郭洪運

（黑龍江省嫩江縣中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 嫩江 161400）

甲狀腺手術(shù)中喉不返神經(jīng)解剖操作技巧及臨床意義

郭洪運

（黑龍江省嫩江縣中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 嫩江 161400）

目的 探討甲狀腺手術(shù)中喉不返神經(jīng)解剖操作技巧及臨床意義。方法 擇取在我院行喉返神經(jīng)暴露的1 000例甲狀腺患者，均為單側(cè)暴露。回顧分析其臨床資料。結(jié)果 在暴露的1 000根喉返神經(jīng)中，共發(fā)現(xiàn)有3根喉不返神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)率為0.3%，均在右側(cè)，且患者性別均為女。結(jié)論 為了避免聲帶受到永久損傷，在甲狀腺手術(shù)中采取正確的喉不返神經(jīng)解剖操作技巧是具有非常重要的意義的，臨床應(yīng)該針對喉不返神經(jīng)的分布位置進行有目的性地規(guī)避，以免誤傷喉不返神經(jīng)。

甲狀腺手術(shù)；喉不返神經(jīng)解剖；操作技巧；臨床意義

喉不返神經(jīng)即非返性喉下神經(jīng)，可謂是喉返神經(jīng)的一種罕見解剖變異，其具有復(fù)雜的形態(tài)與特殊的解剖位置，以迷走神經(jīng)為起點，直接入喉，由于其多分布在右側(cè)且患者鎖骨下動脈多伴有異常，因此在甲狀腺手術(shù)中醫(yī)護人員很難準(zhǔn)確遭到喉返神經(jīng)，若是操作不當(dāng)將引發(fā)神經(jīng)損傷，進而使聲帶發(fā)生永久性麻痹[1]。本文探究喉返神經(jīng)暴露的1 000例甲狀腺手術(shù)患者，試探究其喉返神經(jīng)的尋找、暴露情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2011年12月～2016年12月行喉返神經(jīng)暴露的1 000例甲狀腺手術(shù)患者，均為單側(cè)暴露。回顧分析其臨床資料，具體包括：①性別構(gòu)成：男性患者633例，女性患者367例；②年齡分布：最小者18歲，最大者78歲，平均（48.36±10.78）歲；③原發(fā)?。杭谞钕倭?68例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫301例，甲狀腺亢進209例，甲狀腺癌222例；④喉返神經(jīng)解剖：左側(cè)954例，右側(cè)1046例；⑤麻醉方式：局部浸潤麻醉235例，靜脈復(fù)合全麻1765例。

1.2 手術(shù)方法

喉返神經(jīng)、喉不返神經(jīng)在入喉點上具有相同的位置，二者在解剖路徑上也無明顯不同。在甲狀腺手術(shù)中，應(yīng)首先將頸前肌分離并使甲狀腺顯露出來，將甲狀腺腺葉側(cè)方游離，將甲狀腺離斷并結(jié)扎，結(jié)扎甲狀腺的上下極血管，使甲狀腺后被膜完全顯露；隨后向上向內(nèi)掀起甲狀腺，暴露進出甲狀腺的纖維結(jié)締組織與血管，其中沿著氣管食管溝向上的白色條索狀結(jié)構(gòu)即為喉返神經(jīng)，自喉返神經(jīng)的常規(guī)入喉點向著頸動脈鞘進行探查，若有銀白色的條索狀結(jié)構(gòu)并且其近端源頭為迷走神經(jīng)，則其為喉不返神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者的喉不返神經(jīng)發(fā)現(xiàn)情況與損傷狀況，并分析患者喉不返神經(jīng)的分型，具體標(biāo)準(zhǔn)為：按照起始位置差異，可以將喉不返神經(jīng)分為三個類型：Ⅰ型：從咽喉-氣管連接平面開始，相伴于甲狀腺的上極血管，直至下行入喉；Ⅱa型：在甲狀腺峽部平面上從迷走神經(jīng)分出，沿著甲狀腺下動脈行走，上行入喉；Ⅱb型：從迷走神經(jīng)分出后先下行，于甲狀腺下方主動脈干下方、分支之間通過，再上行入喉。

2 結(jié) 果

在暴露的1000根喉返神經(jīng)中，共發(fā)現(xiàn)有3根喉不返神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)率為0.3%，均在右側(cè)，且患者性別均為女，其中Ⅱa型2根、Ⅱb型各1根，術(shù)中有1例Ⅱb型患者的喉不返神經(jīng)在淋巴結(jié)廓清術(shù)中受到誤傷，聲音嘶?。辉谄涫軅筢t(yī)生第一時間為其采用神經(jīng)斷端鞘膜吻合術(shù)，并在術(shù)后為其補充維生素B1和B12以營養(yǎng)神經(jīng)，術(shù)后6個月患者聲音嘶啞狀況得到改善。經(jīng)喉鏡檢查，患者右側(cè)聲帶可進行輕微活動，左側(cè)聲帶有了更強的代償性活動。

3 討 論

喉不返神經(jīng)作為喉返神經(jīng)的解剖變異，其發(fā)生率大約為3‰～8‰，由于其在解剖位置、入喉點上與喉返神經(jīng)較為相近，因此在甲狀腺手術(shù)中很容易發(fā)生誤傷，據(jù)國內(nèi)的研究成果顯示[2]，喉不返神經(jīng)的術(shù)中損傷率近13%，一旦其意外受損，將有可能使患者因聲帶的永久性麻痹而出現(xiàn)聲音嘶啞的結(jié)果。見結(jié)果，本文中便有1例Ⅱb型患者的喉不返神經(jīng)在術(shù)中受到損傷，其術(shù)后聲音嘶啞。因此，對于甲狀腺手術(shù)患者而言，在術(shù)中準(zhǔn)確辨別喉不返神經(jīng)與喉返神經(jīng)，給予其有效的保護，直接關(guān)系到手術(shù)風(fēng)險能夠降低、手術(shù)安全性能否提高。

對于甲狀腺手術(shù)患者來說，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是保護喉不返神經(jīng)最有效的方法，為了達到“解剖完整”及“功能完好”這兩項標(biāo)準(zhǔn)，需要采取正確的解剖操作技巧，而喉返神經(jīng)的尋找與暴露技巧可以作出如下總結(jié)[3]：喉返神經(jīng)的發(fā)出點均為迷走神經(jīng)，右側(cè)的喉返神經(jīng)以主動脈弓前為起始點，從迷走神經(jīng)分出，多分布在甲狀腺偏中部淺出頸動脈鞘平面，與氣管食管溝之間有較近的距離；而左側(cè)的喉返神經(jīng)以主動脈弓前為起始點，從迷走神經(jīng)分出，從主動脈弓下方繞行，隨后沿著氣管溝、食管溝向上，于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉，與右側(cè)的喉返神經(jīng)相比，左側(cè)的喉返神經(jīng)在解剖位置上相對靠外，與氣管食管溝之間有著較遠的距離。若要將雙側(cè)的喉返神經(jīng)暴露出來，應(yīng)該在甲狀腺下極處著手，向上、向內(nèi)探尋，并基于上述特點進行分離，或者使用手對甲狀腺下極處的氣管食管溝進行觸摸，若發(fā)現(xiàn)一條呈條索狀結(jié)構(gòu)的組織，即可確認(rèn)是喉返神經(jīng)，此處僅有喉返神經(jīng)呈條索狀。此外，還應(yīng)注意一點，正常喉返神經(jīng)應(yīng)有1～2mm的直徑，若是喉返神經(jīng)小于這一標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)進一步對頸動脈鞘進行解剖，如此有較大的可能發(fā)現(xiàn)從迷走神經(jīng)干頸段發(fā)出的喉不返神經(jīng)，術(shù)中應(yīng)從迷走神經(jīng)至入喉處全部暴露，以明確喉不返神經(jīng)、喉返神經(jīng)是否同時存在，若是則應(yīng)重點關(guān)注喉不返神經(jīng)。

[1] 孫 輝.甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南(中國版).中國實用外科雜志,2013,33(6):470-474.

[2] 柳麓崙等.非返性喉返神經(jīng)解剖特征及術(shù)中保護策略.中國實用外科雜志,2016,36(8):901-903.

[3] 張 平等.右側(cè)非返性喉返神經(jīng)的術(shù)前診斷及術(shù)中保護.中華外科雜志,2013,51(9):854-855.

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ISSN.2095-8803.2017.21.117.02