江龍麗

（武漢市第三醫(yī)院，湖北 武漢 430060）

老年癡呆患者PICC意外拔管的原因分析及護(hù)理

江龍麗

（武漢市第三醫(yī)院，湖北 武漢 430060）

本文通過(guò)對(duì)老年癡呆患者PICC意外拔管的原因進(jìn)行分析并提出對(duì)策。主要原因?yàn)椋簩?dǎo)管固定不牢、患者舒適感、疼痛感的改變、認(rèn)知障礙、護(hù)理人員因素、PICC維護(hù)知識(shí)宣教不足、未及時(shí)評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性等；針對(duì)以上原因制定相應(yīng)的護(hù)理措施，能有效減少老年癡呆患者PICC意外拔管的發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用實(shí)限，有效解決患者的靜脈輸液難題，從而提高護(hù)理工作效率，規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

老年人；PICC；原因；對(duì)策

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程，老年患者日益增多。老年患者因器官老化、血管脆性大，靜脈穿刺困難，需要長(zhǎng)期輸液或間歇靜脈輸液治療的患者，PICC導(dǎo)管為其常見(jiàn)的輸液通路。老年性癡呆患者（Alzheimer's disease，AD阿爾茨海默?。┯捎谏?、病理的改變，存在PICC意外拔管（也稱非計(jì)劃性拔管）的安全隱患明顯高于一般老年人。一旦發(fā)生意外拔管，不僅會(huì)增加患者的痛苦，也可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命，還增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，且容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。本文通過(guò)收集各文獻(xiàn)資料[1-3]及本院2015年1月至2016年4月發(fā)生的13例老年癡呆患者PICC意外拔管的原因進(jìn)行分析，并制定相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施。

1 意外拔管原因分析

1.1 導(dǎo)管固定不牢

老年患者皮膚干燥皮屑較多、過(guò)度保暖引起出汗，汗液會(huì)浸濕透明敷料及膠布，使透明敷料及膠布的粘性減小而發(fā)生卷邊，乃至導(dǎo)管松動(dòng)脫出。老年人皮膚變薄，抵抗力下降，易受機(jī)械、物理、化學(xué)等刺激而過(guò)敏，敷貼周圍皮膚發(fā)癢及過(guò)敏導(dǎo)致患者抓撓也是導(dǎo)管拔除的原因。因此，做好導(dǎo)管固定及適當(dāng)約束是防止自行拔管的必要措施。

1.2 患者舒適感、疼痛感的改變

置入PICC導(dǎo)管后，患者容易產(chǎn)生局部疼痛、貼膜下皮膚緊繃感等不適。對(duì)老年癡呆患者而言，行PICC置管后會(huì)因?yàn)榉乐狗怯?jì)劃拔管而進(jìn)行上肢的約束，患者會(huì)產(chǎn)生異物感、恐懼感，使患者因難以忍受不適與疼痛而將導(dǎo)管自行拔出。

1.3 認(rèn)知障礙

患者夜間睡眠時(shí)認(rèn)知能力下降，患者由于自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定，常表現(xiàn)為躁動(dòng)、易激惹、幻覺(jué)、妄想、驚恐等。更有意識(shí)不清的重癥患者，由于大腦缺氧，易出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對(duì)異物刺激有很高的敏感性，極容易產(chǎn)生一過(guò)性認(rèn)識(shí)混亂。因患者的躁動(dòng)掙扎，容易導(dǎo)致導(dǎo)管的脫出或自行PICC拔管行為。

1.4 護(hù)理人員因素

國(guó)內(nèi)有相關(guān)報(bào)道稱，老年患者非計(jì)劃拔管絕大多數(shù)發(fā)生于夜間和醫(yī)護(hù)人員交接班時(shí)間[4]其中夜間發(fā)生非計(jì)劃拔管的概率高達(dá)76%。這可能是因?yàn)橐归g值班的醫(yī)護(hù)人員較少，巡查不夠，交接班時(shí)任務(wù)交接不充分。此外，缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士在夜間值班時(shí)更容易因經(jīng)驗(yàn)不足而發(fā)生非計(jì)劃拔管。

1.5 PICC維護(hù)知識(shí)宣教不足

患者、家屬及護(hù)理員對(duì)PICC維護(hù)知識(shí)欠缺，護(hù)理人員宣教不到位。

1.6 未及時(shí)評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性

有報(bào)道稱約32%的非計(jì)劃拔管患者發(fā)生意外拔管后未重新置管，應(yīng)及時(shí)評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，不需要時(shí)及時(shí)將導(dǎo)管拔除。

2 預(yù)防護(hù)理措施

2.1 加強(qiáng)心理護(hù)理

老年患者由于社會(huì)角色的改變，經(jīng)濟(jì)來(lái)源的變化，得病后易產(chǎn)生焦慮、煩悶、恐懼心理，因此護(hù)理人員應(yīng)多與患者、家屬及陪護(hù)溝通，給予患者有效的心理護(hù)理和干預(yù)，安撫患者，緩解患者的不良情緒。

2.2 加強(qiáng)健康宣教

在PICC應(yīng)用的過(guò)程中，要經(jīng)常向患者、家屬及陪護(hù)人員講解PICC在靜脈輸液中的重要性，告知維護(hù)的方法及注意事項(xiàng)，及時(shí)了解患者對(duì) PICC 護(hù)理知識(shí)掌握的情況，針對(duì)性地給予解答和護(hù)理。

2.3 規(guī)范維護(hù)、妥善固定

老年人皮膚表面水分和皮下脂肪減少，表現(xiàn)為皮膚干燥發(fā)癢，皺紋增多，彈性降低[5]。因此皮膚消毒時(shí)使用75%酒精適當(dāng)用力去除皮屑, 三遍碘伏消毒皮膚自然風(fēng)干。使用“無(wú)張力”方法粘貼透明貼膜，建議使用導(dǎo)管固定裝置（思樂(lè)扣）固定導(dǎo)管，將PICC放于帶凹槽的固定裝置中，在固定的底部貼好粘膠，粘于患者的肘上皮膚，再用3M透明敷料將穿刺點(diǎn)及施樂(lè)扣完全覆蓋，根據(jù)患者手臂的粗細(xì)選用彈力繃帶，加固保護(hù)，使導(dǎo)管留置更為安全、有效。如將導(dǎo)管固定于患者的肢體上，禁止將固定的膠布與衣物相連，告訴患者或陪護(hù)人員穿脫衣物時(shí)注意檢查導(dǎo)管是否固定，有無(wú)脫出的危險(xiǎn)。如果導(dǎo)管沒(méi)有妥善固定，請(qǐng)與護(hù)理人員聯(lián)系，及時(shí)固定導(dǎo)管。

2.4 穿刺點(diǎn)皮膚護(hù)理

定期檢查穿刺部位有無(wú)紅腫、瘙癢，詢問(wèn)患者對(duì)穿刺點(diǎn)的主觀感受和意見(jiàn)，如出現(xiàn)敷料過(guò)敏時(shí)及時(shí)予以更換抗過(guò)敏敷料，減少敷料對(duì)皮膚的刺激，避免患者抓撓穿刺處皮膚，局部給予喜療妥藥物涂搽，減輕患者的不適。

2.5 適當(dāng)有效的肢體約束

對(duì)認(rèn)知能力下降、出現(xiàn)躁動(dòng)不安、有拔管傾向的患者需行雙上肢的約束；對(duì)于極度煩躁、有導(dǎo)管脫出危險(xiǎn)的患者，除四肢約束外，必要時(shí)加用胸帶予以約束，并給予適量的鎮(zhèn)靜劑；建議使用約束手套予以約束，可有效防止雙手撕扯衣物和PICC導(dǎo)管。

2.6 定期評(píng)估

留置時(shí)間與非計(jì)劃拔管與導(dǎo)管感染的發(fā)生率成正比。責(zé)任護(hù)士每日應(yīng)評(píng)估留置PICC導(dǎo)管的必要性，提高預(yù)見(jiàn)性，不需要時(shí)及時(shí)將導(dǎo)管拔除。

2.7 加強(qiáng)護(hù)理安全管理和護(hù)士的理論知識(shí)培訓(xùn)

重點(diǎn)關(guān)注交接班，嚴(yán)格執(zhí)行床邊交接班。發(fā)生意外拔管后，及時(shí)分析原因，誰(shuí)當(dāng)班誰(shuí)負(fù)責(zé)。

3 討 論

非計(jì)劃拔管的發(fā)生率是衡量老年患者護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。PICC導(dǎo)管意外拔出預(yù)防策略僅僅停留在改進(jìn)護(hù)理操作常規(guī)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，防范的意識(shí)和思路更應(yīng)體現(xiàn)在優(yōu)化工作流程和尋求科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)之上。護(hù)理人員在工作中應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心、增強(qiáng)各種理論知識(shí)學(xué)習(xí)，通過(guò)對(duì)非計(jì)劃拔管的分析與研究，找出主、客觀原因，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)性，降低其發(fā)生率，全面提高老年癡呆患者的護(hù)理質(zhì)量，從而有效提高患者的生命質(zhì)量。

[1]金振燕.阿爾茨海默病患者PICC非計(jì)劃拔管原因分析及護(hù)理[J].江蘇衛(wèi)生保健,2014,16(1):46-47.

[2]張 研.18例老年患者PICC導(dǎo)管意外拔管原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)病案,2012,13(7):80-81.

[3]李 萍.老年患者非正常拔管的原因分析與對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,10(30):233-234.

[4]蔣志華,陳江芳,劉 剛.ICU患者非計(jì)劃性拔管的原因分析與對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士(?？瓢?,2008(12):76-78.

[5]孟昭謹(jǐn).老年患者的皮膚護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(7):213.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2096-2479.2017.33.177.02