丁 勤，楊 楠

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256600）

?個(gè)案護(hù)理?

膽汁淤積性肝硬化合并糖尿病患者的個(gè)案護(hù)理

丁 勤，楊 楠

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256600）

膽汁淤積性肝硬化；糖尿?。蛔o(hù)理

原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）是一種以肝內(nèi)膽管破壞、肝內(nèi)膽汁淤積為主要特點(diǎn)，并有膠原血管疾病或甲狀腺功能低下等自身免疫表現(xiàn)，最終進(jìn)展為肝硬化的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝臟疾病，原因不明確且病情兇險(xiǎn)，可能與自身免疫有關(guān)。其免疫學(xué)指標(biāo)中以抗線粒體抗體（AMA）陽性為PBC最重要的早期特異性指標(biāo)。女性患者占90%以上，35～65歲多見，目前認(rèn)為它是典型的自身免疫性疾病[1]?；寄懼俜e性肝硬化發(fā)病率不是很高，加之患者合并糖尿病，這無疑增加了治療和護(hù)理的難度。我院收治1例膽汁淤積性肝硬化合并糖尿病的患者，經(jīng)過精心治療和護(hù)理，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，張某某，女，61歲，工人，山東省濱州市沾化區(qū)人，2016年11月入院。主訴：腹脹2個(gè)月伴惡心、嘔吐1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，近半月來又出現(xiàn)嘔吐，進(jìn)食后最為明顯，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查顯示肝功：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶743 u/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶710 u/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶918 u/L，入院后給于護(hù)肝、降低酶活性等對(duì)癥治療后較前好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步明確診斷和系統(tǒng)治療收入我院。既往有“糖尿病”病史5年，在家間斷服用“二甲雙胍”治療，無肝炎及其它疾病史。入院查體未見明顯陽性體征。腹部彩超示：慢性肝病，腹盆腔少量積液，脾大。復(fù)查肝功（2016-11-14）示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶98.0 U/L、C-反應(yīng)蛋白34.01 mg/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶555.3 U/L、堿性磷酸酶141.2 U/L、HEV、HAV、HCV、HBV、及腫瘤標(biāo)志物等均為陰性?？崭寡?.5 mmol/L，于省立醫(yī)院查抗線粒體抗體（AMA）示：抗線粒體抗體M2（-）、抗線粒體抗體M9（+）、抗線粒體抗體M4（-）。檢查后確診為“原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化合并糖尿病”，遵醫(yī)囑給予保肝、降低胰島素等藥物治療，患者癥狀緩解，檢查顯示（2016-12-05）：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶292.5 U/L、堿性磷酸酶118.2 U/L?？崭寡?.6 mmol/L，遂好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 藥物治療與護(hù)理

口服降糖藥物如磺脲類、雙胍類藥物對(duì)肝臟有一定的損害。目前來說，胰島素是最好的的保肝及治療糖尿病藥物，不但能有效控制血糖，而且對(duì)肝細(xì)胞修復(fù)及肝功能恢復(fù)有利。護(hù)理方法：①根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用胰島素，如根據(jù)胰島素作用時(shí)間，囑患者應(yīng)用胰島素15～30 min后進(jìn)食。②注射胰島素后需觀察患者有無出冷汗、頭暈、心悸等低血糖癥狀。③胰島素可注射在大腿前面和側(cè)面、腹部（肚臍周周5 cm范圍除外）、上臂和臀部的皮下組織。應(yīng)有計(jì)劃輪換部位注射，以防止注射部位局部組織硬化。④對(duì)于由于食欲低下不能進(jìn)食者以及禁高蛋白飲食、嚴(yán)重肝病者，應(yīng)給予靜脈滴注葡萄糖加短效胰島素治療，按每6～8 g葡萄糖加1 U胰島素計(jì)算。⑤對(duì)患者進(jìn)行四個(gè)時(shí)段血糖監(jiān)測，即空腹血糖和三餐后2 h血糖。當(dāng)患者血糖檢測值有較大波動(dòng)時(shí)應(yīng)馬上匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。⑥有腹水患者應(yīng)用利尿劑時(shí)利尿速度不宜過快，密切觀察用藥后的反應(yīng)，以體重減輕0.5 kg/d為宜，并注意監(jiān)測并維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡[2]。

2.2 飲食護(hù)理

2型糖尿病是胰島素分泌相對(duì)不足導(dǎo)致，患者的脂肪、蛋白質(zhì)的代謝會(huì)出現(xiàn)紊亂，因此，平時(shí)要嚴(yán)格控制總熱量，控制好血糖，預(yù)防肝臟的進(jìn)一步損傷。因此，飲食中一定確保合理，肝硬化患者需要進(jìn)食營養(yǎng)價(jià)值高的事物，但當(dāng)出現(xiàn)了靜脈曲張，防止患者食用一些干硬、粗糙的食物。如果有腹腔積液，減少鹽和水的攝人量。若肝硬化病情比較嚴(yán)重，患者出現(xiàn)食欲不振，根據(jù)控制患者的進(jìn)食量，決定胰島素用量。飲食控制對(duì)肝硬化及糖尿病患者都是非常重要的。應(yīng)根據(jù)患者的肝功能狀況和血糖情況制定患者飲食計(jì)劃：①定時(shí)定量，少食多餐，進(jìn)食多以清淡、易消化的食物為主，避免辛辣刺激、堅(jiān)硬、粗糙、油膩的食物，禁飲酒。②患者如有腹腔積液應(yīng)予低鹽甚至無鹽飲食，鈉限制在500～800 mg/d，進(jìn)水量在1000 ml/d。限鈉飲食后常使食物淡而無味，可適量添加食醋、檸檬汁等改善食品的調(diào)味，以增進(jìn)食欲。③蛋白質(zhì)是肝細(xì)胞修復(fù)和血漿清蛋白正常水平的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，蛋白質(zhì)攝入控制在1.0～1.5 g/（kg?d），血氨升高時(shí)應(yīng)限制甚至禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后再逐步增加其攝入量[3]。

2.3 低血糖護(hù)理

肝硬化合并糖尿的患者會(huì)出現(xiàn)低血糖的問題，該患者既往口服“二甲雙胍”治療糖尿病，但血糖控制不理想，而應(yīng)用胰島素治療是肝硬化合并糖尿病患者最理想的治療藥物，經(jīng)過與患者溝通講解打消患者應(yīng)用胰島素的恐懼和顧慮，講明藥物應(yīng)用時(shí)間、注意事項(xiàng)及低血糖反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)的表現(xiàn)及處理方法?；颊咴谥委熯^程中胰島素用量會(huì)根據(jù)血糖情況調(diào)整，所以，使用胰島素時(shí)前應(yīng)該關(guān)注患者的進(jìn)食情況，當(dāng)患者食欲較差時(shí)，可適當(dāng)減少胰島素用量。胰島素注射完畢后，一般需要30 min內(nèi)進(jìn)食，對(duì)于食欲差的患者，可以多餐，或者高熱量事物，且要加強(qiáng)對(duì)血糖的檢測。當(dāng)肝功能較差時(shí)，要保證不出現(xiàn)血糖過低。

2.4 防治感染護(hù)理

肝硬化患者免疫力較差，出現(xiàn)腹水以后易發(fā)生自發(fā)性腹膜炎，治療上應(yīng)積極糾正低蛋白血癥同時(shí)可預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，此外肝硬化的并發(fā)癥之一膽石癥也易引起膽系感染，呼吸道、泌尿系感染也是常見的感染部位，而患者合并糖尿病后上述感染機(jī)會(huì)明顯增大，在原有治療基礎(chǔ)上應(yīng)積極控制血糖，避免出現(xiàn)嚴(yán)重感染。嚴(yán)重的感染會(huì)加重病情惡化，加重痛苦，所以，預(yù)防感染的工作也是比較重要的。護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行日常生活護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，應(yīng)囑患者應(yīng)剪短指甲，避免抓破皮膚；飯后用漱口液進(jìn)行漱口，做好口腔護(hù)理；患者長期臥床應(yīng)做好皮膚護(hù)理，指導(dǎo)患者預(yù)防壓瘡，定時(shí)翻身。保持病房清潔。保持合適的溫度，防止溫度過低引起患者的呼吸道感染。如果患者出現(xiàn)了腹腔積液，如持續(xù)腹腔引流，應(yīng)及時(shí)更換引流袋。

2.5 病情觀察

密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)病情及早治療。①準(zhǔn)確記錄腹腔積液患者24 h的尿量，定期測量腹圍和體重，觀察水腫和腹腔積液消退情況。利尿治療時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測電解質(zhì)變化，以免出現(xiàn)肝昏迷。②防治低血糖：肝功能衰竭時(shí)肝臟對(duì)胰島素滅活減少，胰島素在體內(nèi)積蓄易引起低血糖反應(yīng)。如果患者突然有大汗、乏力、頭暈、心慌，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)考慮是否發(fā)生低血糖，如果發(fā)生低血糖應(yīng)立即測血糖并立即補(bǔ)充糖分。③ 正確鑒別低血糖昏迷和肝昏迷。

2.6 心理護(hù)理

終身性疾病，病情好反復(fù)且時(shí)間長，因此需要的醫(yī)療費(fèi)用高，容易使患者產(chǎn)生消極、悲觀等心理[4]。美國肝臟病學(xué)會(huì)（AASLD）制定的有關(guān)PBC的診療指南[5]指出，該病需常年服用胸袪氧膽酸等藥物治療，防治肝硬化進(jìn)一步發(fā)展，保護(hù)現(xiàn)有肝功能，而糖尿病的治療也是需要終身服藥，而且患者在治療過程中病情容易反復(fù)發(fā)作，長期用藥時(shí)，藥物的副作用會(huì)使其感到不適，患者要還需要嚴(yán)格控制飲食，所以患者的心理壓力會(huì)非常大。消極的情緒對(duì)疾病的恢復(fù)不利，護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者的病情及心理狀況變化，與患者家屬多關(guān)心、溝通、疏導(dǎo)患者，耐心傾聽患者的痛苦。告知患者平穩(wěn)、積極的心態(tài)對(duì)疾病的恢復(fù)有利，積極配合治療、生活作息規(guī)律是正確的。在住院期間注意加強(qiáng)宣教，充分告知患者病情及治療情況，說明長期用藥的必要性及藥物不良反應(yīng)有哪些，如何防治，使患者理解并愿意配合治療，患者出院后續(xù)治療的依從性也得到加強(qiáng)。定期與患者溝通，讓患者能夠充分信任自己，并且為患者講解一些成功治療的案例，讓患者在治療中能夠充滿信心，積極的配合治療。出院后也要定期電話隨訪，了解患者病情及心理變化，調(diào)整方案并總結(jié)有益的經(jīng)驗(yàn)。

2.7 出院指導(dǎo)及健康教育

為增強(qiáng)患者出院后的自我護(hù)理能力，護(hù)士應(yīng)做好以下指導(dǎo)工作：①使患者和其家屬掌握疾病的基本知識(shí)。②教會(huì)患者和家屬測血糖以及胰島素注射的時(shí)間、方法、部位和注意事項(xiàng)。③遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，定期門診復(fù)查血糖、肝、腎功能，如有不適及時(shí)來院就診。④告知患者低血糖反應(yīng)出現(xiàn)的一些表現(xiàn)及治療方法。⑤囑患者出院后避免過度勞累，生活規(guī)律，應(yīng)勞逸結(jié)合，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣[6]。

3 結(jié) 語

肝硬化是呈進(jìn)行性發(fā)展的，臨床表現(xiàn)為食欲下降、腹脹、全身乏力、下肢水腫等，并發(fā)癥包括繼發(fā)感染、消化道出血、肝性腦病等，給生活帶來了嚴(yán)重影響。如果不能及時(shí)對(duì)患者采取治療措施，就會(huì)增加其病死率。加之有糖尿病，就更增加了治療的難度，而該病的護(hù)理主要借鑒了肝硬化合并糖尿病患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為同種病的護(hù)理提出了較為全面的臨床依據(jù)，使護(hù)理人員在短時(shí)間對(duì)患者實(shí)施有效的護(hù)理，減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。

[1] 曾躍平.48例原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床資料分析[J].實(shí)用肝臟病雜志,2014,7(4):205-207.

[2] 劉玉婷.關(guān)于肝硬化護(hù)理體會(huì)的分析[J].醫(yī)藥衛(wèi)生,2016,3(15):175.

[3] 張雅琴.肝硬化合并糖尿病患者的護(hù)理干預(yù)[J].糖尿病新世界,2016,06:155.

[4] 王曉燕.肝硬化合并糖尿病的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2015,1(22):102.

[5] Heathcote EJ. Management of primary biliary cirrhosis. The American Association for the Study of Liver Diserses Practice guidelines[J]. Hepatology,2010,31(4):1005-1013.

[6] 王 鑫.肝硬化護(hù)理中優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用效果觀察[J].現(xiàn)代養(yǎng)生,2014,10(11):175.

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ISSN.2096-2479.2017.49.152.02

張 鈺