徐小芹，黃柳環(huán)

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院心血管外科，廣東 佛山 528000）

V-A ECMO在心功能衰竭救治中護(hù)理干預(yù)經(jīng)驗(yàn)與心得

徐小芹，黃柳環(huán)

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院心血管外科，廣東 佛山 528000）

目的 總結(jié)體外膜肺氧合（Extracorppreaal Memberane Oxygenation，ECOM）治療過程的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 選取2015年1月～12月我科收治的心臟術(shù)后心功能衰竭患者5例作為研究對象，采用股動(dòng)、靜脈插管或心臟主動(dòng)脈、腔靜脈插管建立體外膜肺氧合（V-A ECMO）進(jìn)行ECMO技術(shù)救治；護(hù)理上注意監(jiān)測血?dú)狻⒀簞?dòng)力學(xué)、ACT等指標(biāo)，觀察和調(diào)整血流速度、做好氧合器及和管道的管理，同時(shí)加強(qiáng)原發(fā)病護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果 ECMO時(shí)間輔助時(shí)間為19～117 h，其中4人順利撤機(jī)，1個(gè)自動(dòng)出院，4人康復(fù)出院。結(jié)論 ECMO是救治心功能衰竭的有效手段之一，而嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效的護(hù)理是保證ECMO有成功的重要環(huán)節(jié)。

體外膜肺；心肌炎；護(hù)理

體外膜肺氧合（Extra-corporeal Membrane Oxygenation，ECOM）技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持治療法手段。應(yīng)用體外設(shè)備替代或部分替代人的肺、心功能，支持生命以爭取心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的機(jī)會，可持續(xù)維持生命1周一至半個(gè)月時(shí)間[1]。心功能衰竭是各種原因引起的泵衰竭而ECMO的其本原理是患者的靜脈血引流至體外，經(jīng)氣體交換氧合后，再回輸給患者，用于暫時(shí)心肺替代治療，分別起到人工肺和人工心的作用，可為危重患者提供一定氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量，有效的維持心、腦等重要臟器的血供和氧供，為患者后續(xù)治療爭取寶貴時(shí)間。ECMO已成為嚴(yán)重呼吸、循環(huán)衰竭的最終治療手段之一[2]。從1972年Hill等首先報(bào)道成功應(yīng)用此技術(shù)，至今已30余年，但我國各醫(yī)院救治水平仍參層不一，很多問題在心外科都值得探討?，F(xiàn)將我科的ECMO救治的護(hù)理技術(shù)總結(jié)如下。

1 資料與方法

選取2015年1月～12月我院心外科實(shí)施完成的ECMO輔助治療患者5例作為研究對象，男4例，女1例。年齡21～58歲，體重45～79 kg，其中一例為重癥心肌炎，一例為心臟移植術(shù)后，一例為大血管術(shù)后，另外二例為瓣膜術(shù)后。平均轉(zhuǎn)流量時(shí)間72～129 h，4例順利脫機(jī)，1例因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，自動(dòng)出院。

采用美敦力套包，Maquet肝素涂層股動(dòng)、靜脈插管管路預(yù)充生理鹽水預(yù)充液中加入。插管口徑經(jīng)動(dòng)脈為15～17 Fr，靜脈為19～21 Fr，采用右側(cè)靜脈、左股動(dòng)脈插管，動(dòng)脈插管17 Fr，靜脈插管21 Fr，5例病便均并在左股動(dòng)脈穿刺口下5 cm處再插一根插管，進(jìn)行左下肢的動(dòng)脈灌注。動(dòng)、靜脈置管處均縫雙荷包線。建立V-A ECMO輔助治療。流量隨血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整，轉(zhuǎn)流期間按需檢測動(dòng)脈血?dú)饧癆CT，轉(zhuǎn)流期間采用保護(hù)性通氣策略, 呼吸機(jī)低潮高頻通氣，其中急性心肌炎患者為清醒患者，沒有使用呼吸機(jī)。轉(zhuǎn)流期間檢測穿刺置管側(cè)下肢血運(yùn)情況。所有患者均采用液體負(fù)平衡，糖皮質(zhì)激素，抗生素，營養(yǎng)支持等綜合治療措施積極治療原發(fā)病。

2 護(hù) 理

2.1 管道護(hù)理

每班、定時(shí)檢查管道各接口，并妥善固定各管道，杜絕管道打折、脫落。進(jìn)行翻身時(shí)，最少有三位護(hù)理人員同時(shí)進(jìn)行。本例患者行股動(dòng)、靜脈置管，要求下肢制動(dòng)，并適當(dāng)給予保護(hù)性約束，抬高床頭不超過20°，避免下肢彎曲，從而影響血流量。行股動(dòng)靜脈置管行ECMO輔助時(shí)，下肢缺血最為常見，本組病例均增加了一根股動(dòng)脈插管，進(jìn)行下肢遠(yuǎn)端灌注，下肢肢端溫度正常，足背動(dòng)脈可觸及[4]。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)及氧合器的觀察

每小時(shí)記錄患者的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、離心泵轉(zhuǎn)速及血流速度，保持血流速度穩(wěn)定，同時(shí)注意觀察氧合器有沒有血凝塊、氣泡，氧合器及管道有無異常振動(dòng)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.3 并發(fā)癥的觀察

出血及感染是重要的并發(fā)癥。整個(gè)輔助過程，我們嚴(yán)格定時(shí)監(jiān)測ACT，維待ACT在180～220 s，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)糾正。還注意觀察穿刺口、全身皮膚、黏膜有無出血，瞳孔及其他各種出血征象，本組病例沒有出現(xiàn)異常。同時(shí)做好保護(hù)性隔離，限制人員流動(dòng)，患者使用的床上用品均通過高壓消毒，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操用規(guī)程，定時(shí)更換傷口敷料，密切觀察體溫，按需做血、尿培養(yǎng)，遵醫(yī)使用抗生素。本組病例沒有出現(xiàn)出血及感染。

2.4 營養(yǎng)的支持

在強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體代謝處于較高水平，胰高血糖素、兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素等促分解代謝激素釋放增加，胰島素分泌減少或正常[5]。我們與營養(yǎng)科密切配合，以重癥醫(yī)學(xué)會建立的成人危重癥患者營養(yǎng)支持治療指南為標(biāo)準(zhǔn)，用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutri-tiongal risk screening 2002，NRS2002）作為評價(jià)工具，經(jīng)過評估后對本組患者各種途徑進(jìn)行營養(yǎng)支持。本例患者中重癥心肌炎患者在整個(gè)ECMO救治過程是清醒，我們在靜脈給予以適宜的葡萄糖、白蛋白，主要還是鼓勵(lì)患者自已多吃魚、蛋、肉類，少量多餐地補(bǔ)充機(jī)體消耗，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.5 心理護(hù)理

行ECMO輔助治療的患者，其病情重，費(fèi)用多及對預(yù)后的擔(dān)擾等，家屬處于焦慮及無助的狀態(tài)。我們注重與家屬的交流溝通，讓他們及時(shí)了解病情的進(jìn)展，理解醫(yī)護(hù)人員的工作。本組病例中，急性心肌炎使用ECMO輔助治療的患者整個(gè)ECMO輔助過程均處于清醒狀態(tài)，因而心理護(hù)理在此顯得尤為重要。在進(jìn)行每個(gè)操作前，均與病人進(jìn)行告知，讓其先行知情了解后，從而配合我們的護(hù)理工作；還注意聆聽對病人的主訴，并及時(shí)作出反應(yīng)及處理，讓其對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任，并配合治療。

3 小 結(jié)

ECMO是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)危重癥治療中團(tuán)隊(duì)合作最全面、系統(tǒng)要求最高的治療措施，各學(xué)科之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作顯得異常重要。護(hù)理工作作為醫(yī)學(xué)工作里的基礎(chǔ)，如何在ECMO的救助里發(fā)揮自已哨兵的作用，還要在今后的護(hù)理實(shí)踐中不斷的積累經(jīng)驗(yàn)，不斷的優(yōu)化總結(jié)。

[1] 龍 村,侯曉彤,等.體外膜肺氧合,02,01(01).

[2] 張懷雁,李 云,等.體外膜肺氧合技術(shù)治療28例嚴(yán)重呼吸、循環(huán)衰竭患者的護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10,10(10).

[3] 謝 劍,來 蕾,等.暴發(fā)型病毒性心肌炎的臨床特點(diǎn)分析[J].中華全科醫(yī)師雜志,2015,1,14(01).

[4] 李艷麗,張方芳.2例體我膜肺氧合治療爆發(fā)型心肌炎的護(hù)理[J].天津護(hù)理,2010,6,18(03).

[5] 楊勝男,黑飛龍.體外膜肺氧合患者營養(yǎng)支持進(jìn)展[J].中國體外循環(huán)雜志,2014,09,12(03).

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.34.84.02