楊佳菲，王海蓉，蔣朝華

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

帶淋巴結復合組織瓣游離移植治療上肢淋巴水腫的護理

楊佳菲，王海蓉，蔣朝華

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

乳腺癌改良根治術；淋巴水腫；帶淋巴復合組織瓣游離移植；護理

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，在歐美等國家已成為女性腫瘤的首位，在我國乳腺腫瘤的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。上肢淋巴水腫是乳腺癌腋窩淋巴結清掃術后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6%～14%［1］。水腫的形成使患肢活動度受限，并產生不同程度的疼痛、腫脹、麻木等不適反應，加重了患者恐懼、焦慮、抑郁等情緒發(fā)生，嚴重降低了患者的生命質量［2］。Becker等［3］利用顯微外科技術將腹股溝區(qū)淋巴結移植至罹患部位，已證實帶血供移植淋巴結功能正常并能夠緩解及治愈淋巴水腫。2013年1月—2014年4月，我科行帶淋巴結腹股溝游離皮瓣移植術治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫12例，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例患者均為女性，年齡35～62歲，平均年齡46.5歲，12例患者均確診為乳腺癌，左側4例，右側8例，均行乳腺癌根治術，在根治術后3～6個月開始出現(xiàn)患側上肢淋巴水腫，排除其他腫瘤壓迫導致上肢水腫及并存心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病或嚴重低蛋白血癥［4］。經抬高患肢、熱敷、按摩等保守治療療效不佳，病程遷延3～5年。依據(jù)上臂周徑及水腫標準評定淋巴水腫程度：包括中度5例（患側上肢的周徑比健側粗4～5 cm，水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背），重度7例（患側上肢的周徑比健側粗6 cm以上）［5］。術前進行磁共振淋巴管造影進行評判淋巴水腫程度及阻塞部位［6］。

1.2 手術方法 全麻下行帶淋巴結復合組織瓣游離移植上肢淋巴水腫治療術，時長約10 h。超聲探頭探測右側腹股溝處股動脈、旋髂淺動脈走向及淋巴結位置并予以標記，據(jù)標記線及以旋髂線動脈為縱軸設計8 cm×12 cm皮下組織瓣，中央設計3 cm×4 cm皮島，分離時確保復合組織瓣內含有3～4個淋巴結。在患側腋窩處做一長約10 cm“S”形切口，切開皮膚及皮下組織，松解腋胸部瘢痕組織，自腋部向頸根部方向分離一容納組織瓣的腔道。在腋側壁找出胸外側動靜脈，以便與腹股溝帶淋巴結復合組織瓣旋髂淺動靜脈進行顯微吻合［7-8］。

1.3 結果 12例患者平均住院時間12.2 d，游離移植的腹股溝帶淋巴結復合組織瓣全部成活，患側上肢淋巴水腫逐漸消退。其中，術后出現(xiàn)1例靜脈危象，予拆除部分縫線減壓，局部肝素鹽水紗布濕敷后靜脈危象解除。隨訪6～18個月，患肢皮膚彈性均有改善、周徑明顯減小，其中7例減少5.1 cm，3例減少4.2 cm，2例減少2.7 cm。上肢磁共振淋巴管造影顯示，全部移植淋巴結均成活，并發(fā)揮淋巴回流功能，供區(qū)下肢無淋巴水腫發(fā)生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 乳腺癌手術本身對患者生理及心理極易造成極大的創(chuàng)傷，如術后因不同原因并發(fā)淋巴水腫，則會出現(xiàn)上肢的腫脹變形、酸脹沉重、活動受限，均會明顯加重患者的生理及心理負擔，增強了患者要求手術治療的愿望。面對再次手術的選擇，乳腺癌術后淋巴水腫的患者會更擔心術后效果及恢復情況。而圍手術期的緊張心理，又會促使患者交感神經功能亢進、腎上腺素分泌增加，造成小血管收縮、小動脈痙攣、供血減少，導致皮瓣的血液循環(huán)障礙，危及皮瓣的成活［9］。因此，此類患者的心理護理尤其重要。應先掌握患者的年齡、生活背景、婚姻情況、選擇再次手術的預期目標等，與患者建立良好護患關系，設身處地地為患者著想，了解其顧慮及擔心，以溫柔的語言傳輸正向能量，介紹手術醫(yī)師及同類患者術后康復效果，術前做好詳細的健康宣教，除常規(guī)外科手術注意事項外，應注重要求患者術前1周禁止服用人參等活血食物，防止術中出血，預防早期血腫發(fā)生。同時還需了解患者是否有高血壓、糖尿病病史，避免血管危象的發(fā)生［10］。通過專業(yè)的護理指導，增加患者對手術的信心及治療配合度。

2.1.2 術前檢查 根據(jù)醫(yī)囑完成術前各項化驗檢查。除外科手術常規(guī)檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、乙肝三對半、快速血漿反應素試驗、HIV抗體測試，胸片、心電圖）外，另外增加女性腫瘤標志物檢測（AFP、CEA、CA199、CA125、CA153）、腹股溝 B超顯像檢查，并通過上肢磁共振淋巴管造影評判淋巴水腫程度及阻塞部位，以確定患者供／受區(qū)淋巴管和淋巴結情況［11-12］。由于患者行二次手術，且因個體狀況、經濟條件等存在差異，操作前應針對增加的額外檢查與患者主動進行解釋溝通，取得其配合，以利檢查順利進行。

2.1.3 皮膚準備 術前做好供區(qū)的皮膚和血管的保護，術前1天禁止患肢及取皮瓣側靜脈穿刺。檢查患者指甲是否修剪，保持指甲清潔；術前晚清潔皮膚，特別注意皮膚皺褶處衛(wèi)生情況。當日術晨，做好腹股溝區(qū)及患肢的皮膚準備，剃除會陰部及患側體毛，注意勿剃破皮膚。

2.2 術后護理

2.2.1 環(huán)境準備 房間室溫維持在23～26℃，相對濕度維持在50%～60%，房間內控制探人群。據(jù)報道，香煙中的尼古丁既可損害內皮細胞，又是血小板的吸附劑，易造成吻合血管發(fā)生栓塞與痙攣，故指導患者戒煙、告知家屬在病區(qū)禁止吸煙［13］。保持室內環(huán)境整潔、安靜，有助于術后患者心境的平和。

2.2.2 體位安置 術后絕對臥床休息，患肢石膏托外展位60～90°固定3 d。由于肩胛為活動關節(jié)，腋窩皺褶過多，運用石膏托固定能更好地限制活動，防止由于牽拉或粘連影響手術結果。做好患者的心理護理，向患者及家屬解釋保持上肢特定外展體位的必要性，如利于皮辯血液供應及靜脈回流、有助皮瓣的存活等。運用石膏托能更好地固定特定體位，取得患者及其家屬的配合與支持。做好患者皮膚護理及關節(jié)鍛煉，每班進行床邊交接班，全面檢查患者皮膚情況，勤按摩、勤擦洗、勤更換，指導患者可適當進行床上抬腿、抬臀、轉腕活動，防止長時間臥床引起下肢麻痹感、關節(jié)僵硬，避免局部皮膚長期受壓而導致壓瘡的發(fā)生。

2.2.3 皮瓣的觀察及護理 富含血運的淋巴結復合組織瓣移植到機體淋巴水腫阻塞區(qū)域后，通過疤痕松解，改善局部血液循環(huán)，淋巴結才能發(fā)揮泵吸回流功能，淋巴結復合組織瓣成活是手術成功的關鍵。手后應密切觀察皮瓣的顏色、毛細血管充盈時間及有無血腫、腫脹等情況，并做好實時記錄。遵醫(yī)囑術后每2小時觀察1次皮瓣，維持1周；1周后每4小時觀察1次，維持1周，確保皮瓣存活。可通過“一看、二壓、三測”的方法監(jiān)測皮瓣區(qū)血液循環(huán)［14］。①看：查看帶淋巴游離皮瓣的顏色，與周圍正常皮膚做好對比，如偏紅逐漸發(fā)紫，甚至變黑，則表明靜脈血栓；如皮瓣顏色蒼白皺褶，表明動脈危象；如皮瓣出現(xiàn)水泡，表明皮瓣張力過大。②壓：用指腹或棉簽（外露皮瓣較小時）按壓皮瓣，按壓強度不宜過重，觀察毛細血管充盈時間，如按壓時顏色偏白，按后2～3 s轉為紅潤為正常；如顏色轉變偏慢則表明血供不暢，偏快則有淤血積聚的可能。③測：用指腹感覺皮瓣溫度，與周圍皮膚對比，以溫度相宜或略高1～2℃為宜。如皮瓣紅腫，按壓感覺質地偏硬，且患者主訴疼痛明顯時，應考慮皮瓣有血腫發(fā)生的可能。如皮瓣有血液循環(huán)障礙或血腫發(fā)生，應立即通知醫(yī)師，進行消除血管危象、術區(qū)探查等處理，以確保皮瓣存活。按整形外科護理常規(guī)，皮瓣處使用40 W烤燈進行照射，距離應維持在30～45 cm，適當?shù)恼丈錅囟瓤纱龠M血供［15］。做好患者及家屬宣教，不可自行移動或調整烤燈距離及高度，以免發(fā)生灼傷。術后使用肝素鈉，用輸液泵24 h維持應用1周，以防止血管痙攣導致手術失敗，做好患者注射部位的皮膚保護及護理，取得患者及家屬的配合，說明維持補液的重要性。12例患者中1例術后出現(xiàn)靜脈危象，予拆除部分縫線減壓、局部肝素鹽水紗布濕敷后靜脈危象解除。

2.2.4 疼痛及感染的預防 疼痛可使機體釋放5-羥色胺，其具有收縮血管作用，如不及時處理，易導致血管痙攣或血栓形成［16］。雪梅［17］在夜間疼痛原因分析時發(fā)現(xiàn)，夜間相對白天疼痛感更為明顯，做好病房夜間巡視及掌握患者疼痛情況尤為重要。由于帶淋巴結復合組織瓣游離移植創(chuàng)面較大，術后根據(jù)視覺疼痛評估模擬評分法（VAS）判斷患者疼痛情況，與醫(yī)師做好溝通，必要時應用鎮(zhèn)痛藥物，避免疼痛影響患者睡眠及皮瓣存活。定時檢測生命體征，觀察手術部位皮膚有無紅腫熱痛、膿性滲液，及時發(fā)現(xiàn)感染指征、體溫異常升高等情況，并給予合理處理。保持外敷料清潔、干燥，減少探陪人員，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染導致手術失敗。

2.2.5 手法淋巴引流 手術后早期可結合手法淋巴引流，促使移植組織盡早建立淋巴回流通路［18-19］。12例患者均于術后7 d開始進行手法按摩。具體方法為：先驅空阻塞部位以上正常區(qū)域引流淋巴結群，沿集合淋巴管向心方向輕輕地按揉。向心性按摩是根據(jù)淋巴回流方向，從患肢的遠心端向近心端按摩，由前臂向上臂自遠向近、由外向內推移，刺激正常的淋巴管道，促使淋巴液向近心端流動，每次按摩20 min，每天1次。按摩手法需輕柔、緩慢，壓力適中；過度按摩可能會加重淋巴水腫，適宜、輕柔的按摩可促使淋巴流動，減輕水腫。同時，向患者解釋操作的原理、方法，指導患者及家屬練習直至完全掌握。

2.2.6 出院宣教 淋巴水腫的改善治療是一條漫長而又艱巨的道路，手術成功后，康復鍛煉、預防常識及良好的生活習慣是預防淋巴水腫復發(fā)的重要措施。參照2003年美國淋巴水腫網站（NLN）提出的19條預防上肢淋巴水腫指南，向患者介紹相關知識，指導其做好淋巴水腫的預防及日常自我護理［20］。指導患者進行合理的康復鍛煉，包括運動時應堅持由患肢遠端到近端活動，并掌握合理的鍛煉方法；指導患者定期復診。上肢抬舉運動可刺激淋巴液流動，腹式呼吸能促進淋巴回流，適度的活動可刺激橫紋肌的收縮，使肌間淋巴管內的淋巴液通過瓣膜的作用逐步向心移動，這都有助于改善淋巴循環(huán)。

3 小結

腹股溝帶淋巴結復合組織瓣游離移植治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫屬于難度較大、新型的顯微外科手術，術后易發(fā)生血液循環(huán)障礙、血管危象等危險情況，早發(fā)現(xiàn)、早處理是避免嚴重并發(fā)癥、確保手術成功的重要環(huán)節(jié)。同時，耐心、負責、有序的護理也是確保手術成功不可或缺的方面；細致的術前準備、認真的術后觀察、全面的出院指導，均是患者康復的有力保障。

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R473.73

B

1009-8399（2017）05-0064-04

2015-07-24

楊佳菲（1987—），女，護師，本科，主要從事整復外科臨床護理。

王海蓉（1971—），女，護師，本科，主要從事整復外科臨床護理。

（本文編輯：裴 艷）