鄒小云，張軼清

（1．皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241000；2．皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

子宮腺肌病的治療進(jìn)展研究

鄒小云1，張軼清2

（1．皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241000；2．皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

子宮腺肌?。╝denomyosis）是由于子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)進(jìn)入子宮肌層并伴有周圍肌層細(xì)胞肥大和增生所致，易發(fā)人群為30～50歲生育年期婦女，近年來，子宮腺肌病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。子宮腺肌病臨床癥狀常較為嚴(yán)重，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定影響。隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，治療方案的不斷增加，療效也不斷改善，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)研究。

子宮腺肌病；藥物治療；手術(shù)治療；微創(chuàng)治療

子宮腺肌病在臨床婦科病中屬多發(fā)病和常見病，常見臨床癥狀有經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多，痛經(jīng)等，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[1]。既往對(duì)該病治療的主要方式為手術(shù)治療，以子宮切除術(shù)為主，但隨著該病的發(fā)病率逐漸升高，患病人群出現(xiàn)逐漸年輕化的趨勢(shì)，因此保留生育能力，或者是對(duì)生殖器官進(jìn)行保留的需求量不斷增多，故患者對(duì)子宮切除術(shù)的接受度逐漸降低[2]。本文就對(duì)近年來在子宮腺肌病保守性治療方面取得的進(jìn)展綜述如下。

1 子宮腺肌病的藥物治療

1.1 左炔諾酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNGIUS，商品名：曼月樂）是一種新型的含孕激素宮內(nèi)節(jié)育器，每枚含左炔諾孕酮52 mg，開始時(shí)每日可向?qū)m腔內(nèi)釋放20 μg，5年后約降為10 ug/24 h。高效孕激素的局部作用使病變部位子宮內(nèi)膜的腺體發(fā)生萎縮，間質(zhì)水腫，蛻膜樣變，使在位內(nèi)膜對(duì)于雌激素所產(chǎn)生的反應(yīng)有效降低，從而對(duì)子宮內(nèi)膜的萎縮起到誘導(dǎo)作用，使其功能處于較低水平，對(duì)異位內(nèi)膜的生長(zhǎng)起到抑制作用，從而使子宮腺肌病得以有效治療。采用該種方式對(duì)子宮腺肌病進(jìn)行治療，可使局部的藥物濃度得以增加，將血藥濃度降低，從而使孕激素所導(dǎo)致的不良反應(yīng)有效減少，有學(xué)者通過研究表明，左炔諾酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)對(duì)神經(jīng)生長(zhǎng)因子及其受體具有抑制作用，因此在對(duì)子宮腺肌病進(jìn)行治療時(shí)，效果較佳，能使患者的痛經(jīng)得以有效減輕。毛卉[3]對(duì)曼月樂治療的54例腺肌病病人進(jìn)行回顧性分析，治療后半年病人痛經(jīng)緩解率75.93%，月經(jīng)改善率70.37%，子宮縮小率38.89%。有研究[4]表明部分患者放置曼月樂最初3個(gè)月可出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，但隨放置時(shí)間延長(zhǎng)或治療后逐漸好轉(zhuǎn)，6個(gè)月后這種不良反應(yīng)大部分消失，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相符[5]。

1.2 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）

GnRH-a：為人工合成的十肽類化合物，是目前對(duì)子宮腺肌病進(jìn)行治療所采用的主要藥物之一，其具有較好的臨床療效，且不良反應(yīng)小。該藥物作用于下丘腦-垂體-卵巢軸，通過競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合GnRH受體，抑制垂體分泌促性腺激素，導(dǎo)致卵巢激素水平明顯下降，出現(xiàn)短暫性閉經(jīng)，故該療法又稱藥物性卵巢切除。近年來，有學(xué)者通過血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與子宮腺肌病之間的關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-a對(duì)異位內(nèi)膜細(xì)胞的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的分泌起到明顯抑制作用，降調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜血管生成活性，從而對(duì)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)進(jìn)行有效抑制[6]。

1.3 芳香化酶抑制劑

芳香化酶可有效作用于雌激素合成過程，對(duì)雌激素合成速度起到限制作用，屬于細(xì)胞色素P450家族，也稱之為芳香化酶細(xì)胞色素P450，催化睪酮或雄烯二酮，使其轉(zhuǎn)化為雌酮，雌酮在酶的作用下形成E2。由于雌激素與子宮腺肌病的發(fā)生、發(fā)展有著十分緊密的聯(lián)系，因此采用芳香化酶抑制劑可使機(jī)體內(nèi)雌激素的合成降低，從而對(duì)該病的治療起到明顯作用。有學(xué)者通過研究證實(shí)，子宮腺肌病采用芳香化酶抑制劑進(jìn)行治療的效果較好，但目前該類藥物的作用及不良反應(yīng)仍屬研究階段，故臨床上該藥物未常規(guī)應(yīng)用于臨床。

2 子宮腺肌病的非侵入性治療

2.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

該術(shù)式用作子宮腺肌病的治療已十分成熟。目前，科研人員和學(xué)者主要是對(duì)栓塞劑的選擇開展研究。對(duì)栓塞劑進(jìn)行合理選用，可有效避免卵巢支以及卵巢組織的過度栓塞，保障卵巢功能。當(dāng)前采用的栓塞劑主要為海藻酸鈉微球顆粒，聚乙烯醇顆粒，明膠海綿顆粒，碘油乳劑等，且臨床上主要通過將2種及以上的栓塞劑進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，從而提高治療的有效性及安全性。明膠海綿組成顆粒直徑較大，不能保證對(duì)毛細(xì)血管進(jìn)行有效栓塞，因此將其主要作為子宮動(dòng)脈主干的栓塞劑；聚乙烯醇顆粒，海藻酸鈉微球顆粒，平陽(yáng)霉素混合液，以及超液態(tài)碘化油可對(duì)毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)行有效栓塞，因此常將其與明膠海綿進(jìn)行聯(lián)合使用。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，聚乙烯醇顆粒作為永久性栓塞劑，不僅可對(duì)血管進(jìn)行有效栓塞，還可以使血管壁產(chǎn)生纖維化變化，聚乙烯醇顆粒直徑為350 μm～550 μm時(shí)，其可使毛細(xì)血管網(wǎng)長(zhǎng)期閉塞，并且不會(huì)對(duì)卵巢激素變化產(chǎn)生影響。

2.2 高強(qiáng)度聚焦超聲

高強(qiáng)度聚焦超聲不具有侵入性，其能通過聚焦的方式，將較低能量超聲波進(jìn)行聚集，產(chǎn)生高能量超聲波作用于體內(nèi)焦點(diǎn)處，通過高能量超聲波的熱消融作用，對(duì)靶區(qū)局部組織產(chǎn)生破壞，使其發(fā)生凝固型壞死，同時(shí)不會(huì)對(duì)周圍正常組織產(chǎn)生損害。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度聚焦超聲對(duì)離體人子宮腺肌病標(biāo)本進(jìn)行消融處理時(shí)，能夠?qū)⑾谠钣行纬桑瑫r(shí)不會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生損傷。Wang[7]等人通過研究發(fā)現(xiàn)，采取不同強(qiáng)度的聚焦超聲對(duì)子宮腺肌病患者進(jìn)行治療，可取得不同的消融效果。通過采用超聲造影對(duì)患者機(jī)體術(shù)后消融病灶進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度聚焦超聲可使病灶有效縮小，術(shù)后痛經(jīng)癥狀得到有效緩解，療效明顯，但仍需注意其術(shù)后常見并發(fā)癥，如皮膚燙傷，疼痛，低熱等。

3 子宮腺肌病的保守性手術(shù)治療

子宮腺肌病根治方法依舊是子宮切除術(shù)。但隨著該病的發(fā)病率逐漸升高，患病人群出現(xiàn)逐漸年輕化的趨勢(shì)，因此保留生育能力，或者是對(duì)生殖器官進(jìn)行保留的需求不斷增多，故患者對(duì)子宮切除術(shù)的接受度逐漸降低。因此近年來大量學(xué)者開始對(duì)子宮腺肌病的保守性手術(shù)治療進(jìn)行研究。李麗晶[8]等通過將子宮腺肌病病灶切除術(shù)與腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，最終使子宮腺肌病患者的子宮體積明顯減小，血供明顯降低，同時(shí)不會(huì)對(duì)患者的卵巢血供，以及體內(nèi)性激素水平產(chǎn)生顯著影響。此外也有學(xué)者提出對(duì)于該病可采取子宮體部分切除方式進(jìn)行治療，將子宮體積減少，從而有效避免病情復(fù)發(fā)。但目前仍無任何一種保守性治療術(shù)式適用于有生育要求的患者。

4 總 結(jié)

隨著子宮腺肌病的發(fā)病率逐漸升高，患病人群出現(xiàn)逐漸年輕化的趨勢(shì)，保留生育能力，或者是對(duì)生殖器官進(jìn)行保留的需求不斷增多，故保守性手術(shù)治療的應(yīng)用范圍得以明顯增加，但復(fù)發(fā)率較高，療效不佳等矛盾依然存在，因此在保守性手術(shù)治療的領(lǐng)域仍需加強(qiáng)研究。

[1]李 雷,冷金花.子宮腺肌病對(duì)生育影響及治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,12(26):953-955.

[2]王亞寧,陳 瓊.子宮腺肌病治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2014,20(31):3084-3086.

[3]毛 卉.曼月樂治療子宮腺肌瘤54例臨床分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2013,25(9):67-69.

[4]Crosiqnani P G,Luciano A,Ray A et al. Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis－associated pain[J].Hum Reprod,2006,21(1):248.

[5]劉 蕓,成九梅,夏 雪,等.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌病的療效[J].中國(guó)婦幼保健,2010,25(7):891-893.

[6]李宗濤,張煒旸,芳 華,任松森.子宮腺肌病的最新治療進(jìn)展[J].中國(guó)婦幼保健,2014,27(38):4524-4526.

[7]Wang W,Wang Y,Tang J.Safety and efficacy of high intensity focused ultrasound [4]ablation therapy for adenomyosis [J].Acad Radiol,2009,16(11):1416-1423.

[8]李麗晶,邱 揚(yáng),黃銘君.腹式子宮腺肌病病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)治療子宮腺肌病76例臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2016,23(26):64-67.

本文編輯：劉欣悅

R711.71

A

ISSN.2095-8803.2017.01.016.02