朱丹丹，李蓉梅

（1.南通市第一人民醫(yī)院婦科，江蘇 南通 226000；2.南京鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

婦科惡性腫瘤患者PICC置管護(hù)理的臨床研究進(jìn)展

朱丹丹1，李蓉梅2

（1.南通市第一人民醫(yī)院婦科，江蘇 南通 226000；2.南京鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

婦科惡性腫瘤疾病的臨床發(fā)病率逐步呈現(xiàn)出上升趨勢?；熓菋D科惡性腫瘤患者的重要治療方法之一。腫瘤化療患者應(yīng)用PICC，可有效減輕反復(fù)穿刺的痛苦，減少靜脈炎及靜脈硬化，減少化療藥物外滲所致周圍組織損傷的危險，在保障患者堅持完成化療療程方面有著不可替代的作用和優(yōu)勢。本文圍繞婦科惡性腫瘤患者PICC置管護(hù)理的臨床研究進(jìn)展作一簡要綜述。

婦科；惡性腫瘤；PICC護(hù)理進(jìn)展

惡性腫瘤疾病是嚴(yán)重威脅我國成年女性群體生命健康和生存狀態(tài)的代表性疾病，隨著婦科惡性腫瘤疾病臨床報告發(fā)病率的不斷提升，其臨床治療處置方法的研究和運用也逐步引起了廣泛關(guān)注[1]?；熓桥R床中針對婦科惡性腫瘤患者展開治療處置的主要方法，由于化療藥物在具體使用過程中給患者的機(jī)體造成顯著的不良影響，因而臨床醫(yī)師在研究患者化療用藥問題時，切實研究和引入恰當(dāng)?shù)慕o藥方式，能夠顯著降低化療過程給患者機(jī)體的基礎(chǔ)生理狀態(tài)造成的不良影響程度[2]。近年來，外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)（Peripherally inserted central catheter，PICC）在婦科惡性腫瘤疾病患者化療過程中得到了廣泛應(yīng)用，PICC顯著降低了靜脈炎、藥物外滲等并發(fā)癥發(fā)生率，減輕了患者痛苦，優(yōu)化了患者在接受臨床化療過程中的護(hù)理質(zhì)量[3]。有鑒于此，本文圍繞婦科惡性腫瘤患者PICC置管護(hù)理的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 PICC置管術(shù)常規(guī)護(hù)理

1.1 置管前全面評估

在為婦科惡性腫瘤疾病患者實施PICC導(dǎo)管置入手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先針對PICC置管處理過程中需要應(yīng)用的各類醫(yī)療器械開展系統(tǒng)控制工作，全面做好操作室空間的消毒控制，并嚴(yán)格遵從無菌操作規(guī)程[4]。在實施PICC導(dǎo)管置入手術(shù)前，要重點針對患者的血常規(guī)和出凝血時間指標(biāo)項目展開系統(tǒng)檢查，準(zhǔn)確了解患者的凝血功能生理指標(biāo)表現(xiàn)狀態(tài)，與患者及其家屬溝通，幫助其認(rèn)識在接受化療治療過程中實施PICC導(dǎo)管置入手術(shù)的臨床價值，并簽署PICC導(dǎo)管置入手術(shù)的知情同意書[5]。由于婦科患者病發(fā)部位的特殊性以及疾病本身及放化療造成的生殖器官結(jié)構(gòu)與功能的變化，導(dǎo)致患者較之普通患者更易出現(xiàn)系列心理問題，如恐懼心理、悲觀失望、抑郁心理、對疾病的認(rèn)知不足而盲目的樂觀等，術(shù)前應(yīng)予以充分評估并做好解釋和正確的心理引導(dǎo)[6]。

1.2 健康教育

目前國內(nèi)留置PICC的腫瘤化療患者的健康教育模式仍以醫(yī)院為主體，尤其以護(hù)士為主要實施者。金琳[7]認(rèn)為，PDCA循環(huán)管理，即計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4個階段運轉(zhuǎn)，但對健康教育者的專業(yè)能力要求比較高，需要花較多的精力、時間對患者進(jìn)行全程跟蹤指導(dǎo)。汪洋[8]研究成果表明，臨床路徑在提高PICC患者健康認(rèn)知理念、提高患者醫(yī)療滿意度、減少并發(fā)癥方面效果顯著。周俊[9]等認(rèn)為，對置管患者進(jìn)行一對一的全程健康教育能夠使患者對PICC形成一個較為全面系統(tǒng)的認(rèn)知，從而了解PICC的治療及康復(fù)過程，對后續(xù)治療及操作的理解和接受水平也達(dá)到較高程度。21世紀(jì)初開始探討家庭健康教育模式的可行性[10]，它與醫(yī)院方面采取的教育模式相對應(yīng)，屬于患者自發(fā)性、自主習(xí)慣的健康教育行為，以家庭為場所，通過科學(xué)、正確的自我護(hù)理提高患者的健康水平和生活質(zhì)量[11]，該模式比較適合治療間歇期的家庭康復(fù)，比如對化療患者采取家庭健康教育模式，護(hù)理人員在每次更換藥物的同時，發(fā)放相關(guān)資料圖冊、現(xiàn)場答疑、演示實踐等，在與患者的互動交流中完成健康教育，讓個人護(hù)理更好的參與到系統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理中來，提高患者的醫(yī)從性以及康復(fù)信心[12]。婦科腫瘤患者性別的特殊性多對帶管影響存在較多顧慮，如自身形象、家務(wù)活動及自理能力的影響，謝建梅等[13]提出，在婦科PICC護(hù)理工作中，應(yīng)樹立除解決患者的輸液便利之外，最大程度的追求提高患者舒適感的整體護(hù)理觀。

1.3 詳細(xì)監(jiān)測

在患者接受PICC導(dǎo)管置入過程中，護(hù)士應(yīng)當(dāng)針對患者的生命體征項目、臨床癥狀表現(xiàn)特征展開持續(xù)動態(tài)監(jiān)測。置管過程應(yīng)根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、伴發(fā)病等采取相應(yīng)的監(jiān)護(hù)措施甚至急救預(yù)案。超聲引導(dǎo)在很大程度上規(guī)避了傳統(tǒng)PICC置管方法的諸多不足，極大地提高了患者的舒適度，減少了術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，充分體現(xiàn)了超聲引導(dǎo)應(yīng)用在PICC穿刺中的優(yōu)勢[14]。通過改良置管外露長度、對固定器的無張力固定術(shù)可明顯減少因PICC置管后移位造成患者疼痛不適、輸液困難、甚至一些特殊危險，如椎體旁積液、房顫等發(fā)生[15]。心電圖輔助PICC置管可指導(dǎo)導(dǎo)管頭端的定位，提高置管成功率和安全性,同時可兼顧術(shù)中的生命體征檢測，可予以臨床推廣[16]。

1.4 心理指導(dǎo)

由于化療過程通常需要經(jīng)歷較為漫長的臨床持續(xù)時間，患者在接受化療處置過程中容易出現(xiàn)焦慮、壓抑及煩躁等多種負(fù)性情緒，給患者實際獲取的臨床治療效果造成顯著的不良影響。由于PICC導(dǎo)管屬于外來介入式醫(yī)療器械，因而往往會導(dǎo)致婦科腫瘤患者在長期佩戴過程中發(fā)生一定程度的負(fù)性心理情緒，與此同時，導(dǎo)管的長期留置，以及化療效果的獲取緩慢性，往往也會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的緊張和煩躁心理，需要臨床護(hù)士幫助患者認(rèn)識治療期間攜帶PICC導(dǎo)管的必要性，在提升患者觀念認(rèn)知質(zhì)量水平基礎(chǔ)上，緩解患者的各項負(fù)性心理情緒[17]。

1.5 出院指導(dǎo)

患者出院前，護(hù)士要結(jié)合患者在接受化療過程中的臨床表現(xiàn)，針對性為患者開展出院后健康教育，確保患者出院后的整體生活質(zhì)量能夠得到有效改善[18]。要結(jié)合婦科腫瘤患者的臨床治療效果和日常生活習(xí)慣，以及攜帶PICC出院后延伸護(hù)理服務(wù)的需求制定實施針對性的出院后護(hù)理干預(yù)控制方案[19]。

2 PICC導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理

第一，減少發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的因素，在患者留置PICC導(dǎo)管過程中，嚴(yán)格細(xì)致做好導(dǎo)管維護(hù)工作，監(jiān)測患者的穿刺點是否發(fā)生滲血、滲液現(xiàn)象，同時嚴(yán)格確?；颊叽┐滩课环罅喜牧系那鍧嵏稍餇顟B(tài)[20]。婦科腫瘤患者化療后容易發(fā)生臨床感染，患者本身具備的生理特點和臨床癥狀具備彼此相關(guān)性[21]。

第二，規(guī)范沖封管，減少導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率。每次輸液給藥前，都要應(yīng)用10～20 mL的生理鹽水針對置入PICC導(dǎo)管實施脈沖式?jīng)_洗，確保導(dǎo)管長期為穩(wěn)定處于通常狀態(tài)，要嚴(yán)格遵照相關(guān)領(lǐng)域的一般臨床操作規(guī)程。在患者輸液過程結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)運用不少于10 mL的生理鹽水為患者實施導(dǎo)管正壓脈沖式封閉處理[22]。

3 并發(fā)癥的處理

婦科惡性腫瘤術(shù)后患者在接受PICC導(dǎo)管置入后，與其相關(guān)的各種并發(fā)癥不容忽視，如血栓形成，相關(guān)性血行感染，導(dǎo)管堵塞、移位等。

3.1 血栓形成

血栓形成是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率35%～67%。有研究證實導(dǎo)管類型與血栓的發(fā)生有密切聯(lián)系。Evans等提出，隨著導(dǎo)管尺寸的增加，血栓的發(fā)生率呈上升趨勢。經(jīng)過3年的研究發(fā)現(xiàn)，3Fr導(dǎo)管發(fā)生率為0.6%，4Fr為2.9%，5Fr則達(dá)8.8%。Trerotola等在研究使用6Fr導(dǎo)管時發(fā)現(xiàn)，不僅血栓發(fā)生率更高，靜脈血栓生成速率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于預(yù)期。彭星宇在對119例患者回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，頭靜脈血栓的形成率高達(dá)57%；其次是貴要靜脈和肱靜脈；同時肢體左側(cè)血栓發(fā)生風(fēng)險要高于右側(cè)。有研究表明，PICC尖端位置位于上腔靜脈時，血栓發(fā)生率低于非中央位置。因此建議在PICC置入后進(jìn)行尖端位置的調(diào)整。

3.2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

Provonost等多中心研究發(fā)現(xiàn)，置管時無菌屏障最大化、徹底有效的手衛(wèi)生、用洗必泰作為皮膚消毒劑、及時拔出不需要的導(dǎo)管等護(hù)理操作，可有效徹底降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。盧詠梅等提出，選擇合適大小的導(dǎo)管、護(hù)理人員的操作經(jīng)驗、血管選擇、患者的個體因素以及化療藥物的不同藥毒性都是影響發(fā)生血流感染的重要因素，針對性的做出有效調(diào)整可明顯降低感染發(fā)生率。

3.3 導(dǎo)管的堵管及移位

目前臨床廣泛使用塞丁格穿刺技術(shù)，此技術(shù)是采用2O～21G穿刺針經(jīng)皮穿刺，并用導(dǎo)絲交換方式置入各種導(dǎo)管的技術(shù)。微插管鞘技術(shù)（也稱改良塞丁格技術(shù)）是將原塞丁格技術(shù)中單一功能擴(kuò)張器改變?yōu)閿U(kuò)張器、插管鞘組件，便于從插管鞘送入PICC導(dǎo)管的技術(shù)，大大提高穿刺成功率及減少術(shù)后移位[33]。研究表明，三向瓣膜式PICC與末端開口式PICC的術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位及破損與斷裂發(fā)生率無差異，但術(shù)后機(jī)械性靜脈炎、堵管發(fā)生率比較有差異：三向瓣膜式導(dǎo)管術(shù)后機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率高于末端開口式，堵管發(fā)生率明顯低于末端開口式。

4 PICC置管的優(yōu)勢

PICC作為全新的一種臨床輸液途徑，使藥物經(jīng)中心靜脈注入，避免刺激性藥物損傷外周血管，降低靜脈炎、局部滲血和外滲組織破壞的發(fā)生率，目前在婦科惡性腫瘤患者化療過程中廣泛使用。在使用PICC的過程中，用藥的安全性和輸液質(zhì)量更高，大大降低護(hù)理人員的日常工作量。所以，我科室現(xiàn)全面對腫瘤化療患者早期選擇PICC置管，并予以正確的使用方法和日常維護(hù)，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，更加有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

5 結(jié) 語

圍繞婦科惡性腫瘤患者PICC置管護(hù)理的臨床研究進(jìn)展問題，本文具體選取PICC置管術(shù)常規(guī)護(hù)理，PICC導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理以及并發(fā)癥處理等方面進(jìn)行了簡要的綜述。切實做好針對婦科惡性腫瘤患者群體的PICC置管護(hù)理工作并進(jìn)一步詳細(xì)化、個體化，對于有效改善患者的臨床化療效果，提升患者的整體性生存質(zhì)量水平，具備極其深遠(yuǎn)的臨床影響意義。

[1] 李文洲,許為金,陳海燕,等.婦科腫瘤患者PICC導(dǎo)管異位相關(guān)因素分析及處理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(04):379-381.

[2] 陳 軍.PICC置管在婦科惡性腫瘤化療中的應(yīng)用[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2014,1(02):117-118.

[3] 王玲歡,秦銀娟,金 佳.慢性病自我管理項目在婦科惡性腫瘤PICC化療患者中的實施[J].中國護(hù)理管理,2014,14(04):431-434.

[4] 魏 敏,李慧莉,高 越,等.通過品管圈降低婦科惡性腫瘤患者PICC并發(fā)癥的發(fā)生率[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,36(18):4224-4225.

[5] 湯玨瑤,曹耀萍.同伴教育模式在婦科惡性腫瘤行外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管患者中的運用[J].淮海醫(yī)藥,2016,34(03):352-354.

[6] 郭紅軍.婦科腫瘤患者心理特點分析及心理干預(yù)淺析[J].中國保健營養(yǎng),2012,08(下):2690.

[7] 金 琳.PDCA循環(huán)在PICC置管患者健康教育中的應(yīng)用[J].家庭護(hù)士,2007,5(4):83-85.

[8] 汪 洋.臨床路徑在PICC置管患者進(jìn)行健康教育中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志,2011,40(12):1270-1271.

[9] 周 俊,陳 萍.個性化健康教育在PICC置管患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士:下旬刊(?？瓢?,2010,9(2):120-121.

[10] Hartline CD. Education of patients ore and post-transplant improving out comes by oveT coming the barriers[J].Nephrol Nuts J,2008,35(4):O9.

[11] Lemogoum D, Degaute JP, Bovet.Stroke prevention，and rehabilitation in Sub-Saharan Mriea[J].A m J Prey Med,2005,29(5):95.

[12] Ores DE. Nursing:Concepts of practice[M].New York:Mcgraw-Hill Book Company,1971:180-182.

[13] 謝建梅.PICC置管患者舒適度研究進(jìn)展[J].齊魯護(hù)理雜志,2016,22(13):52-53.

[14] 霍曉菁.超聲引導(dǎo)技術(shù)在PICC置管過程中的應(yīng)用進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(10):1914-1916.

[15] 李永艷.我國PICC的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2016,(7):11-13.

[16] 賀學(xué)宇,李建國,王 練.心房內(nèi)心電圖輔助經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管定位[J].醫(yī)學(xué)新知雜志,2008,18(2):83-84,87.

[17] 徐 娟.PICC導(dǎo)管在婦科惡性腫瘤化療中的應(yīng)用及并發(fā)癥處理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(05):212-213.

[18] 仇燦紅,沈波涌.非超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管在婦科惡性腫瘤患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2015,1(10):145-146.

[19] 王紅梅,韓文廣,古麗娜·庫爾班.婦科惡性腫瘤術(shù)后靜脈血栓栓塞的危險因素[J].山東醫(yī)藥,2015,55(43):66-68.

[20] 劉玲珍,倪麗娜,許凌云.PICC導(dǎo)管在婦科惡性腫瘤化療中的應(yīng)用及并發(fā)癥的處理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(03):360-361.

[21] 路 潞,樊雅靜,馮晨晨,等.婦科腫瘤患者化療期按年齡實施健康教育的效果評價[J].上海護(hù)理,2010,10(06):31-33.

[22] 徐 華,夏為書,彭莉貞.婦科惡性腫瘤患者PICC置管致靜脈炎的原因及預(yù)防[J].江西醫(yī)藥,2011,46(01):90-91.

本文編輯：張 鈺

R473.1

A

ISSN.2096-2479.2017.18.129.03

李蓉梅