李 豹，喬莉娜，阮瑞霞，金鮮珍，溫秀藺，白曉靜

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

·個(gè)案護(hù)理·

一例腸瘺及陰道漏患者傷口、造口、失禁的護(hù)理體會

李 豹，喬莉娜，阮瑞霞，金鮮珍，溫秀藺，白曉靜

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

本文報(bào)道1例失禁性皮炎患者的護(hù)理體會?；颊邽橹心昱?，因直腸癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)腸瘺、陰道漏就診于我科。患者腸瘺導(dǎo)致腹部傷口局部惡化，傷口難以愈合并持續(xù)擴(kuò)大，造成周圍皮膚損傷?；颊呋啬c造口與手術(shù)位置接近且造口回縮不易黏貼造口袋，糞便污染傷口發(fā)生多重耐藥菌感染，考慮患者經(jīng)濟(jì)狀況，給予充分清洗傷口后乳酸依沙吖啶紗布松散填塞傷口局部抗菌，紗布包扎，及時(shí)更換造口袋，傷口周圍皮膚狀況逐漸好轉(zhuǎn)，傷口基底逐漸紅潤并生長，等待手術(shù)時(shí)機(jī)成熟后給予造口還納。患者陰道漏當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用尿不濕處理，導(dǎo)致患者發(fā)生失禁性皮炎并發(fā)真菌性皮炎，入院后給予患者使用棉布衣物收集陰道滲出液，使用賽膚潤處理失禁性皮炎，皮炎范圍逐漸縮小，瘙癢減輕，患者主訴舒適度提高，可自行下床活動，后轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院恢復(fù)。

腸瘺；陰道漏；失禁性皮炎；賽膚潤

1 臨床資料

患者，女，52歲，以“大便習(xí)慣改變5月，多次腹腔手術(shù)伴腸瘺、陰道漏7天“之主訴入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“直腸癌、子宮多發(fā)肌瘤”，入院前37天行“腹會陰聯(lián)和直腸根治、全子宮及雙附件切除術(shù)”，術(shù)后橫結(jié)腸造口通氣排便正常，入院前29天出現(xiàn)腹脹，給予灌腸等效果欠佳，腹部立臥位平片示腸梗阻，入院前16天再次行“腸粘連松解、小腸部分切除、腸吻合術(shù)”，術(shù)后腸道排氣排便，血糖控制不佳，最高血糖＞30 mmol/L，尿酮體陽性。入院前8天陰道殘端出現(xiàn)黃色渾濁液，伴發(fā)熱（具體不詳），無寒顫，懷疑腸瘺，遂于7天前行“吻合口修補(bǔ)、預(yù)防性小腸造瘺術(shù)”。入院前4天陰道殘端再次出現(xiàn)黃色液體伴糞便，量增多，具體不詳，后體溫升高，最高至39℃。發(fā)病以來，精神尚可，飲食、大小便如上所述，體重下降6 kg?；颊哂?016年4月2日轉(zhuǎn)入我科，造口周圍皮膚損傷嚴(yán)重，造口回縮，因造口與傷口較近，傷口周圍皮膚污染，發(fā)紅，局部伴疼痛。陰道漏液體致患者極度不適。入科后由造口治療師給予個(gè)案護(hù)理，遵醫(yī)囑使用敏感抗生素和全身支持治療，腸內(nèi)高營養(yǎng)支持?；颊邆诰植壳闆r好轉(zhuǎn)，造口及周圍皮膚并發(fā)癥得到控制，通過放置陰道漏口引流管充分引流消除腹腔感染，收集漏出液，避免腸液對傷口愈合的影響及對臀部皮膚的浸漬。患者入院后第9天下床活動，于2016年4月21日轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)恢復(fù)。

2 護(hù) 理

2.1 護(hù)理目標(biāo)

有效管理陰道殘端液體，減輕失禁性皮炎程度；做好造口護(hù)理，防止糞便污染傷口；保護(hù)造口周圍皮膚，減輕疼痛。

2.2.1 選擇材料

大底盤造口袋（康樂保公司）、二件式凸面底盤及造口袋、吸痰管16F、紗布、皮膚保護(hù)粉、液體敷料（3M公司）、防漏膏、造口腰帶、賽膚潤（優(yōu)格公司）等。

2.2.2 傷口、造口及失禁護(hù)理

2.2.2.1 傷口護(hù)理

患者腹部正中切口2個(gè)，左側(cè)基本愈合，右側(cè)可見間斷切口裂開，紅腫明顯，傷口基底部膿性分泌物，惡臭，大小長7 cm×寬4 cm×深3 cm，邊緣不整齊，凡士林油紗布填塞，通過切口可見皮下引流管。具體處理方法為：（1）三型安爾碘消毒，減少局部刺激，生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚后使用乳酸依沙丫啶松散填塞傷口，外層使用半透膜敷料隔離造口處糞便污染；（2）傷口周圍皮膚使用造口粉和液體敷料保護(hù)，先用造口粉涂于皮膚表面，然后使用液體敷料形成一層屏障，同法使用3遍使屏障增厚。更換2次/d。隨著全身感染的控制及營養(yǎng)狀況的好轉(zhuǎn)，傷口局部情況好轉(zhuǎn)，水腫消散，異味消除，周圍皮膚疼痛消失。

2.2.2.2 造口護(hù)理

患者橫結(jié)腸造口及周圍皮膚基本正常，造口袋可見少量腸液流出?；啬c造口回縮，低于皮膚表面約1 cm，周圍皮膚發(fā)紅，輕度粘膜分離，主訴疼痛伴瘙癢感，距腹部右側(cè)傷口約4 cm，造口袋黏貼不牢固，糞便易污染傷口。處理方法為：（1）使用三型安爾碘消毒后生理鹽水清洗干凈，擦干后使用造口粉撒于粘膜分離及造口底盤黏貼處，再使用液體敷料，同法使用三遍保護(hù)皮膚；（2）使用凸面底盤兩件式造口袋及腰帶，使回縮的造口逐漸趨于穩(wěn)定；（3）造口底盤裁剪時(shí)，量好造口與傷口距離，重新找好中心點(diǎn)進(jìn)行裁剪，使得造口袋更易黏貼。護(hù)理人員觀察造口袋黏貼情況，隨時(shí)更換。最終造口回縮得以糾正，造口皮膚粘膜分離使用造口粉后也恢復(fù)正常。

2.2.2.3 失禁護(hù)理

陰道漏液體量大，周圍皮膚發(fā)紅。給予患者陰道漏處放置引流管充分引流，棉布材質(zhì)衣物作為收集污染物的材料，避免使用尿不濕增加局部濕度；陰道周圍皮膚常規(guī)消毒清洗后涂抹造口粉及液體敷料，使皮膚表面形成敷料保護(hù)層。待皮膚情況好轉(zhuǎn)時(shí)，改為賽膚潤常規(guī)涂抹，臀部皮炎處請皮膚科會診后對癥用藥。皮炎好轉(zhuǎn)，患者主觀體驗(yàn)好轉(zhuǎn)，愿意下床活動。

2.2.3 全身護(hù)理

2.2.3.1 疼痛護(hù)理

此患者在傷口未愈合初期，由于發(fā)生陰道瘺，周圍皮膚皮炎嚴(yán)重，患者疼痛明顯，影響其睡眠與情緒。給予口服止痛藥物，同時(shí)傷口護(hù)理時(shí)，周圍皮膚使用液體敷料保護(hù)，避免了含酒精保護(hù)膜對破損皮膚的刺激，減輕了患者的疼痛[1]。

2.2.3.2 營養(yǎng)護(hù)理

患者的造口系回腸造口，手術(shù)后由于發(fā)生陰道瘺，長時(shí)間禁飲食，在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)歷多次手術(shù)，由于造口袋滲漏使患者不敢進(jìn)食，這些因素都影響了患者的營養(yǎng)狀況。請營養(yǎng)科給予會診，每日口服營養(yǎng)科配置的應(yīng)用餐，患者的營養(yǎng)狀況逐漸改善。

2.2.3.3 心理護(hù)理

患者對自身病情的擔(dān)憂明顯，對于癌癥有恐懼心理，因長期ICU住院遠(yuǎn)離家屬，內(nèi)心孤獨(dú)焦慮明顯。護(hù)士根據(jù)患者的病情，給予充分說明病情，使患者對于病情更加了解，減輕其憂慮。因患者造口傷口及失禁狀況得到控制，患者重新樹立自信。

3 討 論

同時(shí)合并傷口、造口及失禁的患者其護(hù)理難度較大，將造口、傷口及失禁進(jìn)行綜合管理，減輕患者的痛苦，配合以全身治療使患者舒適度提高，使患者樹立自信是本案例的核心。

通過本病例的護(hù)理，充分體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員合作的重要性，作為造口治療師，在處理過程中，要不斷與醫(yī)生溝通交流，取得醫(yī)生的幫助，保證患者的順利康復(fù)。同時(shí)，在傷口和造口的護(hù)理過程中，要不斷動態(tài)評估，及時(shí)更換合適的治療方案[2-3]。

[1] 司紅英.女性壓力性尿失禁手術(shù)前后的護(hù)理體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2005,(10).

[2] 黃 霞,張 新,季曉云.多發(fā)性骨髓瘤尿失禁53例護(hù)理體會[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,(23).

[3] 邱紅梅.腦血管意外尿失禁的康復(fù)護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2011,(04).

R476.3

A

ISSN.2096-2479.2017.46.139.02

本文編輯：張 鈺