曹媛媛，唐蓉蓉，楊 洋

（中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，南京 210001）

頑固性功能性便秘患者術(shù)后腹瀉的護(hù)理

曹媛媛，唐蓉蓉，楊 洋

（中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，南京 210001）

頑固性功能性便秘；外科治療；金陵術(shù)；腹瀉；肛周皮膚；護(hù)理

隨著現(xiàn)代社會生活節(jié)奏的加快和飲食結(jié)構(gòu)的改變，不良生活方式已成為頑固性功能性便秘的重要病因之一。頑固性便秘是指便秘病史超過6年且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，依賴泄劑或灌腸協(xié)助排便超過2年，經(jīng)結(jié)腸運(yùn)輸實(shí)驗(yàn)和排便造影診斷混合型便秘，并排除精神及心理疾病等因素造成的便秘［1］。頑固性功能性便秘患者經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療療效欠佳者可行外科手術(shù)治療。我科于2000年針對頑固性功能性便秘患者創(chuàng)新設(shè)計(jì)了新術(shù)式——“金陵術(shù)”（即結(jié)腸次全切除聯(lián)合升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合），該術(shù)式具有良好的安全性及有效性［2］；但術(shù)后3個(gè)月內(nèi)絕大多數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的腹瀉，主要原因?yàn)榻Y(jié)腸次全切除后結(jié)腸水分吸收減少。肛周皮膚護(hù)理是金陵術(shù)式治療頑固性功能性便秘術(shù)后重要的護(hù)理環(huán)節(jié)，直接或間接影響著患者的康復(fù)速度及對手術(shù)的滿意度。我科自2013年起，金陵術(shù)患者均由專職護(hù)士全程護(hù)理，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2013年2月—2014年2月共對189例頑固性便秘患者進(jìn)行金陵術(shù)治療，其中男42例，女147例，年齡19～78歲，中位平均年齡為43.2歲?；颊弑忝夭〕?～21年，中位平均病程13.6年，術(shù)前均排除器質(zhì)性病變及心理疾病。

1.2 手術(shù)方法及結(jié)果 患者均于全身麻醉下行結(jié)腸次全切除聯(lián)合升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合（金陵術(shù)）。術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)游離全結(jié)腸，下腹部取小切口裁剪結(jié)腸系膜并橫斷，保留10～12 cm升結(jié)腸，沿骶前游離直腸，于腹膜反折上5 cm橫斷，行升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合。189例患者中，95%術(shù)后發(fā)生腹瀉，其中9例患者經(jīng)直腸應(yīng)用復(fù)方角菜酸酯栓，以改善局部微循環(huán)；137例患者口服少量止瀉藥物（如蒙脫石散）后病情得到緩解；43例患者經(jīng)泵入生長抑素，減少了胃腸道的消化液分泌，而使術(shù)后腹瀉得到控制。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前宣教 術(shù)前宣教不僅是對患者知情權(quán)益的維護(hù)，更重要的是通過詳細(xì)的術(shù)前宣教和輔導(dǎo)，解除患者的焦慮和恐懼心理，為術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造有利條件，使患者安全渡過手術(shù)治療的全過程。而在術(shù)前宣教中，一個(gè)關(guān)鍵的因素就是要讓患者了解金陵術(shù)治療頑固性便秘的每一個(gè)過程。宣教包括以下幾項(xiàng)內(nèi)容：告知手術(shù)方式、術(shù)前用藥的目的、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及預(yù)防措施、促進(jìn)康復(fù)各階段可能需要的時(shí)間等。由責(zé)任護(hù)士通過查看醫(yī)囑來確定擇期手術(shù)患者，宣教形式為：在一對一口頭宣教基礎(chǔ)上增加書面宣教并讓患者及家屬確認(rèn)簽字。術(shù)前宣教的對象不僅是患者，而且要向家屬和護(hù)理員解釋康復(fù)計(jì)劃和大致的住院時(shí)間等，讓家屬熟悉整個(gè)環(huán)節(jié)，以取得良好配合，更好地完成術(shù)前宣教。手術(shù)前1日下午，由專職術(shù)前訪視員到各病區(qū)與管床醫(yī)師進(jìn)行交流，了解次日手術(shù)后需入住ICU的患者情況；并仔細(xì)閱讀病歷，詳細(xì)了解患者病史、藥物過敏史、其他既往史及各種化驗(yàn)結(jié)果，對異常檢查結(jié)果進(jìn)行重點(diǎn)記錄，然后到病房對患者進(jìn)行雙向核對，進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的訪視工作。

2.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 選用磷酸鈉鹽灌腸液作為腸道準(zhǔn)備藥物，在術(shù)前晚22：00行1次不保留灌腸，次日4：00給予第2次不保留灌腸，灌腸時(shí)囑患者左側(cè)位或膝胸位，取下磷酸鈉鹽灌腸液瓶嘴上的保護(hù)帽后將瓶嘴對準(zhǔn)肛門，插入時(shí)應(yīng)沿順時(shí)針或逆時(shí)針方向輕輕轉(zhuǎn)動瓶體，指導(dǎo)患者輪換取左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、平臥位，直至有便意，觀察是否排凈糞便，常規(guī)不使用抗生素。部分患者服用瀉劑后腹瀉次數(shù)較多，可能導(dǎo)致脫水或出現(xiàn)低血鉀現(xiàn)象，護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑給予腸道準(zhǔn)備后認(rèn)真做好交接班，按時(shí)巡視病房，需重視患者主訴，觀察其有無身體無力、惡心、嘔吐、腹脹等現(xiàn)象，必要時(shí)口服補(bǔ)鉀藥物。

2.3 心理干預(yù) 有研究認(rèn)為，心理因素在便秘的發(fā)生和發(fā)展中起著不可忽視的作用［3］。護(hù)士要以高度的責(zé)任感與耐心，讓患者克服焦慮不安的心理。針對此，科室成立了頑固性便秘患者的心理質(zhì)控小組，由護(hù)士長制訂心理干預(yù)的護(hù)理路徑，并對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識及干預(yù)路徑培訓(xùn)，要求管床護(hù)士按路徑實(shí)施，內(nèi)容包括個(gè)體評估、行為干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)、情緒癥狀護(hù)理。①個(gè)體評估。入院當(dāng)天，通過評估了解患者的身體狀況，根據(jù)患者的不同情況由心理質(zhì)控小組共同設(shè)立有針對性的心理干預(yù)路徑。②行為干預(yù)。指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，鼓勵(lì)患者完成運(yùn)動訓(xùn)練活動計(jì)劃，采取循序漸進(jìn)的鍛煉方式。③認(rèn)知干預(yù)。護(hù)理人員采用通俗易懂的語言，針對患者的認(rèn)知及心理特點(diǎn)，從專業(yè)角度切入，為其講解頑固性便秘的治療途徑、發(fā)生原因、排便方法等相關(guān)知識，從而促使患者樹立配合治療的信心，改善對便秘的認(rèn)識。④情緒癥狀護(hù)理。對患者進(jìn)行安慰疏導(dǎo)，減少或避免焦慮緊張等負(fù)面情緒的發(fā)生，進(jìn)而減少對生存質(zhì)量的影響［4］。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 病情觀察 189例患者中，6例發(fā)生嚴(yán)重腹瀉，排便次數(shù)＞8次／24 h，并伴有水、電解質(zhì)失衡，予以監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸、膚溫、神志、脈氧及24 h出入量，觀察患者有無惡心、嘔吐、厭食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚的彈性降低等癥狀。病情允許酌情少量多次飲水、淡鹽水補(bǔ)充體內(nèi)水和電解質(zhì)的不足，每班交接班時(shí)檢查肛周皮膚狀況，觀察排便的量、性狀、顏色、腹痛程度等。因水、電解質(zhì)代謝紊亂可致患者骨骼肌收縮乏力，增加了活動時(shí)受傷的危險(xiǎn)，針對此建立了安全保護(hù)措施，由金陵術(shù)專職護(hù)士專人監(jiān)護(hù)，如下床如廁有人攙扶、飲食起居有人協(xié)助，并加強(qiáng)便后觀察與肛周皮膚護(hù)理、使用床欄保護(hù)等。

3.2 藥物治療的護(hù)理 針對9例經(jīng)直腸應(yīng)用復(fù)方角菜酸酯栓治療的患者，使用前先囑其清洗肛周皮膚，保持肛周皮膚的清潔衛(wèi)生；由于手術(shù)吻合口較低，此項(xiàng)操作經(jīng)肛門給藥由醫(yī)師完成。此法可減少每天的排便次數(shù)，待患者吻合口炎癥、肛門水腫消退后，排便頻繁、排便不盡感、肛門墜脹感可以隨之改善或消除［5］。使用生長抑素時(shí)，要求第1次泵入的生長抑素達(dá)到負(fù)荷量。負(fù)荷量是指首次劑量加大，然后再給予維持劑量，使穩(wěn)態(tài)治療濃度提前產(chǎn)生。當(dāng)應(yīng)用生長抑素時(shí)，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑根據(jù)使用情況提前5 min配置好藥液，以便及時(shí)更換。因?yàn)樯L抑素的血漿半衰期約為1.1～3.0 min，要使藥物在體內(nèi)能達(dá)到一定的血藥濃度，必須連續(xù)泵入。若2次給藥間隔大于3～5 min時(shí)，需要重新靜脈泵入負(fù)荷量，以保證給藥濃度的持續(xù)性。由于生長抑素對胰島素、胰高血糖素以及胰腺多肽分泌有抑制作用，在治療期間需監(jiān)測血糖變化［6］。對使用生長抑素的43例患者行空腹血糖監(jiān)測，3次／d，時(shí)間分別為6：00、14：00和22：00。189例患者中無1例發(fā)生低血糖。

3.3 飲食護(hù)理 根據(jù)加速康復(fù)外科理念，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期通過咀嚼口香糖（術(shù)后24 h之內(nèi)）促進(jìn)胃腸蠕動［7］。177例患者待肛門排氣、腸蠕動恢復(fù)后，飲水無不適主訴。指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)恢復(fù)飲食，術(shù)后第1天可飲水30 mL／次，5次／d，逐步過渡到少量流質(zhì)如米湯、面湯等，進(jìn)食量30 mL／次，5～8次／d，以耐受良好為標(biāo)準(zhǔn)，少食多餐，以清淡易消化食物為主。腹瀉時(shí)，腸蠕動活躍或處于痙攣狀態(tài) ，其消化吸收功能欠佳，可指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)食物，如米湯、雞蛋面糊、細(xì)掛面等。需要注意的是，此時(shí)不宜喝牛奶，忌食高脂肪的煎、炸類食物及刺激性飲料等。11例患者主訴早期進(jìn)食后出現(xiàn)惡心、腹脹、嘔吐，可能與術(shù)前長期服用刺激性瀉劑、胃動力恢復(fù)較慢有關(guān)，囑患者暫停進(jìn)食，待胃動力恢復(fù)正常后再進(jìn)食。189例患者中，56例營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估≥3分，為高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，給予針對性制定營養(yǎng)支持計(jì)劃，遵醫(yī)囑39例給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，17例給予腸外營養(yǎng)支持治療，以保證所需營養(yǎng)。

3.4 肛周皮膚護(hù)理 囑患者每次排便后用吸水性好的紙巾點(diǎn)式擦凈；之后用柔軟的、溫開水（39～40℃）浸泡過的毛巾輕柔地清潔肛周皮膚并抹干，勿擦洗；再用熱毛巾熱敷5 min，以促進(jìn)肛周皮膚血液循環(huán)；也可使用電吹風(fēng)將肛周皮膚吹干，選擇中檔熱風(fēng)吹肛周皮膚5 min，以保持肛周皮膚清潔干燥。指導(dǎo)患者穿著清潔、柔軟、透氣性好的內(nèi)褲。專職護(hù)士在進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理操作時(shí)（包括翻身、更換床單、取放便盆等），動作要輕柔，嚴(yán)禁拖、塞、拉、拽等動作，以免引起皮膚破損。

3.5 功能鍛煉 鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動，指導(dǎo)患者在床上做抬臀運(yùn)動、踝泵運(yùn)動，50下／次，2～3次／d，以不感到疲勞為宜，采取循序漸進(jìn)鍛煉的方式。協(xié)助患者下床活動時(shí)，要先完成3個(gè)30 s（即坐30 s、起30 s、站30 s），避免發(fā)生體位性低血壓。護(hù)士督導(dǎo)患者進(jìn)行提肛運(yùn)動，以鍛煉控排便能力，3次／d，30個(gè)／次，以不感覺疲勞為宜。功能鍛煉課促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)以及機(jī)體合成代謝，有助于減少下肢靜脈血栓的形成，可加快患者術(shù)后康復(fù)。189例患者均無下肢靜脈血栓形成，且術(shù)后1～3 d天腸道均排氣。

4 小結(jié)

金陵術(shù)（結(jié)腸次全切除聯(lián)合升結(jié)腸-直腸側(cè)側(cè)吻合）是我科自行設(shè)計(jì)的治療頑固性便秘的創(chuàng)新術(shù)式，術(shù)后短期95%的患者會出現(xiàn)腹瀉，因稀便對局部皮膚的浸漬，可使皮膚抵抗力下降，且由于稀便的化學(xué)刺激和反復(fù)清洗擦拭所引起的物理性刺激，可導(dǎo)致刺激性皮炎的發(fā)生。且因患病部位特殊，患者難以觀察到局部皮膚情況并自行護(hù)理，通過圍手術(shù)期專業(yè)、全面的觀察護(hù)理和宣教，可有效提高患者的預(yù)防意識、促進(jìn)功能鍛煉的開展，同時(shí)結(jié)合肛周皮膚評估于分級護(hù)理，采用清潔、保濕、保護(hù)三結(jié)合的方法，使局部刺激性皮炎得到有效預(yù)防和控制［8］。

［1］季洪贊，吳琳，吳曉尉，等.強(qiáng)化細(xì)則羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的一般療法輔助普蘆卡必利對老年功能性便秘的臨床療效觀察［J］.臨床消化病雜志，2016，28（06）：346-350.

［2］姜軍，馮嘯波，丁威威，等.金陵術(shù)治療混合型頑固性便秘的療效與長期隨訪結(jié)果［J］.中華胃腸外科雜志，2011，14（12）：925-929.

［3］陳長香，李建民，王靜，等.長期服藥與焦慮影響老年人便秘［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（1）：101-102.

［4］欒琳琳，殷靜靜，段紅香，等.個(gè)體化心理干預(yù)對食管癌患者術(shù)后疲勞綜合癥的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（2）：86-89.

［5］劉建磊，姜搖軍，丁威威.金陵術(shù)治療頑固性便秘的圍手術(shù)期處理［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2013，4（26）：363-366.

［6］江方正，葉向紅，李維勤.重癥急性胰腺炎患者并發(fā)乳糜瘺的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（6B）：918-920.

［7］周飛燕，許勤，陳麗，等.胃腸術(shù)后早期咀嚼口香糖促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)效果的系統(tǒng)評價(jià)［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（9）：843-846.

［8］張娜，吳娟.失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（11）：1046-1049.

R473.6

B

1009-8399（2017）05-0062-03

2015-04-22

曹媛媛（1986—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事外科護(hù)理。

楊 洋（1981—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事外科護(hù)理。

軍隊(duì)臨床高新技術(shù)項(xiàng)目“頑固性便秘外科治療的技術(shù)創(chuàng)新”（2010gxjs025）。

（本文編輯：裴 艷）