朱爭艷，胡文金

（1．武漢市第三醫(yī)院光谷院區(qū)婦產科，湖北 武漢 430070；2．荊州市中醫(yī)院婦科，湖北 荊州 434000）

閉經(jīng)誤診病例分析

朱爭艷1，胡文金2

（1．武漢市第三醫(yī)院光谷院區(qū)婦產科，湖北 武漢 430070；2．荊州市中醫(yī)院婦科，湖北 荊州 434000）

閉經(jīng)；誤診；分析

1 病例報告

患者，女，27歲，13歲初潮，5/30天，于2014年1月27日順娩一活男嬰，因“胎盤殘留”，產后11天行清宮術，清宮順利復查宮內無殘留，產后哺乳至產后10月，停止哺乳后觀察半年月經(jīng)仍未復潮，B超提示：后位子宮，切面大小4.6×4.1×5.5 cm，內膜線居中，厚約0.15 cm，內膜回聲不均，宮腔內及雙附件未見異常，血HCG＜5 IU/L考慮“產后繼發(fā)閉經(jīng)，宮腔粘連不排除”，給予當歸養(yǎng)血膏口服半月無效，再次復診予黃體酮膠囊口服100 mg，2次/d，共10天，半月后月經(jīng)仍未來潮，B超：內膜線居中，厚度約0.45 cm。孕酮0.84 ng/mL，睪酮79.89 ng/dl↑，雌二醇66.63 pg/mL，垂體泌乳素 36.90 ng/mL↑，F(xiàn)SH 6.03 IU/L，LH 7.83 IU/L，考慮 “PCOS”可能，給予達因-35口服一盒，2015.8.11月經(jīng)來潮，月經(jīng)第5天繼服達因-35一盒，2015.9.8月經(jīng)來潮正常，后連服兩周期達因-35，服藥期間月經(jīng)正常，停服后再次出現(xiàn)停經(jīng)，因患者疲乏無力，腰酸，面白無華，舌淡苔薄，脈沉細，為氣血不足精血虧虛所致血海不盈，胞宮無血可下而致閉經(jīng)，給予中藥養(yǎng)血八珍湯《百年叢書》方加味，以益氣生血，滋養(yǎng)腎精治之（本方適用于氣血不足，精血虧虛所致月經(jīng)量少，月經(jīng)后期及閉經(jīng)），口服3個月中藥，期間月經(jīng)正常來潮3次，2016年1月停中藥，其后月經(jīng)可自行來潮，但間期延至兩個月行經(jīng)一次。復查孕酮0.465 ng/mL，睪酮0.09 ng/dl，雌二醇23.86 pg/mL，垂體泌乳素72.30 ng/ml↑，F(xiàn)SH 3.52 IU/L，LH 3.70 IU/L，C肽0.41 nmol/L，胰島素32.06 pmol/L，皮質醇224.9 nnol/L，TSH4.90 uIU/mL↑FT3 4.10 pg/mL，F(xiàn)T4 13.78 ng/dl，TPOAb 297.70IU/mL↑，血漿促腎上腺皮質激素4.55 pmol/L，生長激素1.180 ng/mL，尿碘濃度57 μg/L，甲狀腺B超提示：雙側甲狀腺彌漫性增生改變，考慮為橋本氏甲狀腺炎。繼追問病史，患者既往有橋本氏甲狀腺炎病史，后續(xù)給予甲狀腺素片25 mg口服，1次/d后所有癥狀均緩解，月經(jīng)正常來潮，甲狀腺素，泌乳素，雄激素恢復正常。

2 分析與討論

1.患者為繼發(fā)性閉經(jīng)，有清宮病史需考慮宮腔粘連所致子宮性閉經(jīng)可能；產后閉經(jīng)，應與席漢氏綜合癥鑒別；檢查有高雄，閉經(jīng)應與多囊卵巢綜合癥等鑒別；還存在高泌乳素血癥要與導致泌乳素增高的因素相鑒別，但是所有的分析應以“一元論”的思路作為基礎。首先，患者的閉經(jīng)繼發(fā)于產后清宮術后且停止哺乳后，孕激素撤退實驗不能使其月經(jīng)來潮，說明當時體內雌激素是匱乏的，后患者口服避孕藥物可以月經(jīng)來潮，證明患者的病變不在子宮，宮腔粘連的診斷可以排除；口服中藥可以來月經(jīng)，說明病變不在下丘腦，垂體及卵巢，而是被其它的內分泌因素干擾了，同時泌乳素高需進一步鑒別原因，可能由于妊娠后引起的空蝶鞍綜合癥亦可能由于甲狀腺功能低下等原因所致。因此該患者閉經(jīng)發(fā)生的原因應是患者有橋本氏甲狀腺炎病史，孕期伴亞臨床甲減未予處理，產后導致甲狀腺功能進一步減退，因此出現(xiàn)了閉經(jīng)，泌乳素輕度增高的癥狀，口服中藥有益氣補血的功效，同時兼顧補腎，補脾故此方對甲狀腺功能減退也有治療作用，所以口服中藥期間月經(jīng)可正常來潮，疲乏的癥狀可緩解。

2.甲狀腺素調節(jié)體內三大營養(yǎng)物質，維生素及水電解質平衡，穩(wěn)定神經(jīng)組織功能，有非常重要的作用。甲狀腺功能減退時，致機體代謝減慢，影響全身各系統(tǒng)功能，部分病人以某一器官或系統(tǒng)的癥狀為主要表現(xiàn)，掩蓋了甲減的癥狀而延誤診斷及治療[1]。甲狀腺機能減退患者由于缺乏甲狀腺激素，雌二醇轉變?yōu)榇迫歼^程加速，雌二醇減少，引起性腺發(fā)育功能障礙，女性患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，子宮出血，月經(jīng)過多甚至閉經(jīng)[2]。妊娠是一個特殊的生理時期，甲狀腺功能減退癥和甲狀腺功能亢進癥在妊娠婦女中的發(fā)病率分別為2.5%和0.2%[3]，近年來調查發(fā)現(xiàn)，在孕婦中另有2%～5%存在亞臨床甲狀腺功能低下[4]最常見的原因是甲狀腺自身的疾病，如：橋本氏甲狀腺炎，甲狀腺手術后或者抗甲狀腺藥物的過度應用等，甲狀腺激素對胎兒骨和腦的發(fā)育尤為重要，臨床觀察發(fā)現(xiàn)妊娠合并甲減易發(fā)生死胎，先兆子癇，胎盤早剝，貧血及低體重新生兒均增高，妊娠期應常規(guī)篩查甲狀腺素水平，若合并甲減均需要給予治療。

3.該患者誤診的主要原因是月經(jīng)不調發(fā)生的時機繼發(fā)于產后停止哺乳并清宮后，對于性激素檢查化驗單分析不能只看到局部，應以整體的思維辯證分析，泌乳素高，雄激素高并不是引起泌乳素高的垂體微腺瘤或妊娠分娩后等所致，雄激素高伴閉經(jīng)并非都是由于PCOS所致，有時還需鑒別睪酮的類型及來源還要同時排除實驗室誤差。由此體會，治療月經(jīng)不調等內分泌疾病時，應廣泛收集病史，并開闊臨床思路，在注重本科疾病診斷的同時，需要警惕其他共有相似癥狀的疾病，特別是療效不佳的情況下，需要對病情進行全面、仔細分析，以免誤診、漏診[5]。另對于妊娠產后婦女合并月經(jīng)不調者一定要進行甲狀腺功能篩查，對明確診斷有著重要的臨床意義，及時發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退并給予補充，以免于對胎兒及母體造成的巨大的影響。甲狀腺功能減退的中醫(yī)病機為陽虛致病，其本在腎，損及五臟，治療上應溫陽化氣，健脾滋陰，益氣養(yǎng)血等[6]。本患表現(xiàn)以氣血不足，精血虧虛為主，故用養(yǎng)血八珍方益氣養(yǎng)血又兼顧了補腎益精（于陰中求陽）健脾益氣之力。因此不僅對于閉經(jīng)治療有效，也可治療甲狀腺功能減退癥，在今后的臨床工作中可嘗試治療更多的甲狀腺功能低下所致的閉經(jīng)患者。

[1] 王道年.甲狀腺功能減退癥11例誤診分析[J].《臨床誤診誤治》,2006,8,19(8):42-43.

[2] 劉雅麗,月經(jīng)不調與甲狀腺功能減退關系的探討[J].《湖北中醫(yī)學院學報》,2008,6,10(2):37-38.

[3] EI Baba Ka,Azar ST.Thyroid dysfunction in pregnancy[J].Int J Gen Med,2012,6:227.

[4] 戰(zhàn)國霞,謝 海,張建軍.et al.孕婦亞臨床甲狀腺功能低下對新生兒神經(jīng)行為發(fā)育的影響[J].《實用醫(yī)學雜志》,2010,26,(14):2559.

[5] 金立軍,劉星軍,劉雪銀,等.甲狀腺功能減退性疾病并精神分裂癥誤診一例報道[J].《臨床誤診誤治》,2012,5,25(5):39-40.

[6] 李鳳紅.甲狀腺功能減退癥的中醫(yī)治療體會[J].《四川中醫(yī)》,2012,30,(1):36.

本文編輯：劉欣悅

Amenorrhea misdiagnosed cases analysis

ZHU Zheng-yan1,HU Wen-jin2
(1.Wuhan optical valley of the 3rd hospital campus of obstetrics and gynecology,Hubeu Wuhan 430070,China;2.Jingzhou city hospital of department of gynaecology,Hubie Jingzhou 43400,China)

R74

B

ISSN.2095-8803.2017.01.020.02