李思聰 孔軍輝

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，102400)

綜述
Review

強(qiáng)迫障礙導(dǎo)致失眠的作用機(jī)制研究進(jìn)展

李思聰 孔軍輝

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，102400)

強(qiáng)迫障礙是一種嚴(yán)重影響個(gè)體學(xué)習(xí)工作能力和社會(huì)功能的精神疾病。強(qiáng)迫癥終身患病率高達(dá)2-3%,帶來了沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。失眠是強(qiáng)迫障礙常見的伴發(fā)癥狀，約40%的強(qiáng)迫障礙患者存在失眠癥。本文在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，對強(qiáng)迫癥睡眠障礙的神經(jīng)生化、神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制、共病其他精神障礙等方面的研究進(jìn)行綜述，更好地認(rèn)識強(qiáng)迫障礙及其伴發(fā)失眠癥的情況，以指導(dǎo)臨床。

強(qiáng)迫障礙;失眠;作用機(jī)制

1 強(qiáng)迫障礙患者出現(xiàn)失眠時(shí)的癥狀

失眠是很多精神疾病的原發(fā)癥狀或繼發(fā)癥狀，強(qiáng)迫障礙的患者常常出現(xiàn)的失眠表現(xiàn)形式多種多樣，以入睡困難最為常見，與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等其他障礙所致的睡眠障礙不同，強(qiáng)迫障礙較少引起惡夢驚醒、夢中尖叫等癥狀。[1]

關(guān)于強(qiáng)迫障礙對睡眠腦電圖數(shù)據(jù)的影響，不同學(xué)者的觀點(diǎn)不一。

王芳研究發(fā)現(xiàn)[2]，強(qiáng)迫癥的癥狀會(huì)干擾正常的入睡進(jìn)程。強(qiáng)迫癥患者與正常被試相比，睡眠效率降低，總的覺醒時(shí)間增加，快速眼動(dòng)睡眠(REM)時(shí)間少、睡眠結(jié)構(gòu)的第1期時(shí)間明顯延長。而美國一項(xiàng)研究不支持上述觀點(diǎn)，認(rèn)為強(qiáng)迫癥不影響慢波睡眠時(shí)間和快速眼動(dòng)睡眠(REM)時(shí)間，只與睡眠中斷有關(guān)。Voderholzer等發(fā)現(xiàn)[3]，強(qiáng)迫癥患者與正常人相比，總睡眠時(shí)間縮短，患睡眠相位延遲障礙的患病率高。但也有學(xué)者[4]在排除共病抑郁和服用藥物的干擾后，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫障礙可能只導(dǎo)致一過性的睡眠時(shí)間縮短，并不能長久地、系統(tǒng)地改變總睡眠時(shí)長。

下面我們將探討強(qiáng)迫癥導(dǎo)致失眠的幾種機(jī)制。

2 認(rèn)知心理異常

有觀點(diǎn)認(rèn)為，強(qiáng)迫障礙患者認(rèn)知心理異常，即為強(qiáng)迫觀念，導(dǎo)致了失眠。強(qiáng)迫觀念包括：1)強(qiáng)迫聯(lián)想，反復(fù)聯(lián)想不幸事件，由自己睡覺的床聯(lián)想到親人離世時(shí)病床以及當(dāng)時(shí)的場景。2)強(qiáng)迫回憶，回憶一些無關(guān)緊要的事情，不受自己控制，如入睡前耳朵里總是回響著歌聲。3)強(qiáng)迫疑慮，反復(fù)核實(shí)自己的行動(dòng)是否正確，如睡前反復(fù)檢查門窗，煤氣，水電開關(guān)等。4)強(qiáng)迫性窮思竭慮，反復(fù)思考自知無意義的問題,如導(dǎo)致睡眠障礙的原因，睡覺的意義等[5]。5)強(qiáng)迫對立思維。兩種對立的觀點(diǎn)反復(fù)在腦中相繼出現(xiàn),彼此爭斗不休，令患者苦惱和緊張,患者常主述兩種聲音在打架，或總有一個(gè)聲音跟我對著干。最常見的為，自己即將入睡時(shí)，腦海中有個(gè)聲音在喊千萬別讓我睡著了。6)強(qiáng)迫意向，想要做違背自己意愿的荒唐舉動(dòng)，如想吃過量的安眠藥，想喝很濃的咖啡等。7)強(qiáng)迫情緒，又稱強(qiáng)迫性恐怖，想到自己睡覺的樣子和躺在棺材里的樣子類似，而產(chǎn)生久久不能去除的恐怖情緒。[6]

3 神經(jīng)生化異常

3.1 5-羥色胺(5-HT)水平異常 強(qiáng)迫癥患者5-HT水平低于正常人，而5-HT異常是導(dǎo)致睡眠障礙的一大誘因，我們得出推論，強(qiáng)迫癥患者出現(xiàn)的睡眠障礙與5-HT水平異常有關(guān)。而這一推論在一項(xiàng)睡眠腦電圖研究中得到了初步證實(shí)，F(xiàn)ornaro,Michele等發(fā)現(xiàn)5-HT水平較低的強(qiáng)迫癥患者有相似于抑郁癥的快動(dòng)眼(REM)潛伏期縮短。[7]

3.1.1 強(qiáng)迫障礙與5-羥色胺異常 強(qiáng)迫障礙患者的5-羥色胺系統(tǒng)存在明顯異常，此觀點(diǎn)已經(jīng)在多項(xiàng)神經(jīng)生物學(xué)實(shí)驗(yàn)中得到印證。其中最有力的證據(jù)還是來自于一個(gè)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)不僅能治療抑郁癥，對強(qiáng)迫癥狀也有特效。也研究發(fā)現(xiàn)：在服用5-羥色胺2C受體拮抗劑阿戈美拉汀后，半數(shù)的志愿者，Y-BOCS分值下降超過35%，這提示，在SSRI治療乏效時(shí)，另一種作用于5-羥色胺受體的藥物-阿戈美拉汀可能對難治性強(qiáng)迫癥有效。上述研究表明，強(qiáng)迫癥的發(fā)生可能像抑郁癥一樣，與5-HT系統(tǒng)方面異常有關(guān)。

3.1.2 5-羥色胺異常與失眠 5-羥色胺參與多種行為、情緒活動(dòng)和睡眠的調(diào)節(jié),控制睡眠-覺醒周期。5-HT主要分布在腦干背側(cè)中線附近的中縫核等處，多呈抑制效應(yīng)，腦干中的5-HT有利于維持慢波睡眠，而慢波睡眠又有利于疲勞的恢復(fù)。Hobson JA[8]研究發(fā)現(xiàn)5-HT控制著睡眠REM期和NREM期的循環(huán)周期。1998年Moore P[9]、Voderholzer[10]等發(fā)現(xiàn)5-HT的前體物質(zhì)色氨酸大量損耗后，睡眠連續(xù)性下降，覺醒時(shí)間增加，非快速眼動(dòng)睡眠Ⅱ期時(shí)間減少。

3.2 多巴胺水平異常 有觀點(diǎn)認(rèn)為，強(qiáng)迫障礙患者多巴胺水平異常導(dǎo)致失眠。腦內(nèi)過高含量的多巴胺與睡眠障礙有著直接聯(lián)系。Hertenstein[11]認(rèn)為,主要分布在大腦黑質(zhì)和下丘腦處的DA神經(jīng)元興奮會(huì)導(dǎo)致睡眠覺醒。動(dòng)物模型資料提示[12]，多巴胺受體，特別是D1和D2受體可能參與了強(qiáng)迫觀念的發(fā)生機(jī)制。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在服用多巴胺間接受體激動(dòng)劑后出現(xiàn)刻板行為和重復(fù)探尋行為。這提示強(qiáng)迫障礙與腦內(nèi)多巴胺功能亢進(jìn)有關(guān)。而多巴胺亢進(jìn)跟失眠又有著直接的聯(lián)系，這提示了強(qiáng)迫障礙跟睡眠障礙在DA表達(dá)上的關(guān)聯(lián)性。

3.3 腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平(BDNF)異常 陳茜[13]研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患者血清BDNF濃度水平明顯低于健康對照(P<0.01)。而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中大鼠的BDNF低于健康鼠時(shí)大多數(shù)出現(xiàn)了刻板和重復(fù)行為,表明血清BDNF水平可能與強(qiáng)迫癥的發(fā)生有關(guān)。張迎黎等[14]對40位強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行研究后結(jié)果與上述觀點(diǎn)一致。何金彩[15]等人在研究血清BDNF水平與慢性失眠的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，血清BDNF水平升高可能與失眠轉(zhuǎn)歸有關(guān)，治療前單純失眠患者血清BDNF水平也許可以預(yù)測治療后睡眠質(zhì)量。根據(jù)上述研究證據(jù)初步推測，強(qiáng)迫障礙患者的血清BDNF濃度異?？赡芘c失眠的發(fā)生存在一定聯(lián)系，但缺乏進(jìn)一步的研究證實(shí)。

4 強(qiáng)迫障礙神經(jīng)內(nèi)分泌異常導(dǎo)致失眠

4.1 失眠與HPA軸異常的關(guān)系 現(xiàn)代研究顯示，下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的功能失調(diào)是導(dǎo)致失眠的一大因素，具體表現(xiàn)為促腎上腺素釋放激素(CRH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的分泌明顯增加。

在正常的睡眠周期當(dāng)中,高濃度的皮質(zhì)醇水平會(huì)降低睡眠效率和睡眠質(zhì)量,而濃度降低時(shí)，可以消除疲勞的慢波睡眠期時(shí)長會(huì)增加。

4.2 強(qiáng)迫障礙與HPA軸異常的關(guān)系 李英輝[15]研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫障礙(OCD)患者血漿的促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平高于對照組,且ACTH與強(qiáng)迫總分、強(qiáng)迫思維及SDS分?jǐn)?shù)成顯著正相關(guān)。這說明OCD患者的HPA軸功能亢進(jìn),且癥狀越嚴(yán)重,血漿ACTH水平就越高。而HPA軸功能亢進(jìn)又是導(dǎo)致失眠的一大因素，據(jù)此可以推論：OCD患者出現(xiàn)失眠與HPA軸功能亢進(jìn)有關(guān)。

5 強(qiáng)迫障礙通過共病其他精神障礙導(dǎo)致失眠

有研究表明，共病焦慮或抑郁障礙、軀體問題和激越狀態(tài)是導(dǎo)致強(qiáng)迫癥患者失眠的主要原因而不是強(qiáng)迫障礙本身。[16]強(qiáng)迫障礙常與抑郁障礙、焦慮障礙和人格障礙共病。

5.1 與抑郁障礙共病 抑郁障礙占強(qiáng)迫障礙共病障礙之首，美國ECA研究表明[17]，32.5%的患者伴有抑郁，69.5%的患者一生中有過重度抑郁癥，而85%的慢性強(qiáng)迫障礙患者有繼發(fā)的抑郁癥狀。Milojevich研究發(fā)現(xiàn)[18]，抑郁癥與深睡眠密切相關(guān)，睡眠障礙越重，深睡眠越少。通常，抑郁癥患者出現(xiàn)整晚非快眼動(dòng)睡眠期慢波睡眠時(shí)程異常、第一個(gè)非快眼動(dòng)睡眠期慢波波幅降低、慢波睡眠的高峰移到第二個(gè)睡眠周期的癥狀。這提示強(qiáng)迫癥共病抑郁障礙后有可能也出現(xiàn)類似的癥狀。

5.2 與焦慮障礙共病 在美國精神障礙診斷及統(tǒng)計(jì)手冊第4版中強(qiáng)迫障礙被視為一種焦慮性障礙，主要依據(jù)是強(qiáng)迫性思維可導(dǎo)致焦慮。閆俊等發(fā)現(xiàn)[19]，強(qiáng)迫障礙共患焦慮障礙(包括廣泛性焦慮和驚恐障礙)的發(fā)生率為19.4%，吳東輝等[20]發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫障礙共患多種焦慮性障礙的患者占27.4%，以社交焦慮障礙、單純恐怖癥居多。

焦慮障礙患者常主訴睡眠總質(zhì)量及效率下降、睡眠潛伏期增加、睡眠總時(shí)間減少、夜間覺醒次數(shù)及時(shí)間增加。他們在心理上過度關(guān)注早醒、多夢及睡眠預(yù)期焦慮等問題上。Schubert等的研究顯示[21]，焦慮障礙患者的非快速眼動(dòng)睡眠的第1、2期次數(shù)增加，第3期時(shí)間減少，NREM的S2期波幅降低，并存在REM潛伏期前移。

由此可以推測，強(qiáng)迫障礙共病焦慮障礙后出現(xiàn)的睡眠障礙與焦慮癥導(dǎo)致失眠的機(jī)制,但尚待實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

5.3 與人格障礙共病 有研究顯示[22]強(qiáng)迫障礙與人格障礙具有較高的共病率，強(qiáng)迫障礙的患者中61.7%患有人格障礙，其中34%同時(shí)符合兩種以上人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。幾乎所有類型的人格均可見于強(qiáng)迫障礙，報(bào)道共病較多的有強(qiáng)迫型、回避型、依賴型、偏執(zhí)型、分裂型人格障礙。Domenico研究發(fā)現(xiàn)[23]，強(qiáng)迫障礙與人格障礙共病的患者除了內(nèi)向、高神經(jīng)質(zhì)以外，人際關(guān)系方面的信任感、坦誠性和利他性都較低。而這幾種人格特質(zhì)都會(huì)導(dǎo)致患者思想偏執(zhí)，意念固著加重，不安全感增加，缺乏有效的社會(huì)支持，導(dǎo)致患者內(nèi)心矛盾沖突得不到有效改善，強(qiáng)迫癥狀無好轉(zhuǎn)，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量。

6 未來研究發(fā)展的建議

綜上所述,在以后的研究中以下方面應(yīng)該加強(qiáng)。

1)對文章中提出的推論,有必要進(jìn)行更為詳細(xì)和系統(tǒng)的研究來驗(yàn)證。

2)從強(qiáng)迫導(dǎo)致失眠研究的取樣和被試來看,多數(shù)研究以臨床患者為研究對象,缺乏對正常人非病理性強(qiáng)迫狀態(tài)導(dǎo)致失眠的研究，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3)尋找強(qiáng)迫障礙獨(dú)立導(dǎo)致失眠的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。

4)探索強(qiáng)迫障礙與共病障礙之間的相互作用關(guān)系對失眠癥狀的影響。

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ReviewontheFunctionalMechanismofObsessive-CompulsiveDisorderWhichLeadstoInsomnia

Li Sicong， Kong Junhui

(BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing, 102400)

Ocd(Obsessive Compulsive Disorder)is a serious mental illness that can affect one′s learning and working ability and social function.Lifetime prevalence rate of obsessive-compulsive disorder is as high as 2-3%,which causes heavy burden for family and society.Insomnia is a common symptom accompanied with obsessive-compulsive disorder.About 40% of OCD patients suffer for insomnia.In this paper,on the basis of existing research,neural biochemical,neurobiology mechanism and comorbid mental disorders,which causes sleep disorders in the OCD,were reviewed.

Obsessive Compulsive Disorder;Insomnia;Functional mechanism

李思聰(1997—)，男，北京中醫(yī)藥大學(xué)本科在讀，研究方向：中醫(yī)情志病，E-mail: lisicong32@163.com

孔軍輝(1962—)，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，E-mail: kjh007@sina.com

R338.63;R395

A

2095-7130(2017)06-401-404