郭安陽，華宏妹，謝玲女，汪 瑤

（1.浙江省腫瘤醫(yī)院結直腸腫瘤外科，浙江 湖州 313300；2.浙二醫(yī)院大腸腫瘤外科，浙江 湖州 313300）

?個案護理?

1例老年直腸癌術后腸瘺患者并發(fā)低血糖昏迷的護理

郭安陽1，華宏妹2，謝玲女1，汪 瑤1

（1.浙江省腫瘤醫(yī)院結直腸腫瘤外科，浙江 湖州 313300；2.浙二醫(yī)院大腸腫瘤外科，浙江 湖州 313300）

分析1例老年直腸癌患者術后腸瘺治療期間發(fā)生非糖尿病低血糖昏迷的原因，并總結護理經驗。術后低血糖的主要原因有機體在應急狀態(tài)下攝入量不足及藥源性低血糖等，并非只發(fā)生于糖尿病患者。術前完善糖尿病專項檢查，進行低血糖風險評估，高?；颊邉討B(tài)血糖監(jiān)測，重視低血糖健康教育，并根據患者治療個體化特點調整護理工作流程，能有效預防術后低血糖的發(fā)生。

直腸癌；低血糖；護理

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，年齡以65周歲以上為主[1]。其中大部分患者年老體弱，存在多種疾病，對禁食、清潔腸道、手術創(chuàng)傷等應激因素耐受力差，容易發(fā)生低血糖等并發(fā)癥，文獻報道此類病人圍手術期低血糖發(fā)生率為5.1～25.3%[2]，嚴重者可致昏迷。我科曾救治過1例直腸癌根治術后發(fā)生低血糖昏迷的老年患者，現將護理經驗匯報如下。

1 病例簡介

患者，男，76歲，因排便次數增多半年診斷為直腸癌入院。完善術前檢查后行直腸癌根治術，術后病理報告：直腸腺癌。術后第5天發(fā)生腸瘺行保守治療，予禁食，腸外營養(yǎng)支持，思他寧針24 h維持治療。術后第7天3：10 am出現煩躁不安，拍打床欄，自言自語，但對答切題，予安慰后安睡，白天病情穩(wěn)定。第8天0：30 am補液完畢，1:30 am略有煩躁，詢問無明顯不適，后安靜入睡。2：35 am護士巡視病房發(fā)現患者呼之不應，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔3 mm，對光反射減弱，BP 125/65 mmHg，P 92 次/分，經皮氧飽和度92%。立即通知醫(yī)生，吸氧，床邊微量法測血糖為2.3 mmol/L，醫(yī)囑予5O%葡萄糖4O mL靜推，每15 min后復測血糖分別為4.6 mmol/L、8.4 mmol/L，繼以1O%葡萄糖靜滴維持。聽診呼吸音減弱，痰鳴音明顯，吸痰2次，改儲氧面罩吸氧，指氧飽和度上升至95%，刺激病人仍無反應。請內分泌科醫(yī)生、神經內科醫(yī)生、ICU急會診，GCS評分7分（1+2+4），排除腦血管意外，考慮低血糖昏迷轉入ICU。經救護后患者生命體征平穩(wěn)，血糖維持正常范圍，10:30 am意識逐漸恢復，但反應遲鈍，次日轉回普通病房繼續(xù)治療?；仡櫥颊咝g前空腹血糖為5.4 mmol/L，術后每日6：00 am空腹血糖維持在6.5～8.9 mmol/L。

2 低血糖昏迷的原因

2.1 攝入量不足

患者因手術及術后并發(fā)腸瘺，一直處于禁食的狀態(tài)，雖有腸外營養(yǎng)補液支持，但一般輸液到午夜結束，缺少能量供應會誘發(fā)低血糖。

2.2 藥源性低血糖

2.2.1 腸外營養(yǎng)的使用

該患者術后禁食期間，常規(guī)給予腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)液中使用大量葡萄糖，通常會配合一定比例的胰島素以促進葡萄糖吸收轉化成糖原。規(guī)范的胰島素與葡萄糖配比用于非糖尿病患者平均為1：6[3]，本例患者配比為1：5，較規(guī)范高。文獻報道禁食期間使用腸外營養(yǎng)支持的同時配伍使用胰島素，容易出現藥源性低血糖[4]，原因是輸入高濃度葡萄糖時，內生性胰島素持續(xù)高分泌，以及胰島素的劑量相對過大又未及時調整所致。臨床上對使用腸外營養(yǎng)是否做常規(guī)血糖監(jiān)測由醫(yī)生的經驗判斷而定，監(jiān)測頻率也沒有特殊規(guī)定，本病例未進行持續(xù)動態(tài)的血糖的監(jiān)測，這可能是導致患者發(fā)生低血糖未被及時發(fā)現，造成嚴重后果的原因之一。

2.2.2 生長抑素的使用

生長抑素常被用于腸瘺的輔助治療，抑制消化液分泌，以促進瘺口愈合。思他寧針為十四肽生長抑素，有抑制胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌作用，因而對血糖有一定影響。據文獻報道和藥物說明書介紹，該藥常見不良反應有輕微的血糖變化；部分糖尿病患者在治療初期有暫時性低血糖反應［5］，或2～3 h后出現高血糖反應，因此建議糖尿病患者使用該藥時每3～4H監(jiān)測血糖，但對非糖尿病患者沒有強調。本病例患者使用思他寧針2天后出現低血糖昏迷，考慮與藥物使用相關性較大。

2.3 機體應急狀態(tài)下血糖的變化

機體在應急狀態(tài)下處于高代謝狀態(tài)，導致血糖暫時性增高出現“高血糖”假象，當應激因素去除后，未及時調整用藥會出現低血糖［6］。研究表明，老年患者機體神經體液調節(jié)的平衡能力下降，無法維持葡萄糖來源與利用之間的動態(tài)平衡［7］，因此老年人在應激狀態(tài)下如手術、感染等更容易出現“高血糖”的假象。如未及時監(jiān)測血糖動態(tài)變化，“高血糖”假象會干擾醫(yī)護人員作出正確的判斷。本病例為老年直腸癌術后并發(fā)腸瘺，術后常規(guī)檢查空腹血糖提示輕度增高，考慮與機體應急狀態(tài)有關。

2.4 臨床表現不典型

老年人發(fā)生低血糖時往往癥狀不典型，其臨床表現多樣化，極易誤診 ，特別是平常無糖尿病病史的非糖尿病老年人更易引起誤診［8］。本例低血糖患者為老年人，交感神經興奮性較低，所以無低血糖所表現的心悸、心慌、出汗、面色蒼白、軟弱、手足震顫等常見癥狀，而僅以精神亢奮、幼稚動作、行為怪異等腦神經癥狀為主要表現，醫(yī)護人員誤以為是術后神經精神癥狀，作出錯誤的分析判斷，進而導致低血糖未被識別。

3 護理對策

3.1 急救護理措施

3.1.1 低血糖處理發(fā)現該患者意識改變，護士立即微量法測得血糖低于2.8 mmol／L，通知醫(yī)生，快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予5O%葡萄糖4O mL靜推，每15 min鐘后復測，血糖平穩(wěn)上升。繼以1O%葡萄糖稿靜滴維持，注意控制滴速和用量，根據血糖值的變化調節(jié)滴速，維持血糖在10 mmol／L左右，平穩(wěn)后改測1次／h［9］。同時予以補鉀，改善腦功能藥物，激素等綜合治療［10］。文獻報道低血糖昏迷持續(xù)6 h以上，將出現腦組織的不可逆破壞［11］，因此及時判斷、診斷和急救，對低血糖昏迷患者的恢復預后有著重要的意義，該患者從急救到蘇醒約8 h，但留有智力障礙，反應遲鈍的后遺癥。

3.1.2 供氧

改善腦細胞缺氧對恢復腦功能有著重要的意義。清除呼吸道分泌物，平臥位頭側向一側，保持呼吸道通暢，防治舌后墜堵塞呼吸道，防治誤吸，給予氧氣吸入，經皮氧飽和度維持95%以上。

3.1.3 監(jiān)測病情變化

心電監(jiān)護，密切監(jiān)測和記錄患者病情發(fā)展，觀察患者生命體征、意識、瞳孔、肌張力及各種反射的變化。加強基礎護理，注意保暖，做好口腔護理，預防壓瘡和感染等。

3.2 預防低血糖發(fā)生的護理對策

3.2.1 加強術前糖尿病專項檢查目前中國糖尿病患者已達9240萬，流行病學調查顯示中國20歲以上成年人中糖尿病患病率為9.3%，但未被全部診斷［12］。因此入院后除詳細詢問有無糖尿病病史，常規(guī)檢查空腹血糖外，進行糖化血紅蛋白的檢查非常有必要，以盡早發(fā)現有無糖尿病或糖耐量異常。

3.2.2 完善低血糖風險評估低血糖常發(fā)生于糖尿病患者注射胰島素、口服降糖藥、進食少、活動過度情況下以及肝腎功能衰竭病史患者。但本病例提示，低血糖反應同樣可以發(fā)生在非糖尿病患者使用對血糖穩(wěn)定有影響的藥物治療時，甚至出現低血糖昏迷。因此，根據病情和藥物特性，完善低血糖風險評估非常重要，但目前尚無有效的低血糖風險評估方法，臨床主要依靠護理人員的知識和臨床經驗來預測。為此，需要加強醫(yī)患人員的病情交接和交流，可利用晨會做出相互提醒，科室組織各種相關培訓補充知識，強化低血糖預防意識。

3.2.3 加強術后病情觀察，動態(tài)監(jiān)測血糖外科病房醫(yī)護人員往往重視?？萍膊〉脑\治護理，對非糖尿病患者術后可能出現低血糖危險性容易忽視。部分非糖尿病老年患者發(fā)生低血糖時，多無明顯的交感神經興奮癥狀，僅表現為精神差、嗜睡、煩躁不安等，此時護士應警惕是否有低血糖反應，及時測血糖驗證，通知醫(yī)生做出相應處理。本病例提示，此類患者無論是否有糖尿病，在禁食、使用腸外營養(yǎng)支持、使用生長抑素期間應常規(guī)監(jiān)測血糖。有關于血糖的監(jiān)測頻率國外學者提出每1～4 h監(jiān)測血糖1次［13］，并根據血糖結果調整胰島素使用劑量及血糖監(jiān)測的頻率。

3.2.4 加強健康宣教同樣，使用影響血糖的非降糖類藥物的患者應常規(guī)宣教低血糖反應知識，而不僅僅局限于糖尿病患者或使用降糖類藥物的患者。告知患者低血糖的臨床表現，如有不適及時與醫(yī)護人員聯系，預防并及時發(fā)現低血糖的發(fā)生。

3.2.5 調整護理工作流程根據患者治療個體化特點調整護理工作流程，如合理安排工作先后順序，優(yōu)先為禁食的患者行靜脈輸液治療；同時合理安排輸液順序，行腸外營養(yǎng)支持的患者建議使用輸液泵控制速度，根據病情在16～24 h內均勻輸入，以滿足機體的代謝需要，防止低血糖的發(fā)生。護士巡視病房時每隔1 h用雙手擠捏三升袋，使吸附在壁上的胰島素充分混勻［14］。

4 小 結

低血糖昏迷死亡率高、預后差，會遺留永久性腦功能損傷，目前只有采用藥物促醒及康復治療。國外細胞治療作為一種新的手段治療低血糖昏迷，患者腦部功能缺損得到改善［13］，但仍無法逆轉腦細胞損害。因此積極預防最為重要，及早發(fā)現、及早處理是避免病情進一步發(fā)展的重要前提。目前，對高?；颊邔嵭袆討B(tài)床邊血糖監(jiān)測是有效的方法，但會增加病人痛苦和經濟負擔。如何進行有效低血糖風險評估，以科學指導臨床的工作仍是值得探討的問題。

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本文編輯：劉欣悅

The nursing of patients with postoperative intestinal fi stula and hypoglycemic coma in 1 case of colorectal cancer

GUO An-yang1,HUA Hong-mei2,XIE Ling-nv1,WANG Yao1
(1.Colorectal cancer surgery in tumor hospital in zhejiang province,Zhejiang Huzhou 313300,China；2.The large intestine tumor surgery of zhejiang two hospitals,Zhejiang Huzhou 313300,China)

This is a case report to discuss the causes of non-diabetic hypoglycemic coma during the treatment of postoperative intestinal fistula in an elderly patient with rectal cancer,and summarize the nursing experience. The main reason for postoperative hypoglycemia for body under stress includes inadequate intake and drug-induced hypoglycemia,etc.,and the postoperative hypoglycemia does not only occur in patients with diabetes.Preoperative diabetic examination,hypoglycemia risk assessment,high-risk patients with dynamic blood glucose monitoring,attention to hypoglycemia health education,and adjusting the nursing process according to the individual treatment of patients,can effectively prevent postoperative hypoglycemia.

Rectal cancer;Hypoglycemia;Nursing

R473.73

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ISSN.2096-2479.2017.25.141.03