jìn)展快、病變廣、瘙癢劇等特點(diǎn)，以及伴有口干口渴、便干溲赤、煩躁發(fā)熱等癥狀?！袄锾摵睘殛?，皮膚多表現(xiàn)為發(fā)病緩、病程長(zhǎng)、病變局限或浸潤(rùn)等特點(diǎn)，以及伴有口黏口淡、不思飲食、便溏腹脹等癥狀。

1.6 舌脈

在辨病基礎(chǔ)上精準(zhǔn)辨證，是制定合理方案、治愈疾病的前提。舌診和脈診的應(yīng)用在皮膚科診治疾病中起到重要的作用。指導(dǎo)學(xué)生觀舌診脈是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，需要日積月累地訓(xùn)練，舌診以舌質(zhì)顏色、舌苔薄膩、舌體變化為主，脈診當(dāng)辨虛實(shí)為要，因此在臨床思維模式培養(yǎng)中要重視舌脈的學(xué)習(xí)。

2 客觀現(xiàn)狀分析

筆者將收集到的資料，加以分析，歸納總結(jié)，凝練重點(diǎn)，分清脈絡(luò)，為推出可能的診斷提供依據(jù)。舉例來(lái)說(shuō)，通過(guò)所得資料要逐條明確：性別、年齡、病程時(shí)間（總體時(shí)間與反復(fù)加重時(shí)間）、病情急緩、皮損特點(diǎn)、伴隨癥狀（陽(yáng)性與陰性癥狀）、特殊用藥（既往用藥導(dǎo)致的結(jié)果）、理化檢查等，這一環(huán)節(jié)要培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題的能力，關(guān)鍵在于重點(diǎn)突出而不是陳述病史，貌似全面實(shí)則思路混亂，盲目作出臨床診斷并不是這一階段的目的。通過(guò)收集到的資料，如陽(yáng)性癥狀、體征，結(jié)合舌脈情況，為初步判斷證的陰陽(yáng)提供依據(jù)，也是確立疾病辨證的基礎(chǔ)。

3 提出鑒別診斷

綜合全面的資料以及之前梳理的診斷要點(diǎn)，提出疾病的假設(shè)，包括可能的診斷和鑒別診斷。需要指出的是，提出可能性與作出具體診斷不同。在教學(xué)查房或臨床診療帶教過(guò)程中，帶教老師要擴(kuò)寬學(xué)生的思路，避免只得出一個(gè)結(jié)果，這樣有誤診漏診的可能。對(duì)于皮膚病來(lái)說(shuō)，要從獲得的疾病線索引導(dǎo)學(xué)生按疾病的分類進(jìn)行思考，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室或組織病理檢查，要先明確是炎癥性還是非炎癥性、感染性、腫瘤性等，再對(duì)這類疾病進(jìn)行細(xì)化分析。

4 據(jù)理推斷診斷

這一階段的任務(wù)是根據(jù)具體分析結(jié)果，排除與之不符的診斷，提出明確依據(jù)，最終得出初步診斷。對(duì)于不能明確診斷時(shí)，還要提出需進(jìn)一步完善的檢查。這一階段要求帶教老師根據(jù)病史情況，結(jié)合臨床癥狀和皮損表現(xiàn)，舌脈情況，綜合辨別病因，推出辨證，得出診斷結(jié)果。

5 制定合理的治療方案

最終目的是為患者制定正確合理的治療方案。這要求運(yùn)用所學(xué)專業(yè)知識(shí)，結(jié)合以往臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者個(gè)體、社會(huì)與自然環(huán)境、季節(jié)氣候等因素進(jìn)行個(gè)體化治療，并要重視預(yù)防調(diào)護(hù)的重要性，要引導(dǎo)學(xué)生理解盲目過(guò)激或過(guò)于保守的方案都是不適宜的。皮膚病的發(fā)生與人的因素、社會(huì)環(huán)境和心理狀態(tài)均有關(guān)系，帶教老師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生綜合考慮，培養(yǎng)中醫(yī)皮膚科醫(yī)師的整體觀。正確合理的治療方案是基于患者的自覺(jué)癥狀、皮損表現(xiàn)和舌脈情況，并需要根據(jù)患者的病情演變及時(shí)調(diào)整，特別是在疾病不同階段證的變化，是調(diào)整治法、遣方用藥的基礎(chǔ)。在中醫(yī)特色外治方面，要引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)具體皮損情況，選擇適宜的外治方法，如濕敷、穴位貼敷、針灸拔罐等，合適的劑型和藥物有針對(duì)性的綜合治療。

臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的質(zhì)量很大程度上依賴于教師隊(duì)伍的素質(zhì)。帶教老師要在實(shí)踐性教學(xué)中提出相關(guān)問(wèn)題，通過(guò)具體案例講授基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)以及如何觀察病情、制定下一步方案，使學(xué)生能夠認(rèn)真領(lǐng)會(huì)并運(yùn)用到臨床工作中去，通過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)，增強(qiáng)學(xué)生中醫(yī)皮膚科臨床思維的能力。

【參 考 文 獻(xiàn)】

[1] 徐佳, 曲劍華. 如何提高中醫(yī)皮膚性病學(xué)學(xué)生實(shí)習(xí)的熱情與效率[J]. 實(shí)用皮膚病學(xué)雜志, 2015, 8(2):133-134.

[2] 趙辨. 中國(guó)臨床皮膚病學(xué) [M]. 南京: 江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社,2017:217-222..