張 揚

（內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

1例羊水栓塞并發(fā)多臟器功能衰竭的護(hù)理臨床體會

張 揚

（內(nèi)蒙古赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

總結(jié)1例羊水栓塞并發(fā)多臟器功能衰竭患者的護(hù)理體會。由于羊水栓塞是產(chǎn)科最嚴(yán)重的，最急劇，最難控制的并發(fā)癥，一旦發(fā)生合并多臟器功能衰竭，患者的死亡率非常高而且隨時都有可能發(fā)生病情的變化。為了救助患者，護(hù)理上通過高效的執(zhí)行力和嚴(yán)密的監(jiān)測病情變化，對患者抗休克，彌漫性血管內(nèi)凝血，腎功能衰竭和肝臟功能衰竭，實施了深入細(xì)致的個體化整體的護(hù)理，結(jié)果：患者在我科綜合的治療和精心的護(hù)理下轉(zhuǎn)危為安，臟器功能得到改善，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療

羊水栓塞；多臟器功能衰竭；彌漫性血管內(nèi)凝血；休克護(hù)理

羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），腎功能衰竭或猝死的分娩并發(fā)癥。發(fā)病率4～6/10萬，可發(fā)生于妊娠早，中，晚期，多見于足月產(chǎn)，一旦發(fā)生羊水栓塞死亡率可達(dá)70%～80%。作為產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，護(hù)理也是非常的重要。

1 臨產(chǎn)資料

1.1 一般資料

患者謝××，女，29歲，主因：停經(jīng)33周，胎動監(jiān)測反應(yīng)差1天”，入院后完善檢查，給予降壓解痙對癥治療，于二日自然發(fā)動宮縮，早產(chǎn)難免，給予靜脈泵入硝酸甘油降壓，嚴(yán)密監(jiān)測血壓情況下，給予縮宮素加強(qiáng)宮縮，宮縮規(guī)律?；颊咦匀环置湟寄行曰顙耄ケP娩出完整，胎盤娩出后約3000 mL大量稀薄的羊水，子宮收縮好陰道流血不多。產(chǎn)后1 h患者自覺胸悶，憋氣，煩躁不安，血氧下降，給予面罩吸氧，地塞米松20 mg入側(cè)，同時請ICU及手術(shù)室等相關(guān)科室會診時，患者突然意識喪失，大動脈搏動消失，立刻給予患者心肺復(fù)蘇術(shù)，經(jīng)搶救后，患者有自主呼吸，心率：124次/min。血壓：70/50 mmHg，頸動脈摸動弱，瞳孔縮小，對光反射弱，尿量約70 mL，茶色尿，并迅速轉(zhuǎn)入ICU。

既往史：肥胖癥、甲狀腺功能低下

患者入ICU時，意識狀態(tài)為昏迷，呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，氣管插管，中心靜脈置管以及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，肌力0級，gcs 3分，無尿，血壓在大劑量多巴胺維持下70/50 mmHg，HR：120次/min，SpO2：85%。

1.2 實驗室檢查示

血氣分析PH：6.971，PCO2：17.7，PO2：91.6，Lac：12.8，化驗：WBC：32.3，HB：78，白蛋白15 g/L，PLT：213，PT：11 s，APTT：106 s，F(xiàn)IB：4.66，中心靜脈血中有羊水成分-考慮羊水栓塞。

1.3 入科后診斷

羊水栓塞；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）心肺復(fù)蘇術(shù)后；急性腎功能衰竭；缺血缺氧性腦病；代謝性腦病；宮內(nèi)感染

1.4 入科后治療

（1）經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)氣道管理，促進(jìn)痰液引流，防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生；（2）補(bǔ)充平衡液，輸血以及血液制品（血小板，和纖維蛋白原），補(bǔ)充白蛋白，糾正凝血同時應(yīng)用大劑量去甲腎上腺素和多巴胺組液升壓；（3）給予持續(xù)床旁血液濾過治療；（4）加強(qiáng)保肝力度，監(jiān)測肝腎功能，凝血情況；（5）應(yīng)用亞低溫降低腦代謝，應(yīng)用丙泊酚組液實施鎮(zhèn)靜；（6）泵入肝素阻止凝血物質(zhì)的消耗，監(jiān)測ACT；（7）靜脈聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持，病情允許改為全胃腸營養(yǎng)；（8）患者宮內(nèi)感染給予頭孢哌酮舒巴坦鈉控制感染治療。

1.5 患者在ICU治療血濾后尿量平均150 ml/h。肝臟功能得到改善。

2 護(hù) 理

2.1 護(hù)理初期

患者處于休克的代償期，病情危重，護(hù)士密切監(jiān)測患者病情變化，尤其呼吸，循環(huán)功能。以心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測患者的心率，有創(chuàng)動脈壓，血氧飽和度和每1 h測量中心靜脈壓，嚴(yán)密監(jiān)測患者的意識，面色，瞳孔的變化，陰道出血量及皮膚的出血點，末梢循環(huán)程度，定時監(jiān)測血氣分析，根據(jù)患者的血氣結(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。患者進(jìn)入早期腎衰竭，入科后6 h內(nèi)尿液為30 mL茶色液，及時給予患者留置右股靜脈置管，行床旁血液濾過，準(zhǔn)確記錄患者24 h的出入量。根據(jù)監(jiān)測的血容量情況以及中心靜脈壓，及時調(diào)整補(bǔ)液的量和速度。患者由于羊水栓塞導(dǎo)致的彌漫性血管內(nèi)凝血，護(hù)士密切患者有出血傾向部位，例如皮膚瘀斑、紫癜、咯血、消化道出血等。

2.2 護(hù)理中期

維持患者相對有效循環(huán)血量，患者出現(xiàn)自主呼吸，呼吸深大，不規(guī)律。為了減少患者費力做功[1]，我們加大鎮(zhèn)靜劑計量。采取間斷停用鎮(zhèn)靜劑，財評估患者的意識狀態(tài)。在此次期間患者由于膽汁淤積綜合癥引起肝臟衰竭，周身黃染，鞏膜黃染，周身散在很多出血點，蛋白低，水腫程度加重，羊水栓塞及DIC后期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，盡早的使用肝素抗凝劑是關(guān)鍵。護(hù)理患者皮膚是難點。血濾補(bǔ)充蛋白的同時加大除水量，患者體重較重，翻身我們使用浴巾輔助牽拉，貼康惠爾減壓帖保護(hù)受壓部位。

2.3 護(hù)理后期

患者病情平穩(wěn)，各個臟器的灌注滿意。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理：口腔護(hù)理，壓瘡預(yù)防，氣道管理和腸內(nèi)營養(yǎng)治療護(hù)理，使得病情向好的方向進(jìn)展。

2.4 小結(jié)

患者病情危重時，治療操作過多，患者自身抵抗力差，容易引起感染。預(yù)防感染是整個疾病中不可缺少的一部分。護(hù)理上，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，保持輸血管，深靜脈置管，股靜脈置管，動脈置管[2]，尿管通暢。保持置管敷料干燥，輔料污染時及時更換，預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染。保持氣道的通暢，做好痰液引流，床頭抬高30～45°，及時傾倒呼吸機(jī)內(nèi)的泠凝水等等來預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

3 總 結(jié)

羊水栓塞并發(fā)多臟器功能衰竭非常罕見，臨床上搶救成功，患者恢復(fù)的更是少之又少。本病例搶救成功的關(guān)鍵就是：早期發(fā)現(xiàn)，密切觀察，高效執(zhí)行力，爭分奪秒治療和護(hù)理，及時有效的搶救[3]。本病例從剖腹產(chǎn)后1 h發(fā)病，病情變化迅猛。而經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的奮力救治經(jīng)歷了17個日日夜夜，患者轉(zhuǎn)危為安。通過這次救治使得大家加深對此疾病的認(rèn)識和理解，以及對待此病的救治原則，也提高護(hù)理人員的應(yīng)急能力和搶救配合能力，為以后救治此類患者提供了寶貴的時間。

[1] 孫福月,柳亞君,全金梅,燕朋波.羊水栓塞合并彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器功能衰竭的護(hù)理體會[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué),2016,(07):418-419.

[2] 張 穎,陳延亭,林 芳.1例大面積心肌梗死合并多臟器功能衰竭患者的急救護(hù)理[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2015,(01):59+61.

[3] 翟彩霞.重型顱腦損傷合并多臟器功能衰竭的護(hù)理[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2014,(04):203-205.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.06.181.02